Alleg A igiene ambientale

Comune di Casteggio
PROVINCIA DI PAVIA
UFFICIO TECNICO LAVORI PUBBLICI
Via Castello, 24 27045 - CASTEGGIO (PV)
CENTRALINO 0383/80781- FAX 0383.82472
P. IVA 00451040182
www.comune.casteggio.pv.it
E-mail [email protected]
E-mail [email protected]
[email protected]
ALLEGATO A
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE VOLTE ALL’AFFIDAMENTO DEL
IGIENE
AMBIENTALE
E
PICCOLA
MANUTENZIONE
FABBRICATI
2016/2018.
Il/la
Sottoscritto/a
................................................................................., nato a
SERVIZIO DI
–
PERIODO
............................,
provincia
di
................., il__/__/_____,Codice Fiscale ...........................………………………., in qualità di (carica sociale)
.......................................................................della società ......................................................................... Con
sede legale in ............................................ n. telefono ........................... n. fax ............................................ e-mail
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
Alla partecipazione alla procedura per l'affidamento del servizio di igiene ambientale e piccola
manutenzione fabbricati – periodo 2016/2018.
E
CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITA' PENALE IN CASO DI RILASCIO DI DICHIARAZIONI MENDACI AI
SENSI DELL'ART. 76 D.P.R. 445/2000
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 47 E 76 DEL DPR N. 445
DEL 28.12.2000.
a.
di
essere
iscritto
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
con riferimento alla categoria oggetto della procedura – Cooperativa sociale di tipo B
b.
dichiara di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del Decr. Legisl. vo n.
163/2006 e s.m.i. e di capacità economica-finanziaria e tecnica previsti dagli artt. 41- 42 del medesimo
decreto, riferito alla tipologia ed importo dei lavori di cui trattasi.
c.
di non avere sanzioni amministrative ed in particolare di sanzioni interdittive o di misure cautelari
interdittive di cui al D.Lgs. 231/2001;
Firma
Allegato:
Alla domanda deve essere allegata la fotocopia del documento d'identità del/i dichiarante/i in corso di
validità, ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. 445/00.