Impianti e Fabbricati

QUESTIONARIO ASSUNTIVO
(Copertura assicurativa contro i danni ai beni derivanti da Incendio e Furto dedicata alle
Società/Associazioni sportive dilettantistiche)
1) ANAGRAFICA, RECAPITI
Contraente/Assicurato:
Indirizzo:
Cap:
- Comune:
- Provincia (
Codice Fiscale:
)
Partita IVA:
Telefono:
Fax:
Email:
Indirizzo internet:
2) EFFETTO/ SCADENZA E FRAZIONAMENTO DEL PREMIO

Dalle ore 24:00 del .…../.…../…...… alle ore 24:00 del ….../….../…….…

Frazionamento del premio: annuale ❑
semestrale ❑
3) GARANZIE, PARTITE E SOMME DA ASSICURARE
SEZIONE INCENDIO
(assicurazione nella forma a “Valore intero” salvo diversa esplicita indicazione)
IMMOBILI (Vedi legenda di seguito riportata per la corretta compilazione)
❑ Fabbricato
(di proprietà: SI ❑ NO ❑)
❑ Impianto sportivo
(di proprietà: SI ❑ NO ❑)
❑ Complesso sportivo
(di proprietà: SI ❑ NO ❑)
❑ Complesso sportivo Multifunzionale (di proprietà: SI ❑ NO ❑)
SOMME DA ASSICURARE
Euro …………….…….…………
Euro …………….……….………
Euro …….…………………..…..
Euro …………………..……....…
CONTENUTO
❑ Macchinario, attrezzature ed arredamento.
❑ Merci
SOMME DA ASSICURARE
Euro ……….…….….…….……
Euro ……….…….…..…………
CAVALLI
❑ Cavalli ( somma massima assicurabile € 250.000,00 )
SOMME DA ASSICURARE
Euro ……….…….….…….……
RICORSO TERZI (assicurazione a Primo Rischio Assoluto)
❑ (Come da condizioni Particolari Incendio)
*
LIMITE DI RISARCIMENTO
Euro .………..…….……………
GARANZIE AGGIUNTIVE CONCEDIBILI SOLO PREVIO BENESTARE DELL’ASSICURATORE
(barrare con una X le condizioni aggiuntive di interesse)
1) Inondazioni, alluvioni e allagamenti; ❑
2) Terremoto;
❑
N.B. Si prega inviare il presente modulo all’indirizzo email: [email protected]
SEZIONE FURTO
(concedibile soltanto in abbinamento alla “Garanzia Incendio”)
(assicurazione nella forma a Primo Rischio Assoluto se non diversamente precisato)
CONTENUTO (suddiviso in):
❑ Macchinario, attrezzature ed arredamento
❑ Merci
❑ Denaro e Gioielli ovunque riposti
❑ Denaro e gioielli in cassaforte A, B o C
❑ Portavalori
❑ Oggetti d’arte
SOMME DA ASSICURARE
Euro ……….…….….…………
Euro ……….…….….…………
Euro ……….…….….…………
Euro ……….…….….…………
Euro ……….…….….…………
Euro ……….…….….…………
N.B. Si prega inviare il presente modulo all’indirizzo email: [email protected]
LEGENDA PER LA CORRETTA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO
Capienza (riferita ai soli impianti sportivi): Massimo affollamento ipotizzabile
Complesso sportivo: L’insieme di due o piu' impianti sportivi tra loro contigui ed aventi in comune
infrastrutture e servizi, comprese le rispettive aree di servizio annesse.
Complesso sportivo multifunzionale: Complesso sportivo comprendente spazi destinati ad altre attività,
diverse da quella sportiva, caratterizzato da organicità funzionale, strutturale ed impiantistica.
Immobili (beni immobili): Ai fini della presente polizza per immobili devono intendersi:
• gli impianti sportivi (siano essi all’aperto o al chiuso);
• i complessi sportivi (compresi quelli multifunzionali);
• i fabbricati in genere non rientranti nella definizione di Impianti Sportivi o Complessi Sportivi
Impianto sportivo: Insieme di uno o piu' spazi di attivita' sportiva dello stesso tipo o di tipo diverso, che
hanno in comune i relativi spazi e servizi accessori, preposto/i allo svolgimento di manifestazioni
sportive. L'impianto sportivo comprende:
a) “lo spazio o gli spazi di attivita' sportiva”;
b) “la zona spettatori";
c) eventuali “spazi e servizi accessori e di supporto”.
A titolo “esemplificativo” e “non limitativo”, si considerano impianti sportivi: gli stadi, le arene, i palazzetti
dello sport, le piscine, i velodromi, gli autodromi-kartodromi, i poligoni di tiro, gli stadi del ghiaccio, i
maneggi, i centri cinofili.
