MOD. 08 - Città Metropolitana di Bari

MOD. 08
AGGIORNATO
ad Aprile 2016
AL SIG. DIRIGENTE DEL SERVIZIO EDILIZIA PUBBLICA, TERRITORIO E
AMBIENTE DELLA CITTA’ METROPOLITANA DI BARI
UFFICIO TRASPORTI - VIA RE DAVID N. 178/D
BARI
MARCA da
BOLLO € 16,00 o al
momento vigente
RICHIESTA DI CONVERSIONE DELL’ABILITAZIONE
MILITARE DI ISTRUTTORE DI GUIDA IN ABILITAZIONE
DI ISTRUTTORE DI GUIDA CIVILE SENZA ESAMI
ATTENZIONE:
Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 – Testo
Unico sulla documentazione amministrativa- . Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni Penali e Amministrative
previste dall'art. 76 del Testo Unico in caso di Dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti
dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che la
Città Metropolitana di Bari procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico .
Il sottoscritto__________________________________________________________________ nato a
____________________________________(Prov.________) il________/__________/____________
codice fiscale_____________________________e residente in (*) _____________________________
(Prov.________) C.A.P.____________ in via/corso ______________________________n.__________
telefono n.____________________________ cellulare_______________________________________
in congedo dal ______________________ o cessato dal servizio in data _______________________
CHIEDE
Il rilascio del certificato di abilitazione di istruttore di guida di cui al Decreto Ministeriale 26
gennaio 2011, n. 17, art.5, comma 1, lett. a) / lett. b) (barrare la parte che non interessa) , per la
conversione dell’abilitazione di istruttore di guida militare in istruttore di guida civile senza
esame ai sensi dell’art.138 comma 6 del D.Lgvo n.285/92 e s.m.i. .
A tal fine dichiara (contrassegnare con una X i requisiti sotto riportati) :
 di essere in possesso della patente di guida civile di cat. A, B, C, C+E, D rilasciata da
_______________________ in data ________________ di cui non è stata disposta la
sospensione, tuttora operante, o la revoca;
oppure
 di essere in possesso della patente di guida civile di cat. B, C, C+E, D rilasciata da
_______________________ in data __________________ di cui non è stata disposta la
sospensione, tuttora operante, o la revoca;
 che l’attestato di abilitazione di guida militare, di cui si chiede la conversione, abilita le
esercitazioni alla guida dei veicoli di cui alla categoria di patente indicata nel punto sopra
contrassegnato;
 di essere in possesso del foglio di congedo/cessazione dal servizio rilasciato
da________________________________ il __________________;
 di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza e di non
essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di
prevenzione previste dall’art.120, comma 1 del D.Lgs. 30 aprile 1992, n.285 e successive
modificazioni ed integrazioni.
Allega a tal fine:
(L’Ufficio può visionare gli originali delle fotocopie prodotte)
1.
2.
3.
4.
fotocopia fronte-retro della patente di guida;
fotocopia codice fiscale;
attestato in originale di idoneità di istruttore di guida militare;
attestato di servizio in cui è riportato il possesso delle patenti militari e la loro equipollenza con
quelle civili;
5. fotocopia del foglio di congedo o di cessazione dal servizio (la domanda di conversione deve essere
inoltrata entro un anno dal congedo o cessazione dal servizio)
6. attestazione del versamento di Euro 50,00 (cinquanta) sul c.c.p. n. 18294702 intestato a " Città
Metropolitana di Bari - Servizio Tesoreria " con causale “rilascio attestato istruttore di guida civile
per conversione” .
Data___________________ Firma_________________________________________
* La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive, rese ai sensi degli artt. 46 e 37 del D.P.R. 28.12.2000 n.
445, non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione
del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può essere anche spedita per mezzo del sistema
postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identità in corso di
validità.
PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO
Il sottoscritto__________________________ in qualità di dipendente attesta che:
 la firma in calce alla domanda é stata apposta in sua presenza in data _________________________
 Il sottoscrittore é stato identificato a mezzo esibizione di ___________________________________
n°__________________ rilasciato da_____________________________ in data _______________
 la domanda e gli eventuali allegati sono pervenuti per mezzo del sistema postale o a mani dell'interessato
o di terzi già sottoscritti e corredati della copia fotostatica del documento d’identità del sottoscrittore.
TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO _______________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N. 196 (CODICE PROTEZIONE DATI
PERSONALI)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei ed informatizzati della
Città Metropolitana di Bari - Servizio Edilizia Pubblica, Territorio e Ambiente, Via Re David n. 178/d - Bari, secondo le
prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Decreto Legislativo n. 196/2003. Per esigenze organizzative interne, i dati
potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Città Metropolitanaa, anche senza comunicazione
esplicita all'interessato. Il conferimento dei dati é obbligatorio ed é finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali
previste dal D.Lgs. n. 285/92 e dal regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via
telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall'art. 18 del suddetto
Decreto Legislativo. Titolare del trattamento é la Città Metropolitana di Bari, cui l'interessato può sempre rivolgersi per
esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003 e s.m.i.
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI
__l__ sottoscritt________________________________ delega a presentare la domanda in sua vece
__l__ Sig._________________________________ nato a__________________________ il_________
Informa il delegato che é tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento
d’identità per i controlli previsti dalla legge.
Data______________ Firma del delegante ________________________________________________
INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL'EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA PRATICA:
Cognome e nome_____________________________________________________________________
nato a_______________________________________________ il_____________________________
estremi di un documento di riconoscimento________________________________________________
___________________________________________________________________________________
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE AUTOSCUOLA/AGENZIA DELEGATA CHE
PRESENTA LA PRATICA:
Denominazione_______________________________________________________________________
Indirizzo____________________________________________________________________________
Telefono_________________
Data_______________ Firma_del delegante _______________________________________________