RICHIESTA ISCRIZIONE SCUOLA CALCIO JUNIOR FOOTBALL

DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO E RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALLA
SCUOLA CALCIO JUNIOR FOOTBALL ACADEMY (5-12 anni)
ASD LIBERTAS GHEPARD CALCIO - STAGIONE SPORTIVA 2015/2016
(DA COMPLETARE TASSATIVAMENTE IN OGNI SUA PARTE E IN STAMPATELLO)
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________ nato il __________________
residente a ___________________________________ prov __________ cap ____________________
Via ___________________________________ nr ____ cod fiscale _____________________________
Telefono cellulare _______________________ mail __________________________________________
in qualità di esercente la patria potestà per conto del proprio figlio/minore, chiede di poter essere ammesso
in qualità di socio ordinario dell’Associazione ASD Libertas Ghepard e chiede l’iscrizione alla scuola calcio/settore
giovanile della Asd Libertas Ghepard Calcio per la stagione sportiva 2015-2016 per:
Cognome ________________________________________ Nome _______________________________________
Nato il _______________ a: ______________________ Cod Fiscale _____________________________________
residente a _____________________ prov ____ cap ______ Via __________________________________ nr____
scadenza certificato medico _____________ Taglia abbigliamento______ Tel cellulare _______________________
mail (stampatello) _____________________________________________ Categoria _________________________
Come:
PRIMA ISCRIZIONE o KIT COMPLETO
RINNOVO ISCRIZIONE
Impegnandosi, contestualmente alla firma del presente modulo (e comunque non oltre il 12/09/2015), al
pagamento della quota associativa annuale pari ad € 5,00 e dei contributi associativi per l’iscrizione alla
scuola calcio con il pagamento della prima rata della quota di iscrizione annuale entro il 12/09/2015 e al
pagamento della seconda rata della quota di iscrizione annuale entro il 15/12/2015.
QUOTA ANNUALE PRIMA ISCRIZIONE:
Prima rata (contestuale all’iscrizione; incluso kit atleta completo):
Seconda rata (entro e non oltre il 15/12/2015):
€ 400,00 (quattrocento/00)
€ 300,00 (trecento/00)
€ 100,00 (cento/00)
QUOTA ANNUALE RINNOVO ISCRIZIONE:
Prima rata (contestuale all’iscrizione; incluso MINI-kit atleta):
Seconda rata (entro e non oltre il 15/12/2015):
Sconto 15% sul totale dal secondo fratello in poi.
€ 350,00 (trecentocinquanta/00)
€ 250,00 (duecentocinquanta/00)
€ 100,00 (cento/00)
POLIZZA ASSICURATIVA INTEGRATIVA FIGC: Costo annuo € 10,00
SI
NO
Modalità di pagamento:
 Tramite bonifico bancario a Unicredit Banca IBAN IT20M0200802486000103577426 con causale
“Iscrizione Scuola Calcio Libertas Ghepard stagione sportiva 2015-2016” + nome del ragazzo
 In contanti/bancomat presso la Segreteria della Libertas Ghepard (campo Lucchini/Antistadio)
Verrà rilasciata regolare ricevuta di pagamento.
Composizione KIT ATLETA COMPLETO: Zainetto , Tuta Alexandra, 1 Tuta allenamento, 1 maglietta maniche corte,
1 paio di pantaloncini, 1 paio di calzettoni.
Composizione MINI-KIT ATLETA: 1 maglietta maniche corte, 1 pantaloncino, 1 paio calzettoni, 1 tuta allenamento.
A parte potranno essere acquistati materiali ed abbigliamento come da listino.
L’atleta potrà iniziare gli allenamenti/gare solo ed esclusivamente se è in regola con il tesseramento (consegna
certificato medico ed eventuale documentazione integrativa, pagamento prima rata quota annuale , firma
dell’atleta e dei genitori sul cartellino FIGC)
Data____________________
Firma_____________________________________
Asd Libertas Ghepard Calcio – Via A. Costa, 183 – 40134 Bologna – P.iva 04160180370 – matr. FIGC 921087 – Registro CONI N° 71323
[email protected] www.ghepardcalcio.it tel/fax 051 432389
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di:
 Essere a conoscenza del fatto che, in caso di ritardato pagamento oltre la data stabilita della quota di
iscrizione, non autorizzato dalla Direzione, la Libertas Ghepard Calcio, ha la facoltà di sospendere l’atleta
dall’attività sportiva (allenamenti e gare), senza che questo possa richiedere qualunque forma di
adeguamento o riduzione della quota di iscrizione dovuta.
