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SENTENZE IN SANITÀ – TAR LAZIO
TAR LAZIO - Sentenza n. 7562/2003
Il Tar del Lazio respinge il ricorso della casa di cura Marco Polo contro l’Azienda Asl RM/A e la Regione Lazio, riguardante la determinazione dell’esatta remunerazione spettante per l’attività di ricovero eseguita in arco di tempo annuale.
Il Tribunale amministrativo regionale del Lazio Sezione III composto dai signori magistrati:
Luigi COSSU
Vito CARELLA
Guido ROMANO
PRESIDENTE
COMPONENTE.
COMPONENTE
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
sui ricorsi nn. 8965/02 - 9835/02 e 288/03 proposti da Soc. Casa di Cura Marco Polo S.r.l., in
persona del Presidente del Consiglio di Amministrazione in carica, rappresentato e difeso dagli
Avv.ti Gregorio Iannotta e Federica Iannotta, con domicilio eletto in Roma presso il loro studio
a Via Monte Parioli n. 12;
CONTRO
l’Azienda ASL ROMA/A, in persona del suo Direttore Generale pro tempore, rappresentato e
difeso dall’Avv. Enrica Possi, con domicilio eletto in Roma, presso il Servizio Legale
dell’Azienda in Roma, Via Ariosto n. 9 (nei ricorsi R.G. nn. 8965/02 e 9835/02 in unione
all’Avv. Alessia Alesii);
E NEI CONFRONTI
della Regione Lazio, in persona del Presidente della Giunta pro tempore, rappresentato e difeso
dall’Avvocatura Generale dello Stato, con domicilio eletto ex lege in Roma a Via dei Portoghesi n. 12;
PER L’ANNULLAMENTO
- con R.G. n. 8965/02: della nota dell’Azienda Unità Sanitaria Locale ROMA/A prot. 4240 del 2
luglio 2002 e dei relativi allegati, conosciuti in data 5 luglio 2002 (I° semestre);
- con R.G. n. 9835/02: della nota dell’Azienda Unità Sanitaria Locale ROMA/A prot. 4562 del
15 luglio 2002 e dei relativi allegati, conosciuti in data 22 luglio 2002, nonché di tutti gli atti ad
essa presupposti, connessi e conseguenti (II° semestre);
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- con R.G. 288/03: della deliberazione dell’Azienda Unità Sanitaria Locale ROMA/A prot. 1388
del 18 novembre 2002 e dei relativi allegati, nonché di tutti gli atti ad essa presupposti, connessi
e conseguenti;
Visti i ricorsi con i relativi allegati.
Visti gli atti di costituzione in giudizio dell’Azienda Sanitaria e della Regione;
Viste le memorie prodotte dalle parti a sostegno delle rispettive difese.
Visti gli atti tutti della causa;
Alla pubblica udienza del 19 marzo 2003, relatore il Consigliere Vito Carella, uditi i difensori
come da verbale di udienza.
Ritenuto in fatto e in diritto quanto segue.
FATTO E DIRITTO
1. – La controversia concerne le impugnative introdotte dalla ricorrente società Marco Polo, che
gestisce una casa di cura provvisoriamente accreditata con il Servizio Sanitario Nazionale, contro l’Azienda Sanitaria Locale Roma A e nei confronti della Regione Lazio, come di seguito illustrate:
- R.G. n. 8965/02, alla stregua dell’atto notificato il 30 luglio 2002 e depositato il successivo 3
agosto, che investe la nota prot. n. 4240 del 2 luglio 2002, relativa al prospetto analitico, corredato di relazione tecnica, in esito ai controlli effettuati con riferimento all’attività di ricovero del
I° semestre 2001, dal quale si evidenzia una riduzione complessiva, rispetto alle prestazioni
prodotte, di una percentuale pari al 37,3%;
- R.G. n. 9835/02, in base all’atto notificato il 6 settembre 2002 e depositato il successivo giorno 12, che riguarda la nota prot. n. 4562 del 15 luglio 2002, corrispondente in modo analogo a
quanto sopra ma relativamente al II° semestre 2001, dal cui prospetto si rileva la decurtazione
complessiva di una percentuale pari al 27,7%;
- R.G. 288/03, in virtù dell’atto notificato il 3/7 gennaio 2003 e depositato il successivo giorno
14 avverso la deliberazione dell’ASL RM/A n. 1388 del 18 novembre 2002, avente ad oggetto –
all’esito dei citati controlli di appropriatezza e di congruità delle prestazioni di oncologia in accreditamento – le finali determinazioni circa l’esatta remunerazione spettante alla Marco Polo
S.r.l. per l’attività di ricovero eseguita nell’anno 2001.