Impianto sportivo all'aperto: Impianto sportivo avente lo spazio di attivita' scoperto. Questa categoria
comprende anche gli impianti con spazio riservato agli spettatori coperto.
Impianto sportivo al chiuso: Tutti gli altri impianti non ricadenti nella tipologia degli impianti all'aperto.
Spazio di attivita' sportiva: Spazio conformato in modo da consentire la pratica di una o piu' attivita'
sportive; nel primo caso lo spazio e' definito monovalente, nel secondo polivalente; piu' spazi di attivita'
sportiva contigui costituiscono uno spazio sportivo polifunzionale.
Spazi e servizi accessori: Spazi e servizi, non strettamente funzionali, accessibili al pubblico o dallo stesso
fruibili.
Spazi e servizi di supporto: Spazi e servizi direttamente funzionali all'attività sportiva o alla presenza di
pubblico.
Zona spettatori: Zona riservata al pubblico che comprende: a) lo spazio riservato agli spettatori per assistere
alla manifestazione sportiva; b) i servizi di supporto ad essi dedicati, gli eventuali spazi e servizi accessori
con i relativi percorsi.
N.B. Si prega inviare il presente modulo all’indirizzo email: [email protected]
5A) INFORMAZIONI DA FORNIRE “PER CIASCUN IMPIANTO/ COMPLESSO SPORTIVO DA ASSICURARE”.
(N.B. : Compilare una scheda per ogni Impianto/Complesso sportivo)
1)
Denominazione
2)
Ubicazione (indirizzo completo)
3)
Destinazione d’uso (tipologia di impianto)
4) Valore di ricostruzione a nuovo
(indica il costo di ricostruzione a nuovo dell’immobile
con analoghe caratteristiche costruttive, escluso
soltanto il valore dell’area).
5)
Anno di costruzione
6)
Anno ultima ristrutturazione
7)
Numero di piani elevati fuori terra
8)
Numero di piani interrati o semiinterrati e Mq.
9)
Presenza di copertura,
e tipo di copertura (descrizione dei materiali
utilizzati per la copertura)
10) Superficie “complessiva” in Mq. (metri quadri),
e suddivisione tra “Area coperta” ed “Area
scoperta destinata a spazio di attività sportiva”.
€ ...………………….……,00
Copertura:
SI ❑ NO ❑
Tipo di Copertura: ……………………………………………...
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………..………………………
Superficie complessiva Mq ..……………..….. di cui:
“Area Coperta” : Mq. …………….……
“Area Scoperta”: Mq. …………….……
11) Capienza impianto (max affollamento ipotizzabile)
12) Caratteristiche costruttive
(prevalenti nella struttura)
13) Energia ed impianti
(indicare la presenza di …...)
❑ Struttura antisismica
❑ Struttura in cemento armato non antisismica.
❑ Struttura in muratura e/o laterizi
❑ Strutture prefabbricate
❑ Altro (precisare): ………………………………………………
……………………………………………………………………………
Centrali termiche:
SI ❑ NO ❑
 Combustibile: …………………………………………
 Potenza in (Kw): ………………………………..…...
Impianto/i di cogenerazione: SI ❑ NO ❑
 Potenza in (Kw): ………………..…………………...
Fonti rinnovabili:
SI ❑ NO ❑
 Tipologia: ………………………………………………..
 Potenza nominale in (Kwp): ………………….....
 Mq per il solare termico: ………………………….
N.B. Si prega inviare il presente modulo all’indirizzo email: [email protected]
14) Misure di protezione incendio
A) Rilevatori di fumo/incendio;
B) Estintori:
C) Sprinkler e percentuale (%) di protezione :
D) Manichette interne:
E) Idranti esterni:
F) Serbatoi d’acqua, e capacità in metri cubi.
G) Pompe impianto antincendio e tipo alimentazione
H) Generatore di emergenza:
I) Altro (specificare)
15) Misure di protezione generali:
A) Sistema antiintrusione/allarme
e descrizione;
B) Collegamento con le Forze dell’Ordine;
C) Sistema di videosorveglianza;
D) Servizio di vigilanza;
SI ❑ NO ❑
SI ❑ NO ❑
SI ❑ NO ❑ (Percentuale di protezione ...….%)
SI ❑ NO ❑
SI ❑ NO ❑
SI ❑ NO ❑ (Capacità in Metri Cubi:…...……..…)
SI ❑ NO ❑ ( Elettr. ❑ Diesel ❑ Altro ❑)
SI ❑ NO ❑
………………………………………………….………………………..
…………………………………………………………………………...
SI ❑
NO ❑ : Descrizione: …….………………………
…………………………………………………………………………..