 Essere a conoscenza del fatto che non è prevista nessuna riduzione della quota in nessun caso, neppure
nel caso in cui l’atleta interrompa volontariamente e/o a causa di infortuni e/o a causa di provvedimenti
disciplinari l’attività/corso durante la stagione sportiva in corso.
 Essere a conoscenza del fatto che , in assenza di certificato medico di idoneità alla pratica sportiva in
corso di validità, la Libertas Ghepard sarà obbligata a sospendere l’attività dell’atleta, fino a quando non
sarà presentato un nuovo certificato medico. In tal caso dichiaro di rinunciare a qualunque forma di
adeguamento o riduzione della quota di iscrizione dovuta.
 Concedere il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs 196/03 del codice civile. Ai
sensi del d.lgs art.10 e l.n. 633/41 in tema di tutela del diritto all’immagine concedo il consenso alle
riprese video e fotografiche (incluso album fotografici, album delle figurine e/o simili) dei miei figli minori,
singolarmente e/o in gruppo, ripresi durante gli allenamenti, partite, eventi e/o attività collaterali, nonché
in tutte le rappresentazioni ludiche e sportive in cui la Libertas Ghepard sarà presente e/o aderirà.
Acconsento che detto materiale possa essere riprodotto ed esposto a scopo informativo ed illustrativo per
le attività sportive ed educative della Libertas Ghepard. Il/la sottoscritto/a si impegna a non avanzare
alcuna pretesa relativamente alle succitate prestazioni e al diritto d’uso delle immagini.
 Autorizzare che il proprio figlio possa essere accompagnato alle partite ufficiali di gara e/o amichevoli da
allenatori, dirigenti, altri genitori della libertas Ghepard Calcio, sollevando tali persone da qualsiasi
responsabilità sia penale, sia civile, per tutti i danni che possano arrecare al proprio figlio; in generale
esento la società Libertas Ghepard Calcio, nella figura del Presidente , del consiglio direttivo e di tutto il
personale (allenatori, dirigenti, accompagnatori e personale addetto ai campi e trasporti) da qualsiasi
responsabilità sia penale, sia civile e amministrativa, per danni che possano essere arrecati al proprio
figlio prima, dopo e durante gli allenamenti e le gare/amichevoli, presso i campi da gioco e durante i
trasporti.
 Accettare giorni e orari di svolgimento degli allenamenti e della gare ufficiali/amichevoli, che verranno
comunicati durante la stagione sportiva
 Aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti dell’Associazione (visionabili anche sul sito internet) e di
accettarli e rispettarli in ogni loro punto.
Data____________________
Firma _________________________________
Documenti necessari per il perfezionamento del tesseramento:
 Ricevuta/attestazione pagamento prima rata
 Certificato medico valido (medico pediatrico fino a 12 anni; Agonistico dai 12 anni in poi)
 Presenza dell’atleta e dei genitori per la firma del cartellino annuale
Documenti che potrebbero essere richiesti all’atto del tesseramento per prima iscrizione, rinnovo
iscrizione o tesseramento atleti stranieri (da verificare con la segreteria):
o Ricevuta/attestazione pagamento prima rata
o Certificato medico valido (medico pediatrico fino a 12 anni; Agonistico dai 12 anni in poi)
o 1 foto tessera
o Certificato frequenza scolastica (per gli stranieri residenti in Italia)
o Certificato anagrafico multiplo (residenza – nascita – stato di famiglia) in carta semplice
o Copia documento di identità del calciatore e dei genitori
o Cedolino rinnovo permesso di soggiorno (se il permesso è scaduto)
o Dichiarazione attestante se il calciatore è stato in passato tesserato per una qualsiasi società di calcio
estera, firmata dal calciatore e dai genitori
o Codice fiscale
o Presenza dell’atleta e dei genitori per la firma del cartellino annuale
Asd Libertas Ghepard Calcio – Via A. Costa, 183 – 40134 Bologna – P.iva 04160180370 – matr. FIGC 921087 – Registro CONI N° 71323
[email protected] www.ghepardcalcio.it tel/fax 051 432389