Che fare se l`FNA risulta negativo in massa pancreatica?

CfS
Che Fare Se...
Che fare se l’FNA
risulta negativo in massa
pancreatica?
Carlo Fabbri, Giulia Gibiino, Adele Fornelli*
problema clinico
Consideriamo il caso di una donna di 76 anni con riscontro TC occasionale di una massa pancreatica
da sottoporre ad EUS-FNA. Alla valutazione EUS si osserva un parenchima pancreatico disomogeneo
con aree sospette, sottoposte ad FNA. Il prelievo, tuttavia, risulta inadeguato.
La paziente è asintomatica, ha esami bioumorali, inclusi gli oncomarkers, nella norma.
Alla valutazione multidisciplinare si discute la possibilità di ripetere l’agoaspirato.
Alla seconda FNA viene posta diagnosi di adenocarcinoma pancreatico duttale con aspetti cistico-papillari.
L’esecuzione di Fine Needle Tissue Acquisition (FNA) in
corso di EUS è considerata la tecnica più efficace e sicura nella diagnosi delle masse pancreatiche. La sensibilità
riportata in letteratura è di circa l’85% con una specificità
superiore al 95% (1). Tuttavia sappiamo come per conseguire procedure così performanti si rende necessario
un elevato expertise sia endoscopico che citoistologico.
Nella pratica quotidiana il riscontro di una FNA con risultato inadeguato varia dal 5-20% e ciò sostanzia la criticità rispetto alla gestione clinica di questi pazienti.
Prima di entrare nella disamina di questa problematica,
occorre riportare la classificazione comunemente adottata dai patologi rispetto alla qualità degli agoaspirati:
• inadeguato/non diagnostico. In tale definizione vengono inclusi:
• sospetto per malignità: casi nei quali la diagnosi di
malignità non può essere posta con certezza a causa
della bassa cellularità e artefatti tecnici o discordanza
clinico-radiologica;
• malignità: (quando disponibile, la diagnosi specifica dovrebbe essere espressa come: adenocarcinoma duttale,
tumore neuroendocrino, o adenocarcinoma non duttale).
Ad oggi non esistono propriamente criteri di cellularità
minima per definire un preparato citologico di materiale
pancreatico adeguato o meno, a differenza di altri organi
come ad esempio per la tiroide. L’adeguatezza è quindi
Figura 1 Preparato inadeguato per presenza
di materiale ematico in eccesso
• casi interamente costituiti da sangue o così
coagulati che le cellule non sono affatto visibili
• la mancanza di cellule
• vetrini tecnicamente impossibili da valutare
(striscio scarso, fissazione in ritardo)
(Figure 1-2-3).
• negativo per malignità;
• atipia/ indeterminato: campioni nei quali atipia è lieve
e limitata a poche cellule e non può essere distinta da
cambiamenti cellulari reattivi in corso di reazioni flogistiche (ad es. in corso di pancreatite);
UOSD Gastroenterologia OB e Area Metropolitana di Bologna
*UO Anatomia Patologica, Ospedale Maggiore, AUSL Bologna
Giorn Ital End Dig 2015;38:213-216
DIMENSIONE DEL PROBLEMA
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Figura 2 Preparato inadeguato perché mal strisciato
Figura 3 Vetrino inadeguato perché fissato in ritardo
definita dal patologo caso per caso e dipende da vari
fattori (2). Un FNA inadeguato può verificarsi anche nelle
mani di un ecoendoscopista esperto e più frequentemente si riscontra per ragioni intrinseche al parenchima
target come nel caso di prelievo di neoplasia insorta nel
contesto di una pancreatite cronica, per ragioni squisitamente tecniche come nel caso di lesioni posizionate
a livello del processo uncinato o quando il preparato
citologico per se è di non univoca interpretazione.
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ESISTE L'FNA OTTIMALE?
L’introduzione dell’EUS-FNA negli anni 90 ha successivamente prodotto un crescente aumento dell’impiego
di questa metodica riportando dati di accuratezza molto
promettenti e affermati sia in metanalisi già datate che
in più recenti. In realtà, la riproducibilità di questi dati
nella pratica quotidiana è minata da vari fattori tra cui in
primis la casistica del centro che eroga le prestazioni, lo
skilness dell’endoscopista e del patologo (4).
A oggi non sono scandite le variabili che consentono un
prelievo ottimale. Ci sono diversi step che ne influenzano l’accuratezza diagnostica quali la localizzazione e la
dimensione della massa, l’uso di differenti aghi e metodi
di aspirazione, il numero di passaggi, presenza o assenza del citopatologo in sala (così da consentire la Rapid
on-site Evaluation, ROSE), bisogno di preparato istologico quando il citologico è indeterminato o insufficiente
e infine l’esperienza dell’endoscopista che effettua la
procedura. In particolare, l’impatto della dimensione
dell’ago sull’accuratezza diagnostica dell’EUS-FNA è
ancora molto controversa. L’agoaspirato, ad oggi può
essere ottenuto con aghi da 25G, 22G o 19G. In molti
studi è stata paragonata la performance del 22G e 25G
senza riscontrare palpabili differenze (6) (Tabella 1).
