Il paziente anziano disfagico

Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua
Alimentazione nell’anziano
Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant’Angelo Lodigiano (LO)
23 maggio 2007
3 crediti per ASA-OSS-OTA
Il PAZIENTE ANZIANO DISFAGICO
Dott. Roberto Adussi
A.S.P. S.Chiara Lodi
Come cambia il corpo e la funzione
alimentare nell’anziano:
La massa magra si riduce;
La massa grassa aumenta;
L’acqua totale corporea si riduce;
La percezione del salato,dolce ed amaro sono alterate;
Le papille gustative si riducono;
L’olfatto è meno capace di discriminare odori diversi;
Il fabbisogno calorico diminuisce del 10% vs adulto;
L’introito calorico si riduce (grassi e proteine);
Si hanno alterazioni del senso della fame e della sazietà;
Si ha la perdita della capacità di autoregolazione del peso
corporeo e dell’appetito a livello neuroendocrino.
Fattori di rischio di malnutrizione nella
popolazione anziana:
Disabilità neurologiche e motorie;
Stato confusionale o Demenza;
Depressione come causa di malnutrizione in RSA;
Basso consumo di sale e diete “povere” di grassi;
Solitudine /etilismo;
Difficoltà a masticare o deglutire;
Interventi chirurgici gastro-intestinali;
Povertà /condizioni abitative inadeguate;
Scarsa cultura alimentare/monotonia del menù;
Tumori;
I disturbi della deglutizione 1:
I disturbi della deglutizione sono età correlati e l’anziano
istituzionalizzato ne viene colpito per il 35% dei casi;
L’atto della deglutizione è distinto in tre fasi: orale, faringea,
esofagea;
Fase orale: è volontaria e comprende la preparazione del
bolo e la sua spinta verso l’istmo palatofaringeo con l’innesco
del riflesso della deglutizione e chiusura dello sfintere
velofaringeo. La disfagia orale è generalmente secondaria a
disordini neurologici,ridotta produzione salivare, erosioni
orofaringee dolorose;
I disturbi della deglutizione 2:
Fase faringea: è involontaria; si accompagna a chiusura della
glottide e protezione delle vie aere. La disfagia faringea è più
frequentemente dovuta a patologie neuromuscolari;
Fase esofagea: la disfagia è dovuta a restringimento
strutturale (massa tumorale,stenosi cicatriziale) od alterata
motilità primaria (acalasia,spasmo esofageo) o secondaria
(esofagite da reflusso o infettiva).
Segni e sintomi della disfagia:
Perdita di liquidi /cibi semisolidi /cibi solidi ai lati della bocca
durante il pasto;
Presenza di scialorrea;
Lungo tempo di permanenza del boccone in bocca con
solidi/semisolidi /liquidi;
Fuoriuscita di liquidi /cibi dal naso;
Presenza di tosse,anche in modo silente, a seguito della
somministrazione di liquidi /cibi;
Presenza
di
voce
gorgogliante
a
seguito
della
somministrazione di liquidi /cibi;
Cause di disfagia nell’anziano:
Accidente cerebro-vascolare (più frequente) a livello degli
emisferi cerebrali e del tronco ed encefalopatia multinfartuale;
Patologie neurodegenerative come la demenza di Alzheimer
e la malattia di Parkinson;
Patologie del secondo motoneurone come la Sclerosi laterale
amioatrofica (S.L.A.);
Stato comatoso e tumori del faringe o del massiccio facciale;
Identificazione degli anziani a
rischio di disidratazione:
Sintomi di disidratazione: febbre, sete, cute secca e calda,
solchi sulla lingua, contrazione della diuresi, urine
concentrate, astenia e debolezza muscolare, letargia,
riduzione del peso corporeo, confusione, stipsi, ipotensione;
Fattori associati a problemi di idratazione: età superiore a
80 anni, limitazione funzionale e fisica, disfagia, disturbi
cognitivi, non avvertito senso della sete, incontinenza,
permanenza in ambienti caldi, idratazione inferiore a 1000 ml.
Modificazioni da invecchiamento primario e
fattori estrinseci che possono interferire con
l’atto deglutitorio:
Modificazioni da invecchiamento primario: cattiva
dentatura, atrofia margini alveolari, atrofia dei muscoli della
lingua,
ridotto
tono
muscolare,
assottigliamento
dell’epiglottide, involuzione dei tessuti esofagei, aumentata
dilatazione dell’esofago. Con conseguente: masticazione
compromessa, piccola misura del bolo, ritardo nello schiarirsi
la gola, rallentata chiusura dell’aditus laringeo, rallentato
transito del bolo, maggiore incidenza di ernia iatale e reflusso
gastro-esofageo;
Fattori estrinseci: cifoscoliosi cervicotoracica, modificazioni
dell’aorta toracica, dilatazione massiva cavità cardiache. Con
conseguente dislocazione/compressione dell’esofago.
Disfagia e Aspirazione:
Aspirazione predeglutitoria: è dovuta a deficit della funzione
linguale o a ritardato scatenamento del riflesso deglutitorio. E’
necessario somministrare cibi densi e omogenei somministrati
in piccole quantità. Evitare i liquidi perché vengono aspirati
facilmente in quanto cadono in faringe e scivolano in laringe;
Aspirazione intradeglutitoria: è dovuta a insufficiente
chiusura laringea;
Aspirazione postdeglutitoria: è assai frequente nell’anziano
e si verifica quando la faringe non si svuota completamente
dopo la deglutizione.