Conseguentemente, per la loro evidente connessione soggettiva ed oggettiva, le cause in questione possono essere riunite ai fini di una loro decisione con unica sentenza.
2. – In linea preliminare merita considerare che le note gravate n. 4240/2 luglio 2002 e n.
4562/15 luglio 2002, per il loro contenuto formale e sostanziale, non hanno carattere provvedimentale, limitandosi esse a notificare – “ai sensi dell’art. 7 della legge 241/90 – la situazione
contabile derivante dai controlli effettuati da questa U.O. in ordine all’appropriatezza dei ricoveri ed attribuzione codici per codifica DRG”.
Evidente è l’intenzione dell’Autorità emanante di dare notizia dell’avvio del procedimento alla
destinataria, chiamata a fornire il proprio avviso in merito alle risultanze contabili derivanti dai
controlli effettuati.
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Ne consegue la improcedibilità dei gravami di cui a R.G. nn. 8965/02 e 9835/02, dovendosi appuntare l’interesse della società ricorrente sull’ultimo ricorso rubricato, relativo alle determinazioni finali assunte in vicenda dalla ASL resistente.
D’altro canto, le censure avanzate con i primi due ricorsi in trattazione sono sostanzialmente
omologhe (tranne taluni profili per illegittimità derivata), a quelle dell’ultimo, sicché la loro rilevanza in ogni caso si va a concentrare sul provvedimento conclusivo del procedimento ispettivo.
3. – Prima di affrontare il merito della causa, è bene anche ricordare, per completezza espositiva, che in questione è intervenuta la sentenza n. 8741/02 del 10 luglio – 16 ottobre 2002 sul ricorso R.G. n. 2025/02, avente ad oggetto l’impugnazione della nota ASL RM/A prot. n. 517/02
e dei relativi allegati, trattenuto in decisione unitamente al ricorso in opposizione a decreto ingiuntivo n. 254/01, promosso dalla A.S.L.
In particolare, ai fini della presente vertenza, va evidenziato che questa Sezione ha dichiarato
inammissibile il ricorso proposto per l’annullamento della citata nota prot. n. 517/02, in quanto
atto non conclusivo del procedimento ispettivo.
4. – Dunque, si discute di riduzione della remunerazione rispetto alle prestazioni prodotte, per
come fatturate dalla società ricorrente, in esito a verifica di appropriatezza specifica e di congruità dei ricoveri effettuati dalla Casa di Cura nella branca di oncologia.
La ricorrente, con unico ed articolato motivo, ha denunciato in ricorso la violazione e falsa applicazione dei principi e norme che regolano la trasparenza e la celerità dei procedimenti amministrativi in materia di controllo sull’attività ospedaliera, e quindi, la violazione e falsa applicazione della delibera di Giunta Regionale del Lazio n. 996/01 del 10 luglio 2001 e del relativo
regolamento, nonché la violazione della legge regionale n. 64 del 31 dicembre 1987, oltre ad eccesso di potere sotto differenti profili.
Le tesi sono state ulteriormente illustrare dalla società deducente con la memoria deposita l’8
marzo 2003 in replica alle difese scritte versate dell’Azienda Sanitaria il 24 gennaio del predetto
anno.
E’ anche presente nel giudizio la Regione Lazio.
5. – Conviene subito prendere in esame le norme che regolano i controlli contestati.
