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Il Melanoma: forse non tutti sanno che …
L’incidenza del melanoma cutaneo in Italia è in continuo aumento rispetto ad ogni altra neoplasia.
Il miglioramento nella comprensione della storia naturale della malattia, il precoce riconoscimento e
trattamento corretto della lesione rimangono i fattori determinanti per una prognosi favorevole.
La cellula di origine del melanoma è il melanocita, una cellula dell’epidermide della produzione di melanina,
un pigmento endogeno che ha lo scopo di proteggere la pelle dalla potenziale lesività delle radiazioni
ultraviolette. I fattori di rischio per il melanoma includono come noto: pelle chiara, lesioni precancerose,
radiazioni ultraviolette o prolungata esposizione alle radiazioni solari o lampade abbronzanti. Esistono
anche fattori demografici quali età., paese, e familiarità per melanoma. Sebbene molti melanomi derivano
da sporadiche mutazioni, diversi geni sono stati identificati responsabili della malattia.
I pazienti si presentano tipicamente con un cambiamento della lesione pigmentata e la diagnosi di
melanoma è generalmente confermata dalla bipsia. L’ ABCDE si usa per la valutazione dei melanomi.
Questa valutazione, riportata nella tabella 1 è usata come criterio per decidere quale lesione sottoporre a
biopsia.
Tabella 1.
Acronimo ABCDE per la valutazione dei melanomi
Asymmetry (asimmetria)
Border (margini)
Color (colore)
Diameter (diametro)
Evolving (evoluzione)
Una metà della lesione ha un aspetto diverso
rispetto all’altra metà
Margini irregolari o scarsamente definiti
Variabile da un’area all’altra; diverse sfumature di
marrone, nero; a volte colore rosso, bianco o blu
all’interno della stessa lesione
Superiore a 6 mm
Nevo di aspetto diverso rispetto ai nevi circostanti
(segno “del brutto anatroccolo”), oppuro nevo che
cambia di colore, dimensioni, forma
La biopsia è il punto fondamentale ma è anche il punto sul quale si concentra maggiormente il dibattito
scientifico. L’opzione include la biopsia a tutto spessore della lesione [full-thickness biopsy], biopsia
incisionale, puch biopsia o la shave biopsia che non include l’asportazione del derma a tutto spessore. Le
recenti linee guida raccomandano l’escissione a tutto spessore della lesione.
Istologicamente, il melanoma cutaneo è diviso in quattro subtipi in base alla crescita, alla localizzazione e al
pattern. La tabella 2 riassume i tipi di melanoma maligno cutaneo.
Tabella 2.
Tipi di melanoma maligno
cutaneo
Tipo
Descrizione
Percentuale di tutti i melanomi
Melanoma in situ
Confinato all’epidermide
Circa il 40%
Melanoma
con
diffusione Tipo più comune di melanoma 70%
superficiale
maligno in soggetti con cute
chiara. Si manifesta tipicamente
in pazienti di età compresa tra 30
e 50 anni. Si manifesta
tipicamente a livello del tronco
negli uomini ed agli arti inferiori
2
nelle donne
Melanoma nodulare
Secondo tipo più comune di
melanoma maligno in pazienti
con cute chiara. Si manifesta
tipicamente al livello di tronco,
capo, collo. Più frequente tra gli
uomini
Lentigo maligna e lentigo maligna Si manifesta tipicamente in
melanoma
pazienti di età compresa tra 60 e
80 anni con danneggiamento
attinico. Crescita molto lenta.
Possibili lesioni di grosse
dimensioni
Melanoma melanotico
Raro, aspetto simile a lesioni
benigne, spesso diagnosticato in
fase avanzata
Melanoma acrale lentigginoso
Raro,
ma
rappresenta
il
melanoma più comune in pazienti
di razza nera o asiatica
Melaqnoma sub-ungueale
Raro, si manifesta come una
singola stria pigmentata a livello
di un’unghia. La pigmentazione si
può diffondere a livello delle
pliche ungueali sovrastanti e
adiacenti, prossimali o laterali
(segno di Hutchinson)
10-15
4-15
Inferiore a 5%
2-8%
0,7-3,5%
Il melanoma dermoplastico merita un commento a sé in quanto si tratta di uno specifico tipo di melanoma
melanotico che comunemente si sviluppa sul collo o sulla tesa e ha una spiccata propensione a sviluppo
locale ma con diminuzione del rischio di meta statizzazione linfonodale rispetto agli altri tipi di melanoma.
Il fattore prognostico più importante rimane lo stato dei linfonodali regionali. Altro fattore prognostico in
ordine di importanza è il criterio di Breslow che riguarda lo spessore della lesione, la presenza di
ulcerazione, il tasso mitotico, l’età, la localizzazione primaria del melanoma e il genere. Oltre a questi criteri
vanno aggiunti la presenza di lesioni satelliti, presenza di malattia in transito e presenza di metastasi.
Questo schema è in grado di discriminare bene tra i gruppi di pazienti in termini di sopravvivenza globale.
Tuttavia a questi criteri altre variabili possono giocare un ruolo importante sulla sopravvivenza quali età,
sesso, localizzazione e interessamento del linfonodo sentinella.
Il trattamento della lesione primaria è raggiunto con l’ampia escissione locale. E diversi trial hanno
dimostrato che i margini appropriati dipendono dallo spessore del tumore primitivo. Un centimetro è
sufficiente per melanomi che hanno uno spessore di < 1 mm. Per quelli > 1-2 mm due centimetri sarebbero
adeguati. Margini più ampi non hanno dimostrato di ridurre il tasso di recidiva locale.
Il trattamento dei linfonodi regionali inizia con il linfonodo sentinella. Ciò si basa sull’assunto che
esisterebbe un linfonodo che è il primo a ricevere il drenaggio linfatico dal sito del tumore primitivo. Prima
dell’intervento un tracciante radioattivo e un colorante sono inettati nel derma attorno al melanoma o alla
cicatrice sede della pregressa escissione della lesione. Durante l’intervento un rilevatore di radiazioni è
impiegato per “guidare” l’azione di identificazione del linfonodo e anche una diretta visione del colorante
facilita l’identificazione.
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Quando fare la ricerca del linfonodo sentinella? Ogni lesione > 1 mm secondo Breslow criteria, e quando la
lesione è ulcerata l’indice mitotico è > o = a 1.
Ottenuto l’esame istologico definitivo del linfonodo sentinella, può seguire l’asportazione radicale della
stazione linfatica e a giudizio dell’oncologo e dell’unità di trattamento del melanoma, il trattamento
oncologico adjuvante.
La nostra Azienda dispone di due centri attualmente attivi composti da un chirurgo generale, un chirurgo
plastico, un dermatologo e un oncologo, che costituiscono l’unità per la Diagnosi e Cura del Melanoma. Il
Centro di Bollate è coordinato dal Prof. F. Florianello, mentre il Centro di Rho è composto dalle seguenti
unità:
Dr. Bianchi – dermatologo
Dr. Zanotti – chirurgo generale
Dr.ssa Harari – chirurgo plastico ricostruttivo
Dr. Tognolo – oncologo
Rispondono ai quesiti sia dei Medici Curanti che degli Assistiti.
Eugenio Morandi