Tema affascinante è l’ottenimento di un vero e proprio
frustolo bioptico e gli aghi da 19G sia standard che fenestrati possono, in mani esperte, fornire buoni risultati
in più del 90% dei casi, escludendo il prelievo per via
transduodenale, date le difficoltà tecniche (7). Nonostante alcune proposte, un vademecum costantemente
applicabile rispetto alla scelta del tipo di ago non è ancora precisamente stabilito.
Anche la tecnica specifica impiegata nell’effettuare l’agoaspirazione è oggetto di dibattito in letteratura. Sono state proposte diverse tecniche tutte valide ma nessuna si
è ancora rivelata la migliore. Un primo utile accorgimento
può essere l’impiego della cosiddetta “fanning technique”, ovvero il campionamento di diverse aree all’interno
della lesione in ogni passaggio, così da raggiungere la
periferia della massa.
La tecnica “slow-pull” prevede acquisizione del tessuto
retraendo lo stiletto in maniera lenta e continuativa, così
da instaurare la pressione negativa di aspirazione mentre l’operatore effettua i classici movimenti con l’ago
all’interno della lesione (“back and forth movements”).
Una modalità ancora più recente, infine, è la “wet suction technique”: si rimuove lo stiletto e si posiziona al
suo posto una siringa contenente soluzione fisiologica,
irriganto preventivamente tutto il canale dell’ago.
Solo una volta inserito l’ago nella lesione si sostituisce
questa siringa con una usuale a pressione negativa.
Tipologia di studio
Aghi utilizzati
Adeguatezza della
diagnosi citologica
Yusuf et al 2009
302 (massa pancreatica)
540 (massa pancreatica)
Retrospettivo
25G
22G
84% (Sensitivo)
92% (Sensitivo)
Sakamoto et al 2009
24 (massa pancreatica)
Prospettico
25G
22G
19G trucut
91.5%
79.7%
51.4
43 miscellanea
Prospettico
25G
22G
81%
76%
12 (11 massa pancreatica)
Randomizzato
25G
22G
Nessuna differenza
Suddiqui et al 2009
67 (massa pancreatica)
64 (massa pancreatica)
Randomizzato
25G
22G
95%
87%
Fabbri et al 2011
50 (massa pancreatica)
Randomizzato
25G
22G
94%
86%
Camellini et al 2011
63 miscellanea
64 miscellanea
Randomizzato
25G
22G
87%
89%
Kida et al 2011
47 miscellanea
Prospettico
25G
22G
75%
66%
135 (59 pancreas)
Prospettico
25G
22G
89%
90%
60 (massa pancreatica)
57 (massa pancreatica)
Randomizzato
19G
22G
84%
78%
35 (linfonodo mediastinico)
22 (massa polmonare)
Prospettico
19G
22G
96%
92%
Imazu et al 2009
Lee et al 2009
Vilmann et al 2013
Song et al 2010
Songur et al 2011
In caso di aghi di calibro da 19G, il materiale è inteIl precedente impatto della colonna idrostatica sembra
ramente destinato al citoblocco. In realtà nella pratica
consentire una maggiore cellularità senza significativa
quotidiana la maggior parte del materiale viene prevadifferenza nel rischio emorragico rispetto alla tecnica
lentemente destinata al citoblocco. Strisciare il materiastandard. In sintesi non esiste una tecnica di FNA ottile è per lo più un accorgimento utile per capire istantamale ma ottimizzabile.
neamente cosa è stato aspirato e quindi eventualmente
La presenza del patologo in sala costituisce un imcambiare strategia.
portante elemento in grado di aumentare la sensibilità
dell’FNA, limitare il numero di passaggi e ridurre anche il numero di
Figura 4 Adenocarcinoma duttale infiltrante diagnosticato dopo adeguato allestimento
campioni inadeguati; in realtà è fon
di citoblocco (immagine a piccolo e maggior ingrandimento M.O.)
damentale disporre di un patologo
dedicato allo studio delle neoplasie
pancreatiche e in particolare delle forme solide. Se non è possibile garantire la ROSE al momento
dell’FNA, allora è suggerito da linee
guida eseguire almeno 5 passaggi
sulla sospetta massa.
La preparazione dell’agoaspirato
va effettuata con opportuni accorgimenti: l’agoaspirato di lesioni solide ottenuto con aghi piccoli (22G
e 25G) andrebbe per la maggior
parte destinato allo striscio mentre il
materiale che resta nell’ago andrebbe raccolto in provetta contenente
formalina per l’allestimento del citoblocco (Figura 4).
che fare se...