Relativamente alle legge regionale n. 64 del 31.12.1987, questa all’art. 50 – nel fissare le modalità accertative che il sanitario incaricato deve seguire (apposito verbale in contraddittorio in ordine alle verifiche sulla necessità del ricovero, in relazione alla diagnosi del medico curante,
nonché sulla durata del ricovero effettuato dalla casa di cura convenzionata (ora provvisoriamente accreditata) – dispone che “la decisione circa l’esigenza del ricovero nonché alla rispondenza della prestazione sanitaria e della durata alle obiettive necessità del paziente è rimessa ad
un collegio di tre esperti della specialità di cui uno sorteggiato nel ruolo unico del personale delle Unità sanitarie locali, uno designato dalla Regione ed uno designato dall’associazione interessata nominato con decreto del Presidente della Giunta Regionale”.
Orbene, è quanto nella specie avvenuto da parte della Commissione medica incaricata dei controlli, come da nota prot. n. 4538 del 2 ottobre 2001, indirizzata al Direttore Sanitario e, per conoscenza, al rappresentante legale della Marco Polo S.r.l.
Né la ricorrente ha sollevato censura circa qualificazione ed estrazione dei sanitari individuati.
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Questi tratti essenziali dell’accertamento in questione trovano sostanziale conferma nelle linee
guida per i controlli esterni dell’attività di ricovero, di cui alla delibera di Giunta Regionale n.
996 del 10 luglio 2001, emanate nell’ambito degli indirizzi indicati dalle leggi nazionali per la
funzione di controllo (linee guida n. 1/95 di applicazione del D.M. 14.12.1994; legge n. 449 del
27.12.1997 e, in particolare, art. 32 comma 9, disponente che le Regioni e le A.S.L. assicurano
l’azione di controllo dell’attività ospedaliera finalizzata alla valutazione della qualità, appropriatezza ed economicità; Piano Sanitario Nazionale 1998-2000; d.lgs. n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni), con riferimento alla scheda di dimissione ospedaliera come prevista
dalla vigente normativa, per ultimo dal D.M. 27.10.2000 n. 380, nella logica della supervisione.
Infatti, tali linee guida – nell’articolare vari livelli di controllo sistematico (di monitoraggio e
analitici, questi a loro volta distinti in appropriatezza generica o di congruità) – prevedono che i
controlli analitici di congruità sono effettuati dalle A.S.L., in attuazione dell’art. 88 della legge
finanziaria 2001, con periodicità almeno annuale su un campione pari ad almeno il 2%
dell’insieme dei dimessi dagli istituti ubicati sul proprio territorio, tramite le schede RAD e le
cartelle cliniche, anche al fine di verificare l’eventuale presenza ed entità di comportamenti opportunistici da parte degli istituti di ricovero.
Per quanto ne occupa, in funzione di un controllo mirato di congruità – come raccomandato sia
nelle “linee guida per la codifica ICD /9/CM della scheda di dimissione ospedaliera” elaborate
nel Lazio, sia nelle analoghe raccomandazioni del Ministero della Sanità – viene segnalato che i
ricoveri per neoplasia successivi a quello diagnostico eseguiti per praticare chemioterapia o radioterapia o per controllo clinico, devono essere codificati per mezzo degli appositi codici, evitando di segnalare la neoplasia in diagnosi principale, con la conseguenza, di cui al punto 10
delle linee in parola, che da controlli analitici sulla documentazione attestante le prestazioni di
ricovero può derivare una diversa codifica delle informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e, quindi, una diversa classificazione delle prestazioni erogate e una diversa
valorizzazione economica, con relative decurtazioni al momento del saldo o del conguaglio.
Da ciò deriva che siffatti controlli di appropriatezza specifica delle prestazioni erogate sono dovuti da parte delle A.S.L. in adempimento di legislazione primaria; che occorre distinguere tra
riclassificazione dei ricoveri oggetto del controllo in esito agli accertamenti tecnici eseguiti e
riflessi sulla remunerazione spettante; che diversa è la funzione del contraddittorio in un processo di revisione delle operazioni di codifica improntata ad una “logica di supervisione” (tecnicoamministrativo) da quella orientata alle detrazioni economiche da applicare in conseguenza del
primo.
