manuale - ok - Corte d`Appello di Torino

NOZIONI
DI
PRIMO SOCCORSO
A CURA DI
DR. MARCO FERRI
DR. STEFANO ENRICO
DR. EUGENIO FRANZERO
Sommario
1 – Introduzione
2 – Valutazione
2.1 Valutazione primaria
2.2 Valutazione secondaria
3 – Tecniche di rianimazione cardiopolmonare
3.1 Sostegno dell’attività respiratoria
3.2 Sostegno dell’attività cardiaca
4 – Emorragie e shock
4.1 Emorragie esterne
4.2 Emorragie interne
4.3 Shock
5 – Lesioni traumatiche dei tessuti molli
5.1 Classificazione
5.2 Trattamento
5.3 Terapia d'urgenza delle ferite
5.4 Lesioni ai tessuti molli del collo
5.5 Lesioni ai tessuti molli della testa
6 - Lesioni traumatiche ostreoarticolari
6.1 Quadro clinico
6.2 Terapia d'urgenza
6.3 Trattamento per distretti
7 – Trauma cranico
8 – Trauma della colonna vertebrale
9 – Traumi del torace
10 – Traumi dell'addome
11 – Ustioni
12 – Lesioni da elettricità
13 - Urgenze ambientali
Cap. 1 - INTRODUZIONE
Precauzioni generali.
Chiunque operi in qualità di soccorritore è inevitabilmente esposto al rischio di entrare in
contatto con materiale biologico potenzialmente in grado di trasmettere gravi malattie, in primis
l’infezione da HIV ( AIDS) e l’epatite virale di tipo B o C.
Appare pertanto indispensabile che tali
soggetti, a protezione della propria incolumità, seguano scrupolosamente le raccomandazioni proposte
dal Ministero della Sanità nelle cosiddette “Linee guida di comportamento per il controllo
dell’infezione da HIV”.
Le “precauzioni universali” da adottare in tutti i contesti assistenziali, prima di venire a contatto
con sangue ed altri materiali biologici, sono di particolare interesse per i soccorritori. Esse vanno
applicate al sangue e ad altri liquidi biologici che contengono sangue in quantità tale da renderlo
evidenziabile, mentre non sono necessarie - in quanto il rischio di trasmissione di HIV è estremamente
basso se non inesistente - in caso di contatto con altri materiali non contaminati da sangue ( saliva,
urina, feci, sudore, lacrime, vomito, secrezioni nasali.
Tutti gli operatori sanitari devono quindi usare di routine idonee misure di barriera per
prevenire l’esposizione cutanea e mucosa nei casi in cui si preveda il contatto con il sangue o altri
liquidi biologici.
I guanti devono essere indossati prima di venire a contatto con il sangue, la cute o le mucose non intatte
degli infortunati, e devono essere sostituiti ad ogni paziente. Mascherine ed occhiali protettivi o
coprifaccia devono essere indossati durante l’esecuzione di procedure che possono determinare
l’emissione di goccioline di sangue o altri liquidi biologici, per prevenire l’esposizione delle mucose
della bocca, del naso e degli occhi. Camici e grembiuli devono essere indossati durante l’esecuzione di
procedure che possono determinare schizzi di sangue o altri liquidi biologici. Le mani devono essere
lavate accuratamente ed immediatamente se si verifica una contaminazione, e dopo la rimozione dei
guanti.
Per prevenire punture accidentali con aghi, questi ultimi non devono essere reincappucciati, o
volontariamente piegati o rotti, rimossi dalle siringhe o altrimenti manipolati. Dopo l’uso gli aghi, le
lame di bisturi ed altri oggetti taglienti devono essere riposti in appositi contenitori resistenti alla
puntura.
Anche se non è provata l’implicazione della saliva nella trasmissione del virus HIV, per
minimizzare la necessità di respirazione bocca a bocca in situazioni di emergenza, è necessario che
siano disponibili boccagli, borse di rianimazione ed altre idonee apparecchiature di ventilazione.
I soccorritori che sono portatori di lesioni essudative o dermatiti secernenti, se sono disponibili
altre persone, devono evitare di prestare attività di assistenza diretta al malato o manipolare
apparecchiature usate per la cura del paziente.
Approccio al paziente.
Il primo passo nell’opera di soccorso consiste in un corretto approccio al paziente e nella
valutazione, il più completa possibile, dell’evento.
La valutazione del paziente consiste nella raccolta delle informazioni necessarie per stabilire
quale tipo di assistenza debba essere prestata. E’ bene ricordarsi, comunque, che nel corso di tale
procedura il compito principale del soccorritore sarà quello di identificare e correggere ogni condizione
che possa minacciare la vita dell’infortunato
La valutazione del paziente è una procedura sistematica, che deve sempre essere effettuata
nella maniera più completa possibile. Il soggetto traumatizzato, ad esempio, andrà valutato in modo da
determinare la natura e l’entità delle lesioni che presenta, senza dimenticare di rilevare - quando
possibile - l’eventuale presenza di patologie preesistenti, che possono essere esse stesse la causa
dell’incidente o ne possono amplificare gli effetti.
La raccolta delle informazioni non si conclude dopo la valutazione iniziale: il controllo delle
condizioni del paziente va infatti ripetuto più volte, in quanto esse tendono a modificarsi col passare del
tempo, ed è di vitale importanza saper cogliere ogni peggioramento, che può far variare radicalmente le
priorità di assistenza.
I compiti del soccorritore consisteranno quindi:
1. - nell’identificare e cercare di correggere in primo luogo i disturbi che minacciano la
sopravvivenza immediata.
2. - in un secondo tempo, nel cercare di identificare qualsiasi lesione o condizione patologica
sia presente, fornendo un’assistenza di base nel tentativo di stabilizzare le condizioni del
paziente e, se possibile, di migliorarle.
3. - infine, nel cercare di mantenere stabili le condizioni del paziente e nel continuare la
valutazione (monitoraggio) fino all’approdo ad una struttura di soccorso adeguata.
All’arrivo sul luogo dell’incidente, il soccorritore dovrà quindi cercare di raccogliere
rapidamente informazioni:
- osservando il luogo dell’intervento e la sua pericolosità, che comporterebbe il portare via
l’infortunato il più presto possibile.
- ascoltando il paziente - se cosciente e se risponde alla domande - e gli eventuali testimoni.
- valutando la dinamica dell’incidente, che permetterà di sospettare particolari tipi di lesione ad
essa correlate (es.: fratture in caso di caduta dall'alto o di traumi contusivi - ustioni in caso di
esposizione a vapore, materiali caldi, sostanze chimiche…)
- valutando la presenza di evidenti deformazioni o lesioni (posizione anomala del corpo o degli
arti, presenza di sangue o di ferite evidenti...).
Cap. 2 - VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
2.1 - VALUTAZIONE PRIMARIA
Il CONTROLLO PRIMARIO costituisce la procedura da attuare nell’intento di rilevare la
presenza di problemi che possono minacciare la sopravvivenza immediata del paziente. Non appena
questi vengono identificati, è necessario procedere immediatamente a risolverli al fine di evitare il
decesso.
L’effettuazione di un primo controllo non richiede l’utilizzo di alcun particolare strumento ed
attrezzatura, ed è ben codificata secondo i criteri A B C della rianimazione.
A - Airway
Per fase A (corrispondente all’inglese AIRWAY = VIE AEREE) si intende il controllare e
l’assicurare la pervietà delle vie respiratorie.
Durante questa fase si valuterà per prima cosa la facoltà di risposta agli stimoli, cioè il livello
di coscienza del paziente. In un paziente NON cosciente, in posizione supina, ovvero sdraiato sul dorso
(che è la posizione in cui va sempre messo il soggetto, in quanto è l’unica che permette di effettuare in
maniera corretta le manovre di rianimazione) il rilassamento dei muscoli della lingua ne provoca la
caduta all’indietro, con conseguente immediata ostruzione delle vie aeree.
Un paziente privo di
coscienza sdraiato sul dorso è quindi SEMPRE da considerare come un paziente in cui l’aria non può
arrivare ai polmoni, se non mettiamo in atto opportuni provvedimenti immediati.