Nr. di Pazienti
Autore
Giorn Ital End Dig 2015;38:213-216
Tabella 1 Dati riportati dalle metanalisi su adeguatezza della diagnosi citologica nell’impiego di aghi di differente
diametro a confronto
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Take home message
• FNA inconclusivo è riportato nel 5-20% dei casi di massa
pancreatica
QUANDO È NECESSARIO
RIPETERE L'FNA?
Il ruolo diagnostico dell’EUS-FNA di masse pancreatiche è in costante aumento, ma manca una strategia
clinica condivisa per la gestione di pazienti con sospetta neoplasia pancreatica e riscontro di EUS-FNA
inconclusivo. Prima di tutto sarebbe sia opportuno che
auspicabile come prassi comune un confronto tra patologi anche di centri differenti per verificare all’unanimità
la reale inadeguatezza del prelievo.
Qualora il dato sia confermato tale, ovvero inconclusivo, si impone una riflessione multiprofessionale al fine
di valutare le diverse opzioni diagnostiche. Lo spettro di
soluzioni possibili è vario, dalla chirurgia esplorativa alla
biopsia TC-guidata oppure ripetizione di EUS-FNA con
timing differenziato in funzione della forza del sospetto
(7). I dati in letteratura dimostrano che ripetere l’FNA
in questi casi ha impatto positivo su oltre la metà dei
pazienti (8) e in particolare è fortemente suggerita per
casi quali il sospetto di metastasi, linfoma o la pancreatite autoimmune, ovvero i casi in cui il rischio legato alla
ripetizione dell’FNA è inferiore al rischio di una diagnosi
non corretta. Una questione aperta di notevole interesse
scientifico è il reperimento di un “core” di tessuto, specie
per casi in cui l’orientamento diagnostico dipende dalla
visualizzazione non citologica ma architetturale del tessuto in esame. È verosimile che tali speculazioni siano
di minore interesse per i patologi che in realtà hanno un
chiaro senso comune di cosa significa il core (3), ovvero
la presenza di epitelio e stroma da cui sia interpretabile
l’architettura del tessuto. Essendo tuttavia necessario un
criterio dimensionale, il nostro gruppo ha suggerito che
misuri almeno 550 µ di lunghezza, valore corrispondente
al diametro di un microscopio ad alta definizione (5).
Un buon campione determina anche la possibilità di impiegare alcune metodiche ancillari di biologia molecolare
(studi di ibridazione in situ per gene KRas o la ricerca del
gene della β-catenina), così come tecniche di immunoistochimica. Approfondimenti di tale livello possono consentire la diagnosi differenziale e allo stesso tempo fornire informazioni guida per il management terapeutico.
TISSUE IS THE ISSUE - IL TESSUTO
AL CENTRO DELL'ATTENZIONE
Il continuo dialogo multiprofessionale e, in particolare tra
endoscopista e citopatologo, incrementa la percentuale
di prelievo adeguato nella prima sessione di FNA. Per di
più, il recente sviluppo di potenziamento delle immagini
ecoendoscopiche con l’impiego di mezzo di contrasto
ed elastografia mira a una definizione sempre più precisa del tessuto da sottoporre ad agoaspirato.
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• Il primo provvedimento da prendere in questi casi sarebbe
il confronto tra diversi patologi per inquadrare l’effettiva
inadeguatezza di un FNA. Se fortemente sospetto, è consigliato ripetere la procedura considerando accorgimenti
tecnici tali da favorire un inquadramento diagnostico
ottimale da parte del citopatologo. Prevedere, ove possibile, l’allestimento e la lettura dei vetrini in stanza per la
valutazione della adeguatezza
• L’accuratezza diagnostica dell’EUS-FNA dipende complessivamente dalla stretta collaborazione tra endoscopista e citopatologo. Ottenere un campione adeguato è
centrale e andrebbe ricercato alla prima procedura che si
effettua sulla massa sospetta
Uno strumento potenziabile è l’alleanza tra patologi di
centri diversi. In prossimo futuro è auspicabile che la
tecnologia dedicata, come ad esempio la tele patologia,
possa ridurre la quota di risultati inconclusivi.
Il grande miglioramento nella diagnostica delle masse
pancreatiche pone oggi il problema tangibile di FNA inconclusivo, ma la migliore via per evitare che ciò avvenga è mettere in atto tutte le abilità che consentano di
effettuare un buon prelievo alla prima procedura.
Corrispondenza
CARLO FABBRI
UOSD Gastroenterologia OB e Area Metropolitana
AUSL Bologna - Ospedale Maggiore
L.go Nigrisoli, 2- 40133 Bologna
Tel. + 39 051 6478282
Fax + 39 051 6478145
E-mail: [email protected]
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