Stage Nazionale Gratuito 15-16 Marzo 2014

AI
D’
K I KAI
ASSOCIAZIONE DI CULTURA TRADIZIONEALE GIAPPONESE
AIKIKAI D’ITALIA
ENTE MORALE D.P.R. 8 LUGLIO 1978 N. 526
I TA L I A
Stage Nazionale Gratuito
Roma
15-16 Marzo 2014
Giorni di partecipazione: 15
16
PER FAVORE SCRIVERE IN STAMPATELLO
PLEASE WRITE LEGIBLY AND IN BLOCK LETTERS
Nome
Name
Cognome
Last Name
Nato a
Place of Birth
Il
Date of Birth
Indirizzo
Street Address
Num. civico
Number
Città
City
Nazione
Country
Nome Associazione Aikido
Name of Aikido Organization
Aikikai d’Italia
Altra:
Other:
Nome Dojo
Name of Dojo
Città
City
chiede
di poter frequentare lo stage di Aikido che si terrà a Roma il 15 e 16 marzo 2014
I hereby ask
to take part in the Aikido seminar to be held in Roma on March 15 and 16, 2014
Roma, ____ Marzo 2014
Firma Signature ___________________________
I non iscritti all'Aikikai d'Italia dichiarano di essere assicurati contro eventuali incidenti.
I hereby declare to have an insurance which covers any injuries which may occur during the seminar
Confermo di avere ricevuto l’informativa per il trattamento dei dati personali e sensibili ai
sensi nuovo T.U. Privacy (D.Lgs. 196/03), come da informativa esposta al desk iscrizioni
e di cui si è presa visione prima dell'iscrizione, per cui presto consenso nonché liberatoria
per la realizzazione e divulgazione di riprese video e fotografiche a scopi didattici.
I authorize the use of my personal data in compliance with the Italian Legislative Decree
196/03.
Firma Signature____________________________________
Per minorenni:
For minors:
Nome e Cognome del Genitore Name of Parent ___________________________________________________________
Firma del Genitore Parent’s Signature ____________________________________
mlp_0214