Si inizia dapprima con un semplice stimolo verbale, ponendo al paziente domande semplici: il
suo nome, la data di nascita, se ricorda cos’è successo… In caso di mancata risposta, uno stimolo
tattile, come toccare il soggetto su una spalla o comunque una sede lontana dalle lesioni visibili, servirà
a richiamarne l’attenzione, se non è incosciente. Ancora, la risposta ad uno stimolo doloroso può essere
evocata pizzicando il margine libero del muscolo trapezio alla spalla, oppure la mano tra il I e il II dito,
nella parte carnosa.
Particolare cura, specialmente nei traumi da caduta ed in quelli che coinvolgono testa, collo e
tronco, andrà posta nel mantenere un corretto posizionamento della colonna vertebrale, non
potendosi escludere in questi casi fratture al momento non evidenti.
In alcuni casi può essere necessario cambiare la posizione del paziente, specialmente se
rinvenuto in posizione prona, per valutare bene la pervietà delle vie aeree e per poter proseguire con le
manovre di soccorso: il paziente va quindi portato in posizione supina, sdraiato sul dorso.
Per fare ciò, la manovra più semplice consiste in una manovra di rotazione, durante la quale la testa, il
collo ed il tronco vanno mossi come se fossero un blocco unico, così da ridurre la possibilità di
aggravare eventuali lesioni spinali.
Quando da solo, il soccorritore deve inginocchiarsi dietro il paziente, lasciando abbastanza
spazio affinché nella rotazione esso non gli venga addosso. Le gambe vanno raddrizzate lentamente ed
il braccio più vicino al suolo va portato in alto sopra la testa. Una mano va quindi messa in modo da
afferrare saldamente da dietro – a livello della nuca - la testa ed il collo. L’altra mano va invece messa
sotto l’ascella libera del paziente, che viene quindi ruotato su di un fianco e poi sulla schiena, sempre
mantenendo testa e collo in asse con la colonna vertebrale.
La manovra di rotazione riesce meglio ed è più sicura se effettuata da due o più soccorritori, di
cui uno si deve dedicare a bloccare testa e collo ed a controllare il riposizionamento del soggetto. La
manovra di rotazione effettuata da un solo soccorritore deve essere eseguita solo quando si rendono
necessarie immediate misure di rianimazione e non è disponibile personale qualificato.
Se, al momento della prima valutazione, il paziente non risponde agli stimoli, ovvero è in stato
di incoscienza, la prima cosa da fare consiste nell’assicurare la pervietà delle vie aeree, che in
posizione supina vengono ostruite dalla caduta all’indietro della base della lingua.
Nei casi in cui non si sospetta una lesione della colonna vertebrale cervicale, la manovra più
semplice ed efficace consiste nell’iperestensione del capo e sollevamento della mandibola: posti a
fianco della vittima, si utilizza la mano più vicina al suo torace (la destra se si è alla destra del soggetto)
per sostenere e spingere in avanti e verso l’alto la mandibola, facendo forza con le dita sulla parte ossea
di essa.
Nei casi in cui, in base al tipo di trauma (trauma che coinvolge capo e collo, caduta dall’alto,
impatto ad alta velocità…) si sospetti la possibilità di una lesione della colonna vertebrale, NON si
deve assolutamente iperestendere il capo per evitare di sollecitare la colonna cervicale, e la pervietà
delle vie aeree si deve ottenere con la manovra di protrusione della mandibola. A paziente supino, il
soccorritore deve inginocchiarsi dietro la sua testa e, immobilizzando capo e collo con gli avambracci e
le ultime dita delle mani, deve spingere in avanti e verso l’alto la mandibola, facendo forza con gli
indici sugli angoli laterali dell’osso, senza innalzare o ruotare la testa.
B - Breathing
Per fase B (corrispondente all’inglese BREATHING = RESPIRAZIONE) si intende il
controllare e l’assicurare la funzione respiratoria, consentendo così l’ossigenazione del sangue a
livello polmonare. Se assente la funzione spontanea, sarà compito del soccorritore mantenere una
buona ventilazione facendo ricorso alle tecniche di respirazione artificiale.
Come ogni fase della rianimazione cardiopolmonare, il primo momento deve consistere nella
valutazione dell’attività respiratoria spontanea del paziente: ponendosi a fianco della vittima, con
la testa vicino al suo volto e guardando verso il suo torace, bisogna contemporaneamente Guardare,
Ascoltare e Sentire (GAS):
-
Guardare il torace e l’addome, al fine di rilevare i movimenti che indicano l’attività
respiratoria spontanea. E’ utile ricordare che nell’uomo, che ha una respirazione
prevalentemente diaframmatici, sono più evidenti i movimenti a livello della parte
bassa del torace e dell’addome; nella donna, la cui respirazione è prevalentemente
toracica, sono più evidenti i movimenti a livello della parte superiore del torace.
-
Ascoltare attentamente per rilevare i suoni prodotti durante la respirazione dai
movimenti dell’aria nelle vie aeree del paziente.
-
Sentire, mettendo il volto vicino alla bocca della vittima, per rilevare la presenza
dell’aria espirata da naso e bocca.
Questa valutazione, effettuata correttamente per dieci secondi, permette di rilevare la presenza
di un respiro difficoltoso (dispnea) o assente (apnea).
Se il paziente non respira, bisogna immediatamente intraprendere le procedure di
rianimazione respiratoria, in quanto rapidamente, nel giro di 4 – 5 minuti, si possono instaurare
l’arresto cardiaco e la morte clinica del paziente, ovvero l’arresto delle funzioni vitali. Nel volgere di
5 minuti dalla morte clinica (cioè dall’arresto cardiocircolatorio) iniziano i danni cerebrali irreversibili,
e nel giro di 10 minuti si arriva alla cosiddetta morte biologica del soggetto.
Se invece il paziente respira in maniera adeguata e le vie aeree sono sicuramente pervie, si può
procedere con il terzo punto della valutazione primaria.
C - Circulation
Per fase C (corrispondente all’inglese CIRCUOLATION = CIRCOLAZIONE) si intende il
controllare e sostenere un’adeguata funzione cardiocircolatoria.
Anche in questa fase, la presenza di attività cardiaca e di una adeguata circolazione sanguigna
va ricercata e valutata per dieci secondi, rilevando il battito di un polso centrale, ovvero la pulsazione
a livello dei grossi vasi del collo (polso carotideo).
Il polso carotideo è facilmente rilevabile dal soccorritore che sta al capo della vittima e si
occupa di immobilizzare la testa di mantenerne la posizione che consente la pervietà delle vie aeree.
Localizzata la cartilagine tiroidea sporgente al centro del collo (il cosiddetto “pomo di Adamo”), si
posizionano su di esso la punta dell’indice e del medio, che vengono fatte poi scorrere lateralmente –
verso il lato del collo più vicino al soccorritore – fino all’incavo che si crea con i muscoli situati lungo
il lato del collo: qui, con una minima pressione, è possibile sentire il polso carotideo. E’ opportuno
sentire il polso dal lato del paziente a fianco del soccorritore e non dal lato opposto, e solo da un lato
per volta, in quanto comprimendo entrambe le arterie carotidi c’è il rischio di interrompere l’afflusso di
sangue al cervello. E’ bene infine annotare la regolarità e la forza del battito, e se possibile la frequenza
del polso.
Se non si rileva nel giro di 10 secondi un’attività cardiocircolatoria apprezzabile, bisogna subito
passare alle manovre di rianimazione cardiopolmonare.
Se invece è presente il polso carotideo in assenza di attività respiratoria, bisogna proseguire con
le tecniche di respirazione artificiale, controllando periodicamente il polso, in quanto l’attività cardiaca
può interrompersi anche in caso di ventilazione assistita.
Se infine il paziente, oltre a respirare spontaneamente in maniera efficace, presenta un polso
carotideo regolare, si può proseguire con il momento successivo della fase C del controllo primario,
che consiste nel ricercare e provvedere al controllo di ogni emorragia profusa, potenzialmente
pericolosa per la vita del paziente.
La ricerca dei punti di emorragia deve essere accurata, ma deve essere fatta con molta
attenzione, tenendo sempre a mente che il paziente può avere lesioni vertebro-spinali o altre lesioni
gravi che ne impediscono od ostacolano lo spostamento.
