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La patologia funzionale della tiroide
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina, Endocrinologia e Metabolismo, Geriatria Servizio e Cattedra di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE Reggio Emilia 13 - 05 – 2009 La patologia funzionale della tiroide Le iperfunzioni tiroidee Bruno Madeo DEFINIZIONE TIREOSSICOSI: Quadro clinico caratterizzato da aumentata esposizione degli organi bersaglio all’azione ormoni tiroidei (effetto tossico). Essa può essere indipendente da un’aumentata secrezione ormonale della tiroide. IPERTIROIDISMO: Condizione caratterizzata da un aumento dell’attività secretoria della tiroide di iodotironine associato o no a tireotossicosi (espressione dell’azione tossica delle iodotironine a livello tissutale) Le concentrazioni circolanti delle iodotironine possono essere aumentate o normali TSH < 0.1 Quale diagnosi possiamo formulare? 1. ipotiroidismo 2. eutiroidismo 3. ipertiroidismo 4. nessuna delle precedenti TSH < 0.1 FT3 e/o FT4 N/µ Ecografia tiroidea Ab anti recettore TSH Ab anti Tg Ab anti TPO Tireoglobulina VES, PCR Scintigrafia tiroidea ?? CAUSE DI IPERTIROIDISMO • Da stimolatori circolanti (Basedow, tumori secernenti TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica) • Autonomia tiroidea (adenoma e gozzo multinodulare tossico) • Distruzione di follicoli tiroidei (tiroiditi) • Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi factitia) • Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare metastico, resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei) David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003 CASO 1 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab + ECOCOLOR DOPPLER Morbo di Basedow-Graves: scintigrafia tiroidea con Tc99 CASO 1 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab + ECOCOLOR DOPPLER •Volume lievemente aumentato •Assenza di noduli •Ecogenicità ridotta •Vascolarizzazione aumentata •PSV elevato Basedow CASO 2 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab + ECOCOLOR DOPPLER CASO 2 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab + ECOCOLOR DOPPLER •Presenza di uno o più noduli •Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato ? Scintigrafia non indispensabile Basedow con noduli CASO 3 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab ECOCOLOR DOPPLER Scintigrafia CASO 3 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Ab ECOCOLOR DOPPLER •Presenza di uno o più noduli •Parenchima normoecogeno normovascolarizzato ? Scintigrafia (indispensabile) Gozzo (nodulare) tossico CASO 4 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Assunzione di Tiroxina ECOCOLOR DOPPLER •Volume normale o ridotto •Ecogenicità normale •Vascolarizzazione normale Tireotossicosi factitia CASO 5 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Dolore al collo +/- febbricola VES >, PCR >, Tg > CASO 5 Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>) Dolore al collo +/- febbricola VES >, PCR >, Tg > ECOCOLOR DOPPLER •Volume +/- aumentato •Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi •Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta o assente nelle aree ipoecogene Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante Ipertiroidismo e tireotossicosi: laboratorio Patologia FT4 FT3 TSH M. Basedow ↑ ↑ ↓ T3-tossicosi ↑ N ↑ ↓ Gozzo nodulare tossico ↑ N N ↑ ↓ Adenoma tossico N ↑ ↑ ↓ Tiroidite post-partum ↑ N ↑ ↓ Jod-Basedow ↑ N ↑ ↓ N ↑ N ↑ ↓ Tiroidite subacuta ↑ ↑ ↓ Carcinoma tiroideo funz. ↑ ↑ ↓ Ipertiroidismo ipofisario ↑ ↑ ↑ Struma ovarii ↑ ↑ ↓ Tireotossicosi factitia Cosa Fare? TSH < 0.1 FT3 e FT4 µ + SINTOMI Sospendere assunzione sostanze iodate Visita endocrinologica Ecografia tiroidea Ab anti recettore TSH Ab anti Tg Ab anti TPO Terapia Medica Tapazole (metimazolo) TERAPIA MEDICA Posologia 5-30 mg/die Effetti Collaterali Agranulocitosi (rara) ittero colestatico trombocitopenia anemia aplastica sindrome LES simile prurito rash orticarioide artralgie febbre Propycil (propiltiouracile) TERAPIA MEDICA β-bloccanti -Consigliabili: -nelle forme medie e gravi di ipertiroidismo -quando sono particolarmente evidenti i segni di iperattivazione adrenergica - Impiegati nelle prime settimane di terapia tireostatica - Dose: 20-40 mg di propranololo (Inderal)/die Trattamento medico dell’Ipertiroidismo Con trattamento medico protratto (1236 mesi) la remissione definitiva del Morbo di Basedow si ottiene nel 50% circa dei pazienti Nel Gozzo Multinodulare Tossico la sospensione della terapia medica si accompagna a ripresa della tireotossicosi Schema terapia con MMz nel Basedow Inutile ricontrollare OT prima di 2-3 sett. Fase di controllo dell’ipertiroidismo dose 30 Controlli cadenzati per possibili recidive tp protratta (12-36 mesi) Æ remissione definitiva nel 50% dei casi 30 mg 20 Fase di mantenimento 10 2.5-10 mg 0 2 4 6 8 18 mesi DOPO LA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO MEDICO? •Il periodo a maggior rischio di recidiva è l’anno successivo alla sospensione della terapia • I pazienti a maggior rischio di recidiva sono quelli con gozzo di maggiori dimensioni e con ipertiroidismo più grave al momento dell’esordio TSH, FT3, FT4 dopo 3, 6 e 12 mesi Oppure in caso di comparsa di sintomi Schema terapia con MMz Fase di controllo dell’ipertiroidismo dose 30 Terapia definitiva 30 mg 20 Fase di mantenimento 10 Persistenza o Recidiva 2.5-10 mg 0 2 4 6 8 18 mesi Terapia radiometabolica (131Iodio) Indicazioni Tutte le forme di ipertiroidismo Controindicazioni Gravidanza, Allattamento, Infanzia Recidiva a un anno dell’1-3% a due anni del 15-20% TSH, FT3, FT4 ogni 6-12 mesi Oppure in caso di comparsa di sintomi Terapia chirurgica (tiroidectomia totale) Indicazioni all’intervento •Gozzo nodulare tossico • Gozzo di grandi dimensioni • M.di Basedow •Recidiva e rifiuto terapia radiometabolica •Desiderio di gravidanza •Coesistenza di formazioni nodulari dubbie o sospette • Scarsa compliance del trattamento medico • Comparsa di effetti collaterali gravi alle tionamidi Follow-up dell’ipotiroidismo Trattamento Chirurgico dell’Ipertiroidismo Possibili complicanze della tiroidectomia • Emorragie • Infezioni della ferita • Lesioni del nervo ricorrente • Ipocalcemia transitoria o permanente Trattamento Chirurgico dell’Ipertiroidismo Follow up del tiroidectomizzato nell’immediato : determinazione calcemia sospendere terapia tireostatica iniziare terapia sostitutiva con tiroxina a medio/lungo termine : a 1 mese e a 6 mesi dall’intervento controllo ambulatoriale specialistico della funzione tiroidea (TSH, FT4, FT3) ogni 12 mesi controllo clinico e bioumorale presso il curante SITUAZIONI PARTICOLARI GRAVIDANZA E M. DI BASEDOW CASO 1: Paziente con M. di Basedow attivo Æ Gravidanza TSH, FT3 e FT4 Visita endocrinologica Se necessaria Terapia Medica SITUAZIONI PARTICOLARI GRAVIDANZA E M. DI BASEDOW CASO 2: Paziente con M. di Basedow attivo esprime desiderio di Gravidanza Visita endocrinologica SITUAZIONI PARTICOLARI GRAVIDANZA E M. DI BASEDOW CASO 3: Paziente in Gravidanza con sintomi di tireotossicosi TSH < 0.1 FT3 e FT4 N/µ Ecografia tiroidea Ab anti recettore TSH Ab anti Tg Ab anti TPO Visita endocrinologica Se necessaria Terapia Medica Trattamento del Morbo di Basedow in Gravidanza RICORDARSI CHE IN GRAVIDANZA….. 1. Il Morbo di Basedow può migliorare spontaneamente 2. E’ buona regolare impiegare le tionamidi in dosi che mantengano FT3 ed FT4 ai limiti alti del range di normalità 3. E’ opportuno controllare TSH, FT3 ed FT4 ogni 4-6 settimane 4. Può essere opportuno controllare gli Ab anti-R-TSH, Ab anti-TG e Ab anti-TPO ogni tre mesi. L’allattamento viene sconsigliato quando nei controlli precedenti al parto il titolo anticorpale è francamente elevato SITUAZIONI PARTICOLARI CARDIOPATIE E M. DI BASEDOW FIBRILLAZIONE ATRIALE I pazienti in cui la fibrillazione atriale è indotta dall’ipertiroidismo possono ritornare in ritmo sinusale con il raggiungimento dell’eutiroidismo. Il raggiungimento dell’eutiroidismo è tanto meno frequente quanto maggiore è l’età del paziente e non si verifica se la fibrillazione è precedente allo stato tireotossico GRAZIE