SI ❑
NO ❑
SI ❑
NO ❑
SI ❑
NO ❑
16) Distanza dalla Stazione dei “Vigili del Fuoco” Distanza espressa in Km (chilometri): …. .………...….
più vicina e stima sul tempo massimo di intervento Tempo di intervento espresso in minuti: ..……….…..
17) Indicare se l’impianto é destinato ad attività
stagionale ed in tal caso il periodo di apertura.
18) Certificazioni possedute e pareri ottenuti in
riferimento all’Impianto / Complesso sportivo da
assicurare;
Attività stagionale: SI ❑ NO ❑
Periodo di apertura dal …. /..…/.… al ……/.…../…....
Certificato di agibilità permanente SI ❑ NO ❑
Certificato di idoneità statica
SI ❑ NO ❑
Certificato di prevenzione Incendi SI ❑ NO ❑
Parere CONI
SI ❑ NO ❑
Solo per locali e spazi di pubblico spettacolo:
Parere C.C.V.L.P.S.*(vedi note)
SI ❑ NO ❑
Parere C.P.V.L.P.S.*(vedi note)
SI ❑ NO ❑
NOTE DI SUPPORTO ALLA COMPILAZIONE :
*C.C.V.L.P.S. : Commissione Comunale di Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo;
*C.P..V.LP.S. : Commissione Provinciale di Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo;
N.B. Si prega inviare il presente modulo all’indirizzo email: [email protected]
5B) INFORMAZIONI DA FORNIRE PER CIASCUN “ FABBRICATO” DA ASSICURARE.
(N.B. : Compilare una scheda per ogni Fabbricato da assicurare)
1) Denominazione
2)
Ubicazione (indirizzo completo)
3)
Destinazione d’uso
4) Valore di ricostruzione a nuovo
(indica il costo di ricostruzione a nuovo dell’immobile
con analoghe caratteristiche costruttive, escluso
soltanto il valore dell’area).
5)
Anno di costruzione
6)
Anno ultima ristrutturazione
7)
Numero di piani elevati fuori terra
8)
Numero di piani interrati o semiinterrati e Mq.
9)
Superficie “complessiva” in Mq. (metri quadri)
10) Caratteristiche costruttive:
(prevalenti nella struttura);
11) Misure di protezione incendio
A) Rilevatori di fumo/incendio;
B) Estintori:
C) Sprinkler e percentuale (%) di protezione :
D) Altro (specificare)
€ ...………………….……,00
Mq. ..……………..…..
❑ Struttura antisismica
❑ Struttura in cemento armato non antisismica.
❑ Struttura in muratura e/o laterizi
❑ Strutture prefabbricate
❑ Altro: ………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………..
SI ❑ NO ❑
SI ❑ NO ❑
SI ❑ NO ❑ (Percentuale di protezione ...….%)
………………………………………………….………………………..
…………………………………………………………………………..
12) Misure di protezione generali:
E) Sistema antiintrusione/allarme
e descrizione;
F) Collegamento con le Forze dell’Ordine;
G) Sistema di videosorveglianza;
H) Servizio di vigilanza;
SI ❑
NO ❑ : Descrizione: …….………………………
…………………………………………………………………………..
SI ❑
NO ❑
SI ❑
NO ❑
SI ❑
NO ❑
13) Distanza dalla Stazione dei “Vigili del Fuoco” più
vicina e stima sul tempo massimo di intervento
Distanza espressa in Km (chilometri): .………...….
Tempo di intervento espresso in minuti: ..……….…..
14) Certificazioni posseduti e pareri ottenuti in
riferimento al Fabbricato da assicurare;
Certificato di agibilità permanente SI ❑ NO ❑
Certificato di idoneità statica
SI ❑ NO ❑
Certificato di prevenzione Incendi SI ❑ NO ❑
Solo per locali e spazi di pubblico spettacolo:
Parere C.C.V.L.P.S.*(vedi note pag. 4) SI ❑ NO ❑
Parere C.P.V.L.P.S.*(vedi note pag. 4) SI ❑ NO ❑
N.B. Si prega inviare il presente modulo all’indirizzo email: [email protected]
6) STORIA SINISTRI ULTIMI 5 ANNI
Data
di accadimento
Causa e Tipologia
di evento
Enti/
Beni danneggiati
Ammontare
del danno
1)
€ ……………………….
2)
€ ……………………….
3)
€ ……………………….
4)
€ ……………………….
5)
€ ……………………….
Spazio libero per dettagli ed info ulteriori sui beni da assicurare e loro caratteristiche, sulle
misure di protezione incendio e generali presenti, sui sinistri occorsi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Luogo
Data
…………………….…..………. li …….………………………...
Compilato da: …………………………………………………..
(Timbro e Firma)
……………..………………………………………………………….
N.B. Si prega inviare il presente modulo all’indirizzo email: [email protected]