Innanzitutto, in caso di emorragia esterna è opportuno valutare, anche solo grossolanamente, la
quantità di sangue visibile nell’ambiente, per farsi un’idea delle possibili perdite subite dalla vittima.
Bisogna sempre tener presente che le ferite sanguinano possono essere molto evidenti, ma non sempre
sono così gravi da mettere a repentaglio la vita del paziente, mentre ci possono essere lesioni di organi
interni tali da provocare importanti emorragie, potenzialmente mortali e non così facilmente
evidenziabili. Si ricorda a questo proposito che non solo le emorragie che si sviluppano a livello del
cavo addominale o del cavo toracico sono difficilmente apprezzabili ad un esame esterno, ma che
anche in occasione di frattura di ossa molto vascolarizzate, come il bacino od il femore, l’emorragia
che ne consegue può essere tale da provocare uno stato di shock (la perdita di sangue è valutabile
intorno ad 1,5 litri nelle fratture di femore e a 2 – 2,5 litri o anche di più nelle fratture di bacino!).
Il soccorritore dovrà prendere provvedimenti immediati in caso di ferite in cui il sangue stia
zampillando (emorragia di tipo arterioso) o fluendo liberamente, tenendo presente che la compressione
diretta in corrispondenza della ferita è spesso il metodo migliore per controllare un’emorragia esterna.
Nei casi in cui vi sia un sanguinamento profuso, è importante monitorizzarne l’andamento,
ricordandosi di tenere sempre sotto controllo l’attività respiratoria. Nel caso invece di un’emorragia
lenta, ma che perduri da parecchio tempo, bisogna considerare che la perdita ematica, anche se
quantitativamente importante, può essere tenuta sotto controllo dai meccanismi di compenso
dell’organismo, ma che qualsiasi ulteriore emorragia può essere pericolosa per la vita, portando il
paziente verso una fase di shock non più compensato.
Dopo aver completato il primo controllo, cercando di correggere tutti i fattori che possono
minacciare la vita del paziente a mano a mano che vengono riscontrati, e ripartendo tutte le volte da
capo con il controllo primario fino ad essere sicuri che le vie aeree siano pervie, che vi sia una buona
attività respiratoria, che il polso carotideo – indice dell’attività cardiaca – sia presente e che si sia
arrestata qualsiasi evidente abbondante emorragia, si potrà procedere al trasporto del paziente in
ambiente idoneo alla fase successiva della valutazione, cioè alla cosiddetta VALUTAZIONE
SECONDARIA.
2.2 – VALUTAZIONE SECONDARIA
L’obiettivo della VALUTAZIONE SECONDARIA consiste nello scoprire disturbi medici e
problemi collegati alle lesioni che, pur non costituendo una minaccia immediata alla sopravvivenza,
possono diventarlo o comunque possono causare gravi disagi se non vengono trattati. Ovviamente, se il
paziente presenta una lesione traumatica tale da minacciarne la sopravvivenza, si rende necessario il
trasporto immediato ad un centro di soccorso immediato dove verranno prestate le cure necessarie a
garantire la sopravvivenza e verrà poi iniziata la valutazione secondaria.
E’ opportuno a questo punto riesaminare il luogo dell’ intervento di soccorso, valutando se sia
sicuro sia per il paziente sia per il soccorritore, se siano stati tralasciati o dimenticati particolari della
dinamica dell’incidente degni di nota, o se vi siano altre vittime con lesioni di minor entità che hanno
bisogno di cure.
La valutazione secondaria prevede in primo luogo il colloquio con il paziente – se cosciente –
e con eventuali testimoni dell’evento.
Bisogna cercare di rilevare i principali sintomi accusati dalla vittima, chiedendo quali siano i
più importanti, verificando se il paziente soffre e localizzando la zona dolente – la maggior parte degli
infortunati sarà infatti in grado di indicare le parti del corpo dolenti – ed indagando sulla presenza di
intorpidimenti, formicolio, bruciore o altre sensazioni insolite a carico degli arti, possibili indici di
lesioni spinali se conseguenti a traumi della colonna vertebrale,
che sconsigliano di muovere il
paziente più del necessario durante il resto della valutazione.
Nel caso di lesioni, è opportuno informarsi sulla dinamica dell’incidente: ogni volta che ci
troviamo di fronte ad un paziente disteso bisogna cercare di sapere se si è messo spontaneamente in
quella posizione, se vi è stato messo da altri, se è caduto o se ha perso i sensi e vi si è ritrovato alla
ripresa della coscienza.
Ancora, bisogna indagare sulla presenza di malattie concomitanti, che possono influire sulla
prognosi, o sull’eventuale assunzione di farmaci. Se le medicine assunte dal paziente sono presenti sul
luogo dell’infortunio, è importante raccogliere tutti i contenitori – specie se la vittima è incosciente - e
portarli in ospedale. Se possibile, informarsi anche se il paziente riferisce allergie a qualche medicinale.
Il colloquio non deve essere condotto come una parte isolata del controllo secondario, ma n va
effettuato contemporaneamente all’esame obiettivo ed ella rilevazione dei parametri vitali.
•
Per prima cosa, bisogna dare rapidamente un’occhiata generale alla vittima, al fine di
rilevare subito qualsiasi cosa sembri insolita nelle sue condizioni, quali la presenza di ferite
evidenti, ustioni, fratture ed ogni deformazione o tumefazione evidente, ulcere o chiazze
sulla pelle, tracce di sangue.
•
Bisogna quindi valutare il livello di coscienza, monitorandolo fino all’arrivo del personale
di soccorso e soprattutto cercando di cogliere ogni possibile peggioramento.
Per fornire una semplice scala di valutazione, il paziente si può presentare:
o Vigile e cosciente di quello che sta succedendo, orientato sia nel tempo che nello
spazio (sa quindi facilmente rispondere a domande quali “Che giorno è?”, “Dove
siamo?”…).
o Con risposta agli stimoli verbali: il soggetto risponde, magari in maniera confusa,
alle domande che gli vengono poste, oppure esegue ordini semplici quali “Apri la
bocca”, Apri gli occhi”,”Tira fuori la lingua”…
o Con risposta solo agli stimoli dolorosi: Il soggetto reagisce a stimoli dolorosi quali
il pizzicamento della spalla o della mano.
o Non cosciente: il paziente NON risponde agli stimoli.
•
Tenendo sempre presente che anche i pazienti che sembrano stabili possono peggiorare
improvvisamente, mentre si procede con la valutazione bisogna sempre prestare attenzione
ad eventuali cambiamenti, e soprattutto all’insorgenza di perdita di coscienza, di nuove
emorragie o di ripresa di emorragie che sembravano sotto controllo, di sintomi ch e possono
precedere uno stato di shock come irrequietezza, ansia, sudorazione abbondante, pallore
cutaneo.
•
La determinazione dei parametri vitali (polso, respirazione, pressione del sangue e
temperatura corporea) richiede poco più di un minuto ed è di grande importanza per
valutare la gravità delle condizioni della vittima di un trauma. Solitamente la prima
valutazione dei parametri vitali viene eseguita al termine della valutazione primaria e va poi
ripetuta più volte, fino all’arrivo in ospedale del paziente, al fine di monitorare le variazioni
e riconoscere prontamente un eventuale peggioramento.
o Polso: per “polso” si intende la percezione del battito cardiaco a livello di un’arteria
periferica palpabile, provocato dalla dilatazione – o pulsazione – del vaso al
passaggio del sangue. Normalmente, in un paziente cosciente viene valutato il polso
radiale, che si rileva palpando l’arteria radiale all’altezza del polso, 2-3 cm a monte
della base del I dito. Se non si può o non si riesce a valutare il polso radiale da un
lato, bisogna provare dall’altra parte. Se anche così non è possibile rilavare il battito,
e come regola in caso di grosso trauma o do soggetto non cosciente, si valuta il polso
carotideo, come spiegato in precedenza.
Il primo fattore da valutare consiste nella frequenza del polso: si tratta cioè
di determinare il numero di battiti al minuto.
La frequenza del polso – e quindi la frequenza cardiaca – varia da individuo
ad individuo, ed è influenzata dall’età, dal sesso, dalle condizioni e
dall’attività fisica, da farmaci e da altri fattori estrinseci.