Nella specie, nonostante la comunicazione di avvio – ai sensi dell’art. 7 della legge 7 agosto
1990 n. 241 – del procedimento di “revisione delle quantità delle prestazioni fatturate a questa
Azienda”, sulla scorta delle risultanze della relazione ispettiva allegata (cfr. sentenza n.
8741/02), la società ricorrente non ha fornito il proprio avviso, neppure in questa sede, né in merito alla riclassificazione dei ricoveri, né in ordine ai dati contabili risultanti, come si legge nella
stessa deliberazione impugnata.
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Né risulta, inoltre, intendendo sollevare contestazione sulle singole riclassificazioni – che la ricorrente abbia chiesto che la questione fosse devoluta al Collegio dei saggi, cosicché ora la reclamante non può “venire contra factum propium”.
6. – Nel ricorso (pag. 11), come momenti di invalidità degli atti censurati sotto l’aspetto del contrasto rispetto alle modalità di espletamento dei controlli tecnico sanitari previsti dalla DGR n.
996/01, vengono individuati taluni punti nodali racchiusi nelle proposizioni di seguito esposte,
cui partitamente vengono contrapposte le osservazioni relative.
I controlli non sarebbero stati eseguiti con un preavviso di almeno 48 ore.
In memoria la ricorrente assume che le ispezioni hanno avuto inizio in data 5 ottobre 2001,
mentre la nota prot. n. 4533 del 2 ottobre 2001, trasmessa a mezzo del servizio postale solo in
data 8 ottobre 2001, è stata anticipata via fax lo stesso giorno in cui hanno avuto inizio le operazioni di ispezione (5 ottobre 2001).
Sul punto è sufficiente osservare che, in disparte dal fatto che la lamentela può assumere significato solo in relazione al primo giorno di ispezione (5 ottobre perché gli accessi si sono svolti
ogni venerdì), ciò che rileva è che l’attività sia stata svolta in contraddittorio.
I controlli effettuati non si sarebbero svolti alla presenza ed in contraddittorio con il rappresentante legale della struttura o di un suo delegato, né con il coinvolgimento dei medici revisori (interni).
Nella memoria si sostiene che la relazione dei membri della commissione prot. n. 6150 del 27
settembre 2002, non solo non costituisce prova di quanto in essa riportato, ma, in ogni caso, non
dimostra il rispetto delle analitiche modalità descritte dalla precitata D.G.R.L. n. 996/01 e del
relativo regolamento, né il rispetto di quanto disposto dall’art. 50 della L.R. n. 64 del 1987, in
ordine alla garanzia del contraddittorio.
In proposito va notato che le affermazioni degli ispettori sanitari, di cui a prot. n. 6150 citato –
secondo cui i controlli sono stati sempre svolti alla presenza del Direttore Sanitario della Clinica
Dr. Cinieri, al quale di volta in volta veniva fornito l’elenco delle cartelle cliniche da visionare,
alla presenza, se pur non continuativa, per varie intercorrenze, del legale rappresentante Dr. Pizzirani, e di entrambi i medici specialisti oncologi della clinica Dr. Lembo e Dr. Caverischia, rispettivamente responsabili della assistenza in chemioterapia e in radioterapia e della compilazione e codifica delle schede RAD – trovano riscontro in note precedenti (prot. n.
1178/21.2.2002 e n. 4546/15.7.2002) e conferma nella segnalazione alla Procura della Repubblica prot. n. 53977 del 17.9.2002).
La realtà dell’effettiva modalità di espletamento del controllo può trovare dunque smentita solo
con lo strumento della querela di falso.
Al termine delle operazioni non è stato redatto alcun verbale di controllo e, comunque, lo stesso
non è stato controfirmato dal legale rappresentante o dai medici revisori della struttura controllata.
