Modulo richiesta occupazione per traslochi e carico merci

N. Reg.
Al Comune di
Marca da bollo
Codice ISTAT
€ 16,00
POLIZIA LOCALE
(eccetto esenti per Legge)
Domanda per il rilascio/proroga di concessione per l’occupazione di suolo pubblico
per traslochi/carico merci
Ai sensi del Regolamento per le occupazioni di spazi ed aree pubbliche
Il sottoscritto
Cognome
Data di nascita
Residenza
Provincia
Sesso
Nome
Codice fiscale
Cittadinanza
Luogo di nascita
Comune
Telefono
Indirizzo
Fax
Civico
E-mail(posta elettronica ordinaria)
Cap
E-mail PEC (domicilio digitale)
In qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica)
Ruolo
Denominazione/Ragione sociale
Sede legale
Provincia
Comune
Indirizzo
Codice fiscale
Civico
Cap
Partita iva
Telefono
Fax
CHIEDE
□
□
Il rilascio di concessione per l’occupazione di suolo pubblico per una nuova occupazione
La proroga della concessione per l’occupazione di suolo pubblico. N. ____________ Concessione
Occupazione con:
[ ] □ scale □ mezzi d’opera
□ piattaforme
□ automezzi di servizio
[ ]□ altro _____________________________________________________________________________________
PER IL SEGUENTE MOTIVO
|specificare|______________________________________________________________________
Date, orari di svolgimento dell’occupazione e superficie occupata
dimensioni: ml _____________ x ml _______________ (x h __________ ) tot. mq ________________________
1) In Via/Piazza ____________________________________________________________nr. _______________
(indicare ubicazione precisa su piantina da allegare con 2 fotografie dell’area)
dal ________/________/______
(inizio h. _____:____ )
al _______/_______/_______ (fine h. ___:___ )
2) In Via/Piazza ____________________________________________________________nr. _______________
(l’esatta ubicazione deve essere riportata in elaborato grafico da allegare corredato da 2 fotografie)
dal ________/________/______
(inizio h. _____:____ )
al _______/_______/_______ (fine h. ___:___ )
3) In Via/Piazza ____________________________________________________________nr. ______________
(l’esatta ubicazione deve essere riportata in elaborato grafico da allegare corredato da 2 fotografie)
dal ________/________/______
(inizio h. _____:____ )
al _______/_______/_______ (fine h. ___:___ )
4) In Via/Piazza ____________________________________________________________nr. _______________
(l’esatta ubicazione deve essere riportata in elaborato grafico da allegare corredato da 2 fotografie)
dal ________/________/______
□ Responsabile sul posto
(inizio h. _____:____ )
al _______/_______/_______ (fine h. ___:___ )
Telefono _______________________
Valendosi della facoltà prevista dall’articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000,
n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del Decreto del Presidente della
Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall’articolo 483 dl Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere
e di falsità in atti,
DICHIARA
√ di realizzare l’occupazione in modo da consen7re l’uso del suolo pubblico anche da parte di altri
concessionari e comunque in modo da non limitare o disturbare l’esercizio di diritti altrui
√ di realizzare l’occupazione nel pieno rispe8o delle norme del D.Lgs. 30/04/1992 n. 285, evitando
accuratamente di creare situazioni di pericolo o intralcio per la circolazione veicolare ed il transito pedonale
√ di rispe8are le disposizioni norma7ve in materia igienico – sanitaria, di tutela e decoro dell’ambiente, di
salvaguardia della sicurezza e incolumità pubblica
√ di rispe8are quanto previsto nel Regolamento comunale per le occupazioni di spazi ed aree pubbliche
√ di non arrecare pregiudizio ai diri@ dei terzi e di farsi carico di qualsiasi responsabilità per danni derivati
a terzi
√ che al termine dell’occupazione lascerà lo spazio pubblico completamente libero e sgombro,
provvedendo altresì ai necessari interventi di pulizia dell’area
√ che sarà versato l’importo previsto per il canone COSAP, se dovuto, nei modi e termini che saranno
indicati dall’ente
√ che non saranno apportate modifiche rispe8o alle condizioni di esercizio già documentate e prescritte
nell’atto di concessione per l’occupazione di suolo pubblico
√ l’eventuale movimentazione dei mezzi di lavoro e/o di servizio ovvero lo svolgimento dell’attività per cui
è richiesta l’area pubblica non eccederà in alcun modo la porzione prevista (spazio aereo compreso) ed essa
sarà debitamente segnalata a cure e spese dello scrivente ai sensi del D.Lgs. 285/92 s.m.i. Codice della Strada, 48 ore prima dell’inizio dell’occupazione;
√ di posare idonea segnaletica stradale conforme a quanto previsto dal D.Lgs. 285/92 s.m.i. Codice della
strada e del D.P.R. 495/92 Regolamento di Esecuzione ed Attuazione del Nuovo Codice della Strada
e successive modificazioni e integrazioni
Relativamente all’interferenza con la viabilità stradale, dichiara:
□ che l’occupazione non interferisce con la viabilità stradale
□ che l’occupazione interferisce con la viabilità stradale
Titolo autorizzativo
□ ha o8enuto ordinanza per la modifica della viabilità
Numero
Data
□ ha richiesto ordinanza per la modifica della viabilità
Data
□ chiede congiuntamente l’emissione di ordinanza per la modifica della viabilità e precisamente:
□ divieto di transito
□ divieto di sosta
□ area di sosta riservata
□ senso unico alternato
□ restringimento carreggiata
□ permessi in deroga
Relativamente all’occupazione di aree di sosta e a pagamento, dichiara:
□ che l’occupazione non interferisce con aree di sosta a pagamento
□ che l’occupazione interferisce con aree di sosta a pagamento
Elenco degli allegati
(barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica)
□
elenco dei mezzi d’opera impiegati con indicazione della massa a pieno carico ai fini delle valutazioni
di impatto sul suolo in talune zone del territorio
□
planimetria in scala non inferiore a 1:100, quotata, dell’area interessata dalla occupazione con
Indicazione dei limiti sul fronte strada
(da allegare in caso di domanda di rilascio di concessione per l’occupazione di suolo pubblico per una nuova occupazione)
□
elaborato grafico di progetto quotato riportante il posizionamento, la realizzazione e le distanze da:
carreggiata stradale, intersezioni, segnaletica stradale secondo i disposti del regolamento di esecuzione del codice della strada (obbligatorio in caso di modificazione della viabilità stradale)
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copia del documento di identità
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ordinanza della Polizia Locale laddove l’occupazione comporti la modificazione della ordinaria
circolazione veicolare o pedonale da richiedersi 30 gg. prima dell’occupazione
autorizzazione da parte di terzi se necessaria
attestazione di versamento per i diritti di istruttoria pari a 30,00 € (ai sensi della delibera di G.C. n. 47
del 20/04/2015) mediante una delle modalità indicate nella guida
altri allegati (specificare)
(da non allegare se l’istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte ad un pubblico ufficiale)
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Data ___________________________
Firma _______________________________
Tel._______________________ cell._______________________ email_____________________________
Acconsento a ricevere comunicazioni istituzionali via S.M.S.
si
no
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs.196/2003: i dati riportati nella presente sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.