In un adulto normale, a riposo, essa è compresa solitamente tra i 60 e gli
80 battiti al minuto; se supera i 100 si parla di tachicardia, sotto i 60 di
bradicardia.
Il ritmo del polso si riferisce alla regolarità delle pulsazioni: il polso può
quindi presentarsi ritmico o aritmico, qualora gli intervalli tra le pulsazioni
non siano costanti.
La forza del polso è data dalla pressione del sangue sulle pareti del vaso.
o Respiro: un atto respiratorio completo è costituito da una fase di inspirazione, in cui
l’aria viene immessa nei polmoni, e da una fase di espirazione, in cui viene espulsa.
La frequenza respiratoria rappresenta il numero di atti eseguiti in un minuto,
ed è normalmente compresa tra 12 e 20 atti al minuto nell’adulto a riposo.
Valori superiori ai 28 atti respiratori al minuto o inferiori a 10 sono da
considerare indice di grave compromissione respiratoria, che richiede un
intervento medico non appena possibile.
Il ritmo si riferisce alla regolarità o meno con cui si susseguono gli atti
respiratori.
La profondità si riferisce invece alla quantità di aria che viene inspirata ed
espirata, distinguendosi quindi un respiro superficiale, poco efficace, da un
profondo.
o Pressione sanguigna: la pressione va misurata non appena siano state completate al
rilevazione del polso e del respiro. Bisogna tener presente che, non conoscendo
quale sia la pressione normale di un soggetto, un’unica determinazione della
pressione può essere poco significativa: sarà quindi necessario effettuare ripetute
misurazioni della pressione mentre si presta assistenza e si provvede al trasporto del
paziente, in quanto le variazioni della pressione sono un indice molto importante
dell’andamento clinico.
Si distingue una pressione massima, o sistolica,
corrispondente alla fase di contrazione del cuore, nella quale il sangue viene spinto
in circolo, ed un pressione minima o diastolica, corrispondente alla fase di
rilasciamento cardiaco. Si parla di ipertensione arteriosa quando i valori sono
superiori a 160/100 mmHg e di ipotensione quando la P massima è inferiore a 100
mmHg ( i millimetri di mercurio – mmHg – si riferiscono all’unità di misura dello
sfigmomanometro, lo strumento che serve a misurare la pressione sanguigna).
Per misurare la pressione sanguigna mediante auscultazione è necessario avere
sfigmomanometro e stetoscopio. Il bracciale dello sfigmomanometro va applicato al
braccio, circa 3 cm sopra la piega del gomito, dopo essersi assicurati che il braccio
non presenti lesioni manifeste o sospette. Non ci devono essere vestiti tra la cute del
paziente ed il bracciale, e l’eventuale manica arrotolata non deve stringere il braccio
(meglio togliere maglie e camicie, se possibile, o tagliare gli abiti, se necessario).
Il paziente deve essere seduto o sdraiato, con il braccio alla stessa altezza del cuore.
Gli auricolari dello stetoscopio vanno posti, puntati in avanti, nelle orecchie, ed il
diaframma dello strumento va appoggiato al livello della piega del gomito. Il
bracciale dello sfigmomanometro viene quindi gonfiato fino a 20 – 30 mmHg oltre il
valore in cui si avverte la scomparsa delle pulsazioni. Facendo defluire quindi
lentamente l’aria dalla valvola si arriva ad un valore di pressione al quale la
pulsazione sarà nuovamente avvertibile: quello corrisponde alla pressione massima.
Sgonfiando ancora il bracciale, ad un certo punto i suoni delle pulsazioni si
trasformano in colpi attutiti e soffocati, fino a scomparire: a quel valore corrisponde
alla pressione minima.
o Temperatura corporea: Non è necessario misurare con un termometro la
temperatura orale o ascellare del paziente; spesso è sufficiente valutarne la
cosiddetta “temperatura relativa”, tastando semplicemente la fronte col dorso della
mano. Facendo questo, si può anche rilevare se la cute del paziente si presenta secca
oppure umida e sudata.
L’ESAME OBIETTIVO eseguito nel corso della valutazione secondaria deve essere
sistematico, condotto dalla testa ai piedi. È opportuno che il soccorritore, mentre esegue l'esame
obiettivo, indossi tutte le attrezzature protettive necessarie per evitare la contaminazione con il sangue
del paziente.
L'esame deve cominciare con il controllo della regione cervicale, in modo da identificare subito
possibili lesioni spinali, da non aggravare con movimenti incongrui, o gravi lesioni della trachea o della
laringe che possono provocare l'ostruzione delle vie aeree.
La valutazione non dovrà essere effettuata fase per fase in tutti i pazienti: dovrà invece essere
incentrata sul principale sintomo manifestato dal paziente, sulla natura dell'incidente e sulla gravità
delle condizioni. Nell'approccio adottato sarà quindi opportuno usare buon senso.
È importante fare attenzione a non infettare eventuali ferite e a non aggravare le lesioni
esistenti. Se l'emorragia si è fermata, non bisogna tirare i vestiti o la pelle intorno alla ferita, ne
tantomeno tentare di ispezionarla, pena la ripresa del sanguinamento. Vanno scostati e rimossi solo i
capi di vestiario che interferiscono, senza tentare di sfilare i vestiti dagli arti del paziente, ma piuttosto
tagliandoli.
Vediamo quindi come condurre l'esame obiettivo regione per regione
- COLLO: la prima cosa da fare consiste nel controllare il rachide cervicale al fine di rilevare
eventuali deformazioni o zone dolenti alla palpazione. L'esplorazione inizia con la valutazione della
parte posteriore del collo, e viene effettuata infilando delicatamente le mani con i palmi rivolti verso
l'alto sotto i lati del collo del paziente, facendo scorrere le dita lungo l'area della colonna cervicale. Si
deve controllare la parte posteriore del collo dalle spalle alla base del cranio, esercitando con le dita una
moderata pressione. Se si evidenziano segni che indicano una possibile lesione vertebrale, bisogna
interrompere momentaneamente l'esame, immobilizzare temporaneamente testa e collo (se possibile
con un apposito collare) e riprendere poi la visita trattando paziente come se fosse portatore di una
lesione vertebro-spinale finché non sia possibile escluderne radiologicamente la presenza.
Si ispeziona quindi la parte antero-laterale del collo, cercando i segni di eventuali lesioni, quali
tumefazioni o deviazioni della laringe (pomo d'Adamo), ferite, ecchimosi evidenti.
- TESTA: si controlla dapprima tastando delicatamente con le dita il cuoio capelluto per
individuare tagli, e mattoni, tumefazioni ed altri segni di lesione. In caso si sospettino lesioni vertebrali,
particolare attenzione dovrà essere riposta nell'esaminare la zona della nuca senza muovere il collo del
paziente. Con la palpazione, bisogna stare attenti anche a rilevare qualsiasi affossamento o
deformazione che potrebbe indicare la presenza di una lesione cranica. È opportuno inoltre controllare
le zone facciali e palpare delicatamente fronte, zigomi, mascelle e mandibola per cercare di identificare
eventuali segni di frattura.
Si controllano quindi gli occhi del paziente: in caso di presenza di tagli, ustioni o altre lesioni
delle palpebre bisogna presumere che sia presente anche una lesione oculare e praticare le cure del
caso. Ad occhi aperti, vanno valutate inoltre le dimensioni, la simmetricità e la reattività delle pupille
allo stimolo luminoso.
Vanno poi ispezionati il naso ed orecchie - sempre senza ruotare la testa del paziente ricercando la presenza di lesioni, sangue o scolo di liquido trasparente, il c.d. liquido cerebro spinale,
da ritenere sempre indice di frattura della base cranica. Va infine riesaminata attentamente la bocca,
cercando e controllando qualsiasi cosa possa essere sfuggita al primo controllo ed in grado di causare
ostruzione alle vie aeree, quali corpi estranei, denti rotti, protesi dentarie, sangue o vomito.
- TORACE: l’ispezione è finalizzata alla rilevazione di lesioni evidenti, quali tagli, ematomi,
ferite penetranti, presenza di oggetti conficcati e di fratture.
È bene ricordarsi che, in un paziente traumatizzato grave od incosciente, l’ispezione richiede di
spogliare il paziente, eventualmente tagliando gli abiti per rimuoverli. Bisognerà quindi comprimere
delicatamente il torace per evidenziare eventuali fratture, tastando le clavicole, lo sterno, i lati della
cassa toracica ed infine le scapole, infilando delicatamente le mani sotto il paziente.
Si controlla poi che il torace si espanda in maniera uniforme, appoggiando i palmi delle mani
alle basi ed ai lati di esso, cercando di rilevare eventuali movimenti abnormi, e si ascoltano con lo
stetoscopio i rumori che indicano un corretto ingresso di aria nei polmoni.
- ADDOME: anche qui l'esame ha lo scopo di rilevare la presenza di lesioni, quali tagli,
ematomi, ferite penetranti ed oggetti conficcati. È importante valutare se il paziente cerca di proteggere
l'addome flettendo di arti inferiori e quindi procedere alla palpazione delicata di tutto l'addome in modo
da rilevare l'esistenza di zone particolarmente dolenti o di masse evidenziabili.
- PELVI: anche qui, si ricerca dapprima la presenza di lesioni evidenti, poi si procede ad
esercitare con le mani una leggera compressione delle anche, rilevando qualsiasi risposta dolorosa e
deformazione.
- REGIONE INGUINO-GENITALE: la zona non va generalmente scoperta a meno che non
si sia ragionevolmente sicuri della presenza di una lesione, che può consistere in una ferita, in
un’ustione, nella presenza di oggetti conficcati o nei segni di lesione spinale.
- ARTI INFERIORI: per esaminare gli arti inferiori ed i piedi può essere necessario scostare o
tagliare i vestiti: le lesioni vengono osservate meglio ed i danni ridotti al minimo, se i gambali dei
panta-loni vengono tagliati ed allontanati dal punto della lesione.
Bisogna ispezionare ogni arto, uno alla volta, dall'anca al piede, cercando segni di lesione (quali
deformità, tumefazioni, ferite ed emorragie, protrusioni ossee) evitando inizialmente di muovere o
sollevare gli arti del paziente. Dopo aver controllato visivamente gli arti, bisogna palparli delicatamente
alla ricerca di zone di iperestesia, in corrispondenza di possibili focolai di frattura. È quindi opportuno
controllare se la circolazione in corrispondenza degli arti è compromessa o addirittura interrotta,
valutando la presenza del polso distale di ogni piede, che va ricercato palpando il dorso del piede
appena a lato del tendine dell'alluce.
Infine, va controllata la funzionalità nervosa e la presenza di eventuali paralisi, valutando prima
la sensibilità tattile, semplicemente toccando in diversi punti i piedi e poi la funzione muscolare,
facendo flettere ed estendere i piedi.
- SCHIENA: è l'ultima parte del corpo che va esaminata. Dopo essersi accertato che non vi
siano segni di lesioni craniche, cervicali, alla colonna vertebrale ed agli arti, il soccorritore deve ruotare
delicatamente il paziente verso di sé tenendolo come se fosse un blocco unico, per poterne ispezionare
e palpare la superficie della schiena alla ricerca di lesioni evidenti e di eventuali punti di emorragia. Si
ricorda che questa manovra è più opportunamente eseguita da almeno due soccorritori che lavorino in
coppia, di cui uno sarà impegnato nel mantenere la testa ed il collo sempre in asse con la colonna
vertebrale, soprattutto in caso di pazienti privi di coscienza.
Cap. 3 - TECNICHE DI RIANIMAZIONE
CARDIOPOLMONARE
Esistono diverse condizioni che possono causare un rapido decesso, tra cui l'arresto
respiratorio, spesso accompagnato dall'arresto dell'attività cardiaca. Il ripristino della corretta attività
respiratoria ha quindi la precedenza su tutte le altre misure di assistenza di pronto soccorso.
Le tecniche utilizzate per mantenere in vita un paziente con un disturbo che ne minaccia la
sopravvivenza vanno sotto nome di tecniche di base per la rianimazione. Le procedure utilizzate non
fanno uso di farmaci né di stimolatori elettrici, come avviene invece con le tecniche avanzate di
rianimazione. Applicare le corrette misure di rianimazione può contribuire a rendere stazionarie o
migliorare le condizioni del paziente durante l'assistenza ed il trasporto in ospedale, garantendo così le
più alte possibilità di sopravvivenza.
3.1 - Sostegno dell’attività respiratoria.
Come già detto, il ripristino di una corretta respirazione è la prima misura di assistenza che deve
essere adottata.
La respirazione consiste nel processo che porta l'ossigeno dell'atmosfera ai polmoni, dove
viene poi immesso nel flusso ematico. Sempre durante il processo respiratorio, l'anidride carbonica
passa dal sangue ai polmoni, e da qui viene poi espulsa nell'atmosfera. La funzione respiratoria, inoltre,
non può essere separata dalla circolazione sanguigna. Non è sufficiente, infatti, ricevere ossigeno a
livello di scambio dei polmoni: l'ossigeno deve anche essere trasportato dal sangue alle cellule.
Contemporaneamente, l'anidride carbonica, prodotta nei tessuti dell'organismo, deve essere trasportata
verso i polmoni per essere poi eliminata. Respirazione e circolazione sono quindi processi strettamente
collegati, la cui insufficienza porta a morte dell'individuo.
Si distingue quindi una fase di morte clinica, che corrisponde al momento in cui la respirazione
e l'attività cardiaca si arrestano, ed una di morte biologica, che corrisponde al momento in cui le
cellule cerebrali del paziente vanno incontro a danni irreversibili: mentre le prime lesioni cerebrali si
hanno nel giro di 4-6 minuti alla morte clinica, alla morte biologica si arriva nell’arco di dieci minuti
dall'arresto cardio-circolatorio.
L’atto respiratorio è, normalmente, una funzione automatica. Anche se è possibile, per brevi
periodi di tempo, controllare la frequenza e l'ampiezza del respiro, per la maggior parte del tempo
questa è involontaria, e viene controllata dai centri del sistema nervoso centrale preposti alla
respirazione e sensibili al livello di anidride carbonica e di ossigeno presenti nel sangue. Normalmente,
il processo respiratorio si ripete da 12 a 20 volte al minuto in un individuo adulto a riposo, e ad ogni
atto respiratorio viene inspirata, e poi espirata, una quantità di aria pari a circa mezzo litro (500 cc.).
Si parla quindi di insufficienza respiratoria per indicare sia l'interruzione della normale
respirazione, sia la riduzione della funzione respiratoria fino al punto in cui l'apporto di ossigeno non è
più sufficiente a mantenere in vita il paziente. Quando la funzione si interrompe completamente, si ha
la condizione dell'arresto respiratorio.
Nel prestare soccorso d'un infortunato, sarà quindi importante saper riconoscere i segni di una
respirazione normale. Bisogna perciò controllare che vi siano i movimenti di sollevamento ed
abbassamento del torace che solitamente accompagnano la respirazione, e che questi movimenti siano
equilibrati da entrambi i lati. Si ricorda, a questo proposito, che i movimenti respiratori sono più
evidenti a livello del torace nella donna, mentre nell'uomo possono essere più evidenti a livello
dell'addome in quanto la respirazione è prevalentemente di tipo diaframmatico. Si ascoltano poi i suoni
prodotti dall'aria che entra ed esce dalle vie aeree, e si deve sentire con la mano o sul viso il movimento
dell'aria che entra ed esce dal naso del paziente. All'ispezione visiva è importante inoltre controllare la
colorazione della pelle che deve essere rosea e non bluastra o grigia. Nel rilevare poi i segni vitali, si
valuteranno la frequenza e l'ampiezza degli atti respiratori
La posizione migliore per attuare le procedure per la valutazione delle vie respiratorie e per
effettuare eventualmente la respirazione artificiale del paziente è quella supina.
Se, per raggiungere tale posizione, il paziente deve essere spostato, si dovranno adottare tutti gli
accorgimenti necessari per proteggere il collo e la colonna vertebrale, per evitare ogni possibile
aggravamento di lesioni o fratture potenzialmente presenti. Si ricorda, questo proposito, che la manovra
di rotazione è la manovra più semplice per spostare il paziente da una posizione prona ad una posizione
supina. Questa manovra è inoltre più facile e meno rischiosa se è effettuata da due o più soccorritori,
uno dei quali si deve occupare di bloccare la testa ed il collo del paziente, mantenendoli allineati al
rachide ed in leggera trazione.
Pervietà delle vie aeree
La prima cosa da fare, durante la valutazione primaria dell'infortunato, consiste nel controllare
ed assicurare la pervietà delle vie respiratorie del paziente.
A parte la possibile presenza di corpi estranei, la causa più comune di ostruzione delle vie
respiratorie è la lingua: mentre la testa si flette in avanti, la lingua può facilmente scivolare indietro
causando un'ostruzione delle prime vie aeree. Inoltre, se il paziente é privo di coscienza, la muscolatura
della mandibola e del pavimento della bocca si rilassa, aumentando ulteriormente il rischio di
ostruzione delle prime vie aeree da parte della base della lingua.
La pervietà delle vie respiratorie, può essere quindi spesso ho ottenuta semplicemente attuando
le corrette manovre che impediscono l'ostruzione delle vie aeree da parte della lingua.
Nel trattare un paziente traumatizzato, specialmente in casi di trauma al volto, al collo, o
comunque sopra la linea della clavicola, o in caso di perdite di coscienza, l'unica procedura attuabile,
che garantisca una buona pervietà delle vie aeree senza rischio di aggravare una possibile lesione
spinale, è la manovra di protrusione della mandibola. Messo supino il paziente, ci si inginocchia dietro
la sua testa, appoggiando i gomiti alla stessa superficie su cui è disteso. Ci si piega quindi in avanti e si
posiziona una mano su ogni lato del mento del paziente in corrispondenza degli angoli laterali della
mandibola. Si immobilizza quindi la testa tra gli avambracci, e si spinge in avanti verso l'alto la
mandibola, esercitando gran parte della pressione con indice e medio. La testa del paziente non va
assolutamente ruotata né innalzata. Può inoltre essere necessario abbassare leggermente il labbro
inferiore del paziente con il pollice onde permettere un migliore afflusso di aria.
Le altre manovre che garantiscano la pervietà delle vie respiratorie comprendono un movimento
di iperestensione della testa, e vanno quindi assolutamente vietate in caso di traumi con possibili lesioni
alla testa, al collo o alla colonna vertebrale. Sono quindi manovre molto utili impazienti privi di sensi,
ma che non abbiano subito traumi, e sono altresì attuabili in paziente traumatizzati, ma che sicuramente
non presentano lesioni al capo o al collo.
La semplice manovra di iperestensione del capo consiste nel cambiarne la posizione in maniera
tale che non sia troppo flesso sul torace.
Se il paziente è disteso a terra, spingere semplicemente in
maniera delicata verso il basso la testa utilizzando il palmo della mano sarà sufficiente a iperestendere
il capo. Eventuali cuscini o oggetti posizionati sotto la testa del paziente vanno rimossi, così da
prevenire una eccessiva flessione in avanti.
All’iperestensione della testa, è possibile e molto utile associare la manovra di sollevamento del
mento, che viene effettuata con la punta delle dita della mano libera. Le dita vengono infatti utilizzate
per spingere in avanti e verso l'alto il mento del paziente e sostenere la mandibola. È importante,
durante questa manovra, non comprimere i tessuti molli presenti a livello del pavimento della bocca,
cioè sotto la mandibola. La bocca del paziente non deve essere chiusa: per ottenere l'adeguata apertura,
sarà necessario a volte utilizzare il pollice per spingere indietro il labbro inferiore.
Respirazione artificiale.
La respirazione artificiale viene definita rianimazione polmonare. Questa consiste
nell'immettere artificialmente aria nei polmoni del paziente, al fine di consentire i normali scambi
gassosi, ovvero di permettere all'ossigeno di entrare in circolo e di eliminare l'anidride carbonica. È
utile ricordare che, ad ogni atto respiratorio, il nostro organismo utilizza soltanto ¼ dell'ossigeno
presente nell'aria inspirata; nell'aria espirata, quindi, la percentuale di ossigeno è ancora di circa il 16%,
più che sufficiente a garantire l'ossigenazione del paziente. È utile e raccomandabile, al fine di evitare
il contatto con materiale biologico potenzialmente infetto, praticare la respirazione artificiale
utilizzando una maschera con valvola unidirezionale, oppure un respiratore tipo pallone ambu.
Respirazione bocca a bocca.
Questa tecnica può essere eseguita da una persona senza alcuna attrezzatura particolare; si tratta
della tecnica di rianimazione di base più utile ed è abbastanza semplice, per il soccorritore, valutarne i
risultati. E’ importante eseguire la respirazione bocca a bocca utilizzando contemporaneamente le
manovre prima descritte per mantenere la pervietà delle vie aeree.
Una volta iniziato il sostegno respiratorio, questa procedura dovrà essere proseguita fino a
quando l’infortunato riprenderà la respirazione spontanea, oppure fino a quando verrà affidato ad un
altro soccorritore qualificato. Se, monitorando le funzioni vitali durante la rianimazione polmonare,
viene rilevato l’arresto cardiaco, si dovrà immediatamente iniziare la rianimazione cardio-respiratoria,
ovvero la respirazione artificiale associata al sostegno della funzione cardiaca.
Per quanto riguarda la respirazione artificiale su di un paziente adulto, la frequenza ottimale è di
12 atti respiratori al minuto ovvero 1 ogni 5 secondi: per stabilire questa frequenza, è utile contare
“mille-uno, mille-due, mille-tre, mille-quattro, mille-cinque…”. Mentre il respiro medio di un adulto a
riposo provoca il movimento di circa 500 cc. di aria, per ottenere una ventilazione artificiale efficace
sarà necessario somministrare al paziente circa il doppio di questa quantità.
Vediamo ora, punto per punto, come applicare le manovre di rianimazione polmonare:
1. nell’approccio con il paziente bisogna innanzitutto stabilire se è in grado di
rispondere agli stimoli: se non lo è, è opportuno chiedere aiuto ad un altro
soccorritore.
2. Il paziente va posizionato in maniera adeguata e bisogna assicurarsi che le vie
respiratorie siano pervie. Se necessario, occorre rimuovere vomito, sangue o
corpi estranei che ostruiscono le vie respiratorie.
3. Bisogna quindi determinare se il paziente respira e se la respirazione è adeguata:
saranno sufficienti per fare questo 10 secondi, dopo di che, se è il caso, si
procede con le manovre di rianimazione polmonare.
4. In caso non vi sia pericolo di lesioni spinali, il paziente va mantenuto nella
condizione ottimale di iperestensione della testa. Inginocchiati a fianco del
paziente, si utilizzano il pollice e l’indice della mano che viene usata per tenergli
la fronte per tappargli in naso. Si ricorda ancora che è meno rischioso, per la
possibile trasmissione di malattie infettive, impiegare una mascherina facciale
con valvola unidirezionale.
5. A questo punto bisogna fare un ampio respiro e poi posizionare la bocca
sull’estremità superiore della maschera, quando disponibile, o in corrispondenza
della bocca del paziente, in modo che vi sia una stretta aderenza tra le labbra del
soccorritore e la bocca del soggetto. Ricordarsi di tenere tappato il naso!
6. Si soffia quindi nella bocca del paziente fino a quando il torace si solleva e si
avverte la resistenza opposta dai polmoni che si espandono. E’ opportuno
fermarsi nell’insufflazione quando si nota il sollevamento del torace del paziente
in modo da non fornire una ventilazione eccessiva. Se il primo tentativo di
respirazione artificiale non riesce, è bene riposizionare la testa del paziente e
quindi riprovare.
7. Si stacca quindi la bocca da quella del paziente per consentirgli di espirare
passivamente. Si riprende quindi da capo il ciclo.
8. Se il paziente non inizia a respirare spontaneamente dopo due respirazioni,
bisogna controllare il polso carotideo: se il cuore pulsa ma il paziente ancora non
respira si continua nella maniera sopra descritta con la respirazione artificiale; se
invece l'attività cardiaca risulta assente, bisogna immediatamente procedere con
le manovre di rianimazione cardio-polmonare associate.
È abbastanza facile verificare che la ventilazione artificiale praticata sia efficace: il torace si
solleva e si abbassa in corrispondenza dell'immissione ed emissione di aria, e sarà inoltre possibile
udire ed avvertire sulla guancia l'aria che lascia i polmoni del paziente.
I problemi più comuni riscontrati applicando la tecnica di respirazione bocca a bocca
comprendono:
-
la mancanza di una perfetta aderenza alla bocca del paziente
-
la mancata chiusura del naso che permette la fuga di aria
-
la mancata pervietà delle vie respiratorie, sia per la presenza di un'ostruzione da
corpi estranei, sia per una manovra di iperestensione della testa non corretta o di un
posizionamento non preciso del capo.
Durante le procedure di respirazione artificiale, facilmente può entrare dell'aria delle vie
digestive del paziente, provocando quindi la dilatazione dello stomaco: questo può significare che le
vie respiratorie sono bloccate, con la conseguente deviazione dell'aria delle vie digestive, oppure che
l'aria viene insufflata in quantità eccessiva o troppo violentemente.
Un leggero rigonfiamento gastrico non desta normalmente preoccupazione, ma se è importante
può causare due gravi problemi. In primo luogo, lo stomaco pieno d'aria riduce il volume polmonare e
quindi riduce l'efficacia della ventilazione. In secondo luogo, è molto probabile che si verifichi
rigurgito o vomito, aggravando l'ostruzione delle vie respiratorie o provocando l'aspirazione del vomito
di polmoni del paziente, con conseguente possibile insorgenza di una grave polmonite.
Il modo migliore per evitare la dilatazione gastrica è quello di posizionare accuratamente la
testa del paziente, al fine di evitare le deviazioni dell'aria nelle vie digestive, e di non effettuare
ventilazioni troppo violente o troppo veloci e limitarne il volume: per questo è opportuno osservare il
sollevamento del torace ad ogni ventilazione.
È importante non attuare nessun tentativo per fare uscire l'aria dello stomaco a meno che non
siano immediatamente disponibili dispositivi di aspirazione, proprio per evitare la possibile
inondazione delle vie aeree da parte del vomito. Se si nota quindi l'insorgenza della dilatazione
gastrica, bisogna in primo luogo cercare di riposizionare la testa del paziente in modo da aumentare la
pervietà delle vie aeree. Se c'è l'oggettivo pericolo che il paziente si metta a vomitare, è opportuno
girarlo su di un fianco.
Respirazione bocca a naso
A volte, per fortuna raramente, la respirazione artificiale con la tecnica bocca a bocca non è
applicabile, sia per la configurazione atomica del soggetto (il mento può essere molto sfuggente
specialmente in un paziente senza denti), sia per la possibile presenza, in un paziente traumatizzato, di
lesioni gravi alla bocca o alla mandibola. In questi casi sarà da utilizzare la tecnica di respirazione
bocca a naso. Tenendo una mano sulla fronte del paziente per tenere la testa iperestesa e quindi
mantenere pervie le vie respiratorie, l'altra mano verrà utilizzata per chiudere la bocca del paziente.
La bocca del soccorritore dovrà quindi aderire perfettamente al naso del paziente, nel quale
verranno praticate le insufflazioni; durante questa fase la bocca del paziente dovrà quindi essere chiusa.
Quando viene invece fatto effettuare al paziente l’espirazione passiva, bisognerà a staccarsi dal naso di
aprirgli leggermente le labbra, per favorire la fuoriuscita dell'aria.
Respirazione bocca a maschera.
L’aria utilizzata proviene sempre dai polmoni del soccorritore, ma si utilizza una mascherina
dotata di un boccaglio con una valvola unidirezionale, che permette il passaggio di aria solo verso la
vittima e protegge il soccorritore dal contatto con la saliva. La maschera è inoltre dotata di un bordo
morbido, che aderisce in maniera ottimale al volto della vittima.
Respirazione con pallone Ambu.
Il pallone di Ambu è un particolare dispositivo che permette di ottimizzare le manovre di
ventilazione. Ad una maschera facciale come quella descritta prima si applica un pallone
autoespansibile. Comprimendo il pallone, si invia aria alla vittima; rilasciandolo, questo si espande
aspirando aria dall’ambiente, aria che contiene una percentuale di ossigeno maggiore dell’aria già
espirata dal soccorritore (circa il 21% contro il 16%).
L’aria può essere ulteriormente arricchita applicando al pallone una sorgente di ossigeno
(bombola) si arriva così ad una percentuale vicino al 45 – 50%. Se poi si applica un secondo pallone
(reservoir), si può giungere a dare al paziente ossigeno praticamente puro (più del 90%)
Ostruzione delle vie respiratorie
La pervietà delle vie aeree, nel paziente traumatizzato, può essere minacciata in diverse
circostanze.
Una frequente causa di ostruzione è la lesione diretta dei tessuti, che può essere presente in caso
di ferite trapassanti o di lesioni da schiacciamento che coinvolgono la regione del collo o del volto.
Ancora, in caso di immissione di aria molto calda nelle vie aeree, come avviene negli incendi, o in
caso di ingestione accidentale o volontarie di veleni o di sostanze caustiche o corrosive, può verificarsi
il rigonfiamento dei tessuti della faringe e delle prime vie aeree, con conseguente ostacolo al transito di
aria.
Infine, tra le cause di ostruzione meccanica bisogna considerare la presenza di corpi estranei.
Spesso, si tratta di alimenti introdotti accidentalmente nelle vie respiratorie. Nel soggetto traumatizzato,
invece, si tratta più frequentemente di protesi dentarie, denti rotti, vomito o sangue che si accumula in
gola.
In caso di incidente, il meccanismo che ha prodotto la lesione e l'esame del luogo in cui si è
verificato l'evento possono dare qualche informazione par valutare la gravità della ostruzione delle vie
respiratorie.
Il paziente cosciente cercherà probabilmente di indicare la bocca o si terrà il collo cercando di
segnalare un problema alle vie respiratorie. È importante, in questo caso, domandare al paziente se può
parlare e quindi invitarlo a tossire: una tosse forte e potente indica infatti un passaggio sufficiente di
aria. L'azione della tosse, inoltre, è spesso sufficiente a sbloccare le vie respiratorie e ad espellere il
corpo estraneo.
Nei casi in cui il paziente presenti una parziale ostruzione delle vie respiratorie, ma non possa
tossire, o la tosse sia molto debole, esso va considerato e trattato come se fosse presente una ostruzione
completa delle vie respiratorie, in quanto questa situazione può instaurarsi rapidamente.
Il paziente non cosciente con un'ostruzione completa delle vie aeree non presenterà alcun
segno di respirazione, ovvero movimenti ritmici del torace e passaggio di aria attraverso il naso e la
bocca. Poiché, nella maggior parte dei casi, l'ostruzione è causata dalla caduta indietro della lingua, la
prima cosa da fare sarà di assicurarsi delle vie aeree siano libere, attuando le manovre descritte in
precedenza (iperestensione del capo; ispezione del cavo orale).
Le tecniche utilizzate per liberare le vie aeree variano a seconda che il paziente sia cosciente
oppure privo di coscienza.
Compressioni manuali sull'addome ( manovra di Heimlich).
Le compressioni addominali vengono impiegate per fare uscire dei polmoni bruscamente una
notevole quantità di aria, sufficiente in genere a rimuovere l'oggetto causa dell'ostruzione.
È importante ricordarsi di non utilizzare mai le compressioni addominali su donne in gravidanza
o su neonati o bambini molto piccoli. La procedura cambia a seconda che il paziente sia cosciente e
quindi in grado di rimanere in piedi o seduto, oppure sia incosciente e quindi coricato in posizione
supina.
Con il paziente cosciente, in piedi o seduto, si procede nel seguente modo:
1)
il soccorritore si mette alle spalle del paziente e passa un braccio sotto le
ascelle, intorno alla parte bassa del torace.
2)
Si stringe quindi la mano a pugno e la si porta all'altezza della zona epigastrica,
ovvero nella zona sopra l'ombelico.
3)
Con l'altra mano, passata sotto l'ascella opposta, si afferra il pugno della prima
mano e si esercita una decisa pressione verso l'interno e verso l'alto, in
direzione del diaframma del soggetto, con un movimento rapido ed uniforme.
Questo farà sì che il pugno comprima l’addome del paziente, provocando
l'innalzamento del diaframma e la fuoriuscita dell'aria dei polmoni. La manovra
va ripetuta per cinque volte.
Con il paziente in posizione supina va effettuato in maniera diversa:
1)
il soccorritore si inginocchia e si posiziona a cavalcioni del paziente a livello
delle cosce, rivolto verso il torace del soggetto.
2)
Si posiziona la base del palmo di una mano nella zona epigastrica del paziente,
leggermente al di sopra dell'ombelico.
3)
Si appoggia quindi la mano libera sopra la mano già posizionata e si tendono le
braccia fino ad irrigidirle a livello delle spalle e dei gomiti. Le spalle dovranno
essere quindi quasi perpendicolari all'addome del paziente.
4)
Si esercita quindi una serie di compressioni premendo le mani in profondità e
verso l'alto in direzione del diaframma del paziente. Questa sequenza va
ripetuta cinque volte.
Compressioni manuali sul torace.
La compressione del torace viene utilizzata in sostituzione di quella addominale quando si tratti
una paziente gravida oppure quando la persona è di dimensioni tali da non consentire al soccorritore
posto dietro di essa di circondarne la vita con le braccia. Anche in questo caso la metodica è differente
a seconda che sia applicata ad un paziente cosciente in piedi o seduto oppure ad un paziente incosciente
o comunque in posizione supina.
Nel primo caso, analogamente a quanto descritto in precedenza, il soccorritore si posiziona alle
spalle del paziente e gli infila le braccia sotto le ascelle in modo da circondare il torace. La mano stretta
a pugno va posizionata sullo sterno del paziente sulla linea mediana del torace. Si afferra quindi il
pugno chiuso con l'altra mano e si esercitano in rapida sequenza delle compressioni dirette
posteriormente.
In caso il paziente sia privo di sensi, una volta posizionatolo in posizione supina, il soccorritore
deve inginocchiarsi a fianco di esso a livello del torace, con le ginocchia rivolte verso di lui. Si
appoggia il palmo di una mano sulla linea mediana dello sterno, a 2-3 dita di distanza dall'estremità
inferiore; l'altra mano va quindi posizionata sopra la prima e, anche in questo caso, si distendono le
braccia e il soccorritore si sporge in avanti fino a che le spalle non siano perfettamente perpendicolari
alla linea mediana del torace del paziente. Si pratica quindi una serie di compressioni distinte verso il
basso applicando una forza sufficiente a comprimere la cavità toracica. (è la stessa posizione che
vedremo utilizzare per fare il massaggio cardiaco)
Colpi sulle spalle.
Violenti colpi dati a mano aperta sulle spalle possono favorire l’espulsione del corpo estraneo
che occlude le vie respiratorie. Ovviamente, questa manovra si può eseguire solo nel paziente
cosciente, non sdraiato. In un primo momento, quindi, si alterneranno 5 manovre di Heimlich a 5 colpi
sulle spalle, fino ad espulsione del corpo estraneo o alla perdita di coscienza da parte del paziente.
Rimozione diretta di un corpo estraneo con le dita.
Se l'oggetto che occlude le vie aeree è in parte o completamente sbloccato, può essere tentata la
rimozione manuale. È importante in questo caso indossare sempre guanti di protezione e, soprattutto,
fare attenzione a non spingere l'oggetto ancora più in profondità nella gola. In ogni caso, se non si
riesce a vedere l'oggetto, è bene e evitare di usare le dita alla cieca o delle sonde per trovarlo. In caso il
paziente sia privo di coscienza, si può ottenere una buona apertura della bocca mediante la tecnica di
sollevamento della lingua e della mandibola: in questo caso sia la lingua che la mandibola vanno
afferrate tra il pollice e le dita della mano, eventualmente aiutandosi con un fazzoletto od una garza per
evitare che scivolino, e vanno sollevate per allontanare la lingua dal retro della faringe. A questo punto,
è possibile inserire l'indice della mano libera nella bocca, e passarlo lungo la parete interna della
guancia verso la base della lingua. Utilizzando quindi il dito come se fosse un uncino, si cercherà
quindi di smuovere l'oggetto per spingerlo nella bocca, da dove può poi essere rimosso. È bene
ricordarsi che un paziente cosciente, durante queste manovre, presenta dei riflessi faringei che possono
provocare il vomito, e che questo a sua volta può essere aspirato nei polmoni ed essere causa di
ulteriore ostruzione.
Schema di comportamento da adottare in caso di ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo secondo
i criteri BLS (Basic Life Support):
In caso si intervenga su un paziente adulto e cosciente bisognerà:
1. determinare in primo luogo se è presente un'ostruzione completa delle vie aeree
e controllare se il paziente quindi può parlare o può produrre una tosse violenta
ed efficace.
2. In caso ciò non avvenga, applicare 5 compressioni addominali (Heimlich) in
rapida successione.
3. Se anche in questo caso non si ha avuto successo, alternare alle compressioni
addominali 5 colpi sulle spalle, e ripetere la sequenza fino a quando il corpo
estraneo ostruente non verrà espulso oppure il paziente arriverà a perdere
coscienza.
In caso di intervento sul paziente adulto che perde coscienza all'arrivo dei soccorsi, sia
spontaneamente, sia perché le tecniche eseguite non hanno avuto efficacia, si procederà come segue:
1. utilizzando la manovra di sollevamento della mandibola e della lingua si apre la
bocca e si attua la tecnica di rimozione dei corpi estranei con le dita ad uncino.
2. Si inizia quindi la respirazione artificiale (2 ventilazioni).
3. Se questa non ottiene risultati desiderati, si passerà a praticare 15 compressioni
toraciche a paziente supino.
4. Si ripete quindi la manovra di sollevamento di lingua e mandibola e la rimozione
di eventuali corpi estranei con le dita.
5. Si tenta quindi nuovamente di praticare la respirazione artificiale (2 ventilazioni)
6. Si prosegue alternando 15 compressioni toraciche a 2 ventilazioni, sempre
precedute da un tentativo di rimozione manuale dei corpi estranei, fino ad
ottenere il risultato desiderato. A volte, ciò può non avvenire, ed
indipendentemente dalla volontà del soccorritore il paziente va incontro a morte.
Qualora non si riesca a sbloccare l'ostruzione, è indispensabile l'immediato trasporto del
paziente presso una struttura medica. È opportuno continuare comunque nei tentativi di rimozione
dell'ostacolo, in quanto la possibilità di successo possono aumentare col tempo mentre i muscoli del
paziente progressivamente si rilassano. È bene inoltre ricordarsi di controllare l’attività cardiaca, in
quanto facilmente all'arresto respiratorio segue l'arresto cardiaco, e può rendersi necessaria una
rianimazione di tipo cardio- polmonare.
Si ricorda che le compressioni toraciche in questa fase non hanno lo scopo di far circolare il
sangue, ma unicamente di far uscire l’aria dai polmoni per smuovere l’ostacolo: è perfettamente inutile
infatti far circolare del sangue che non è ossigenato, in quanto non arriva aria nei polmoni!
3.2 - Sostegno dell’attività cardiaca (rianimazione cardiopolmonare).
Esiste uno stretto rapporto tra la funzione del cuore, dei polmoni e del cervello.
Nel paziente in arresto respiratorio, di solito il cuore continua a pompare sangue per alcuni
minuti, ma il sangue che raggiunge il cervello non contiene più abbastanza ossigeno per alimentarne le
cellule. Viene così ad essere alterato il funzionamento dei centri del sistema nervoso centrale che
governano l’attività cardiaca, con conseguente alterazione del ritmo e quindi arresto cardiaco. Senza un
adeguato apporto di sangue ossigenato, inoltre, il cervello andrà incontro a danni irreversibili.
D’altra parte, in caso di arresto cardiaco, quasi immediatamente si arresta anche l’attività
respiratoria. Il sangue non arriva più ai polmoni e non si ossigena, né tantomeno circola nei tessuti
dell’organismo: senza un corretto apporto di ossigeno, anche il