Indicazioni e complicanze della
Nutrizione Enterale 1:
Il sondino nasale : approccio più semplice ed economico:
E’ indicato per un uso a breve termine,quando è impossibile
confezionare una peg o digiunostomia;
Le complicanze sono da posizionamento nel polmone o da
scarsa collaborazione del paziente;
Le complicanze a lungo termine sono la facile rimozione
accidentale o intenzionale, la necessità di cambi frequenti per
ostruzione o rimozione e l’irritazione orofaringea ed esofagea;
Le controindicazioni sono l’ostruzione nasofaringea
esofagea e l’impossibilità al passaggio del tubo.
o
Indicazioni e complicanze della
Nutrizione Enterale 2 :
La gastrostomia percutanea per via endoscopica (P.E.G.)è
l’approccio migliore alla N.E. in quanto a efficacia del trattamento e
sicurezza del paziente:
E’ indicata per un uso a lungo termine con relativo confort per il
paziente;
Le complicanze al posizionamento sono la polmonite, l’aspirazione,
l’infezione della ferita, la peritonite e la perforazione colica esofagea;
Le complicanze a lungo termine sono l’ostruzione intestinale,
l’erosione del bulbo sulla mucosa gastrica, le perdite attorno al tubo
e la rimozione del tubo;
Le controindicazioni sono il non passaggio dell’endoscopio e
l’impossibilità ad accollare lo stomaco alla parete addominale.
Indicazioni e complicanze della
Nutrizione Enterale 3:
La digiunostomia consiste nell’introduzione chirurgica di una sonda in
un’ansa digiunale alta.
Le indicazioni sono la mucosa gastrica inadeguata, il reflusso e
l’aspirazione con nutrizione gastrica;
Le complicanze al posizionamento sono quelle chirurgiche e
l’avanzamento del tubo;
Le complicanze a lungo termine sono l’ostruzione del piccolo
intestino, l’ostruzione del tubo la diarrea e il malassorbimento;
Le controindicazioni sono la possibilità di utilizzare ogni altro metodo
di alimentazione e le controindicazioni alle procedure di inserzione;
P.E.G. (gastrostomia endoscopica
percutanea)
Gli svantaggi :mortalità a un mese del 9-15%,correlata però alla
malattia presente;
I vantaggi:più accettabile e ben tollerata,meglio indicata nelle
disfagie neurologiche e post-stroke;
Procedure preoperative:Rx torace recente;digiuno dalla sera con
idratazione solamente parenterale;
Norme di gestione della sonda per la
Nutrizione Enterale(P.E.G./S.N.G.)
Procedura postoperatorie:
Ogni 2 ore lavare il sondino o la PEG con 40 ml acqua;
Ogni 2 ore controllare il volume gastrico residuo(se il volume
residuo è maggiore del doppio della somministrazione oraria
non continuare, ma aspettare!);
Al termine dell’infusione dell’alimento lavare sempre con
acqua;
Quando il paz. che viene nutrito si trova a letto tenere il busto
sollevato di almeno 40°, evitando perciò la postura supina;
Cambiare la medicazione PEG ogni giorno;
Per somministrare la terapia lavare bene la sonda prima e
dopo la somministrazione del farmaco con 50 ml di acqua.
Quando sospendere o evitare la
Nutrizione e Idratazione Enterale
Paziente gravemente malato o con malattia terminale e limitata
spettanza di vita;
Manifesta espressione di non continuare in tale tipo di intervento
date le condizioni cliniche;
Nessuna possibilità di ottenere benefici significativi comparati ai
rischi;
Assenza di cause reversibili di inabilità per ottenere una
alimentazione e idratazione orale (ad esempio presenza di
depressione o dolore);
Tipi di dieta enterale
Diete elementari o monomeriche: i nutrienti sono già digeriti
e scissi in molecole semplici pronte all’assorbimento;sono
iperosmolari e sono senza lattosio, colesterolo,scorie(per
malattie intestinali e malassorbim.);
Diete semielementari o polimeriche: costituite da nutrienti
facilmente digeribili;
Diete artigianali: preparate con prodotti dietetici(rischiosi per
elevata osmolarità,contaminaz. Batterica,elevata presenza di
aria e rischio di carenza vitaminica);
Integratori: sono costituiti da uno o più nutrienti in varia
percentuali,si usano per arricchire diete enterali e per os.
Requisiti di una “dieta ideale” per sonda:
Apporto Equilibrato e completo di nutrienti;
Bassa Osmolarità : max 280 mOsm;
Bassa Viscosità;
Somministrazione a sistema chiuso;
Modalità di somministrazione 1:
Iniziare con cautela:I°giorno 1000 Kcal;II°giorno 1500 Kcl;
Bassi volumi orari di somministrazione:iniziare con 25-50 ml/h
e aumentare progressivamente fino ad un massimo di 250
ml/h;
Come somministrare:
1) A
Boli : con una media di 240-400 ml, mantenendo la testata
del letto sollevata di almeno 30°per 1 h dopo la fine della
somministrazione ed accertandosi sempre del ristagno
gastrico prima di somministrare il bolo(se superiore a 100
rimandare la somministrazione)
Modalità di somministrazione 2
2) Continua : è preferibile a quella in boli ed è meglio tollerata
(50-125 ml/h, irrigare ogni 2-4 h il deflussore, controllare ogni
2-4 h il volume residuo : se è due volte il volume orario
somministrato allora sospendere la somministrazione;
Controllare sempre il posizionamento del sondino, l’accurata
igiene del cavo orale ed eventuali decubiti alle narici, lo stato
della medicazione, la velocità di somministrazione, il bilancio
idrico e la consistenza e frequenza delle scariche
MAI SI E’ TROPPO GIOVANI O TROPPO
VECCHI PER LA CONOSCENZA DELLA
FELICITA’.
A QUALSIASI ETA’ E’ BELLO OCCUPARSI
DEL BENESSERE DELL’ANIMO NOSTRO.
( Lettera sulla Felicità – EPICURO )
Titolo relazione
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