La circostanza dedotta non corrisponde a realtà in quanto, oltre alla relazione, gli ispettori hanno
redatto l’elenco delle cartelle cliniche esaminate con, a fianco, la diagnosi contenuta nelle cartelle, la diagnosi corretta dalla Commissione ed, a seguire, la tipologia di prestazione effettuata
dalla clinica e la tipologia di prestazione secondo la correzione apportata dalla Commissione.
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Né la mancata controfirma da parte del legale rappresentante e dei medici revisori interni dalla
struttura controllata – mentre nello specifico andrebbero visionate le conclusioni raggiunte sulle
singole schede e cartelle cliniche oggetto di ispezione, ma in questa sede non è pertinente, né
funzionale – importa invalidità delle intere operazioni rivolte all’accertamento di appriatezza
delle prestazioni, svolto in contraddittorio e non contestato nelle risultanze diagnostico terapeutiche.
Nessuna copia del verbale delle operazioni di controllo è stato consegnato all’odierna ricorrente
al termine dell’ispezione.
L’asserito omesso adempimento non ridonda in illegittimità delle operazioni che, ove
d’interesse, poteva essere richiesto alla ASL, senza dire che copia del verbale risulta tra le produzioni della ricorrente (cfr. prot. n. 2331 del 4.4.2002).
Non sono state acquisite specifiche controdeduzioni del legale rappresentante della Casa di Cura.
Benché tale titolare sia stato ritualmente invitato a fornire il proprio avviso in merito alle circostanze rilevate, non consta che queste siano state contestate in corso di ispezione (né la ricorrente lo assume), oppure che vi sia stata successivamente qualche specifica controdeduzione.
Conseguentemente, non essendovi contestazione, le risultanze non potevano essere sottoposte
all’attenzione dei Saggi, né a fortiori poteva essere interessato l’organo regionale competente.
7. – La società deducente in ricorso e nella memoria ha sviluppato aspetti procedurali
dell’ispezione, che riguardano mere modalità operative, senza però affrontare il punto nodale
della inappropriatezza delle prestazioni eseguite e trattate in regime di ricovero, anziché in regime di day hospital o ambulatoriale.
Non è di alcuna giustificazione per la ricorrente addurre che i pazienti fossero provvisti di impegnativa del medico di base ed anche di ospedali pubblici poiché è preciso compito del medico
dell’accettazione verificare autonomamente la necessità del ricovero e della Casa di Cura provvedere alla corretta codifica della reale prestazione eseguita (in disparte dal fatto che molte di
tali richieste di ricovero, versate agli atti di causa, puntualmente indicano come richiesta “terapia” o “ciclo” chemioterapico o di radioterapia).
Né vale sostenere che la Clinica nel corso degli anni ha sempre adottato gli stessi criteri, mai
contestati dalla ASL: a ciò appunto tendono la supervisione che ne occupa in relazione al nuovo
sistema di remunerazione a DRG ed i controlli sempre più stringenti imposti dal legislatore a
contenimento della spesa pubblica sanitaria.
Sfugge, infine, alla valutazione di questo giudice amministrativo il giudizio sulla appropriatezza
delle singole prestazioni praticate dalla Marco Polo, sulle condizioni cliniche dei pazienti e sulle
caratteristiche organizzative della clinica stessa: la opinione su siffatte circostanze va espressa
dall’apposito superiore organismo di revisione tecnico-sanitaria, che alla Società ricorrente spetta attivare.
8. – I ricorsi da riunire vanno, dunque, parte dichiarati improcedibili e parte respinti siccome infondati.
Le spese di lite possono essere tuttavia equamente compensate tra tutte le parti in causa.
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P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale del Lazio – Sez. III – riuniti i ricorsi in epigrafe, dichiara
improcedibile R.G. n. 8965/02 e R.G. n. 9835/02, mentre respinge R.G. n. 288/03.
Compensa le spese di lite.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’Autorità Amministrativa.
Così deciso in Roma, nella Camera di Consiglio del 19 marzo 2003.
Luigi Cossu
Vito Carella
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Presidente
Estensore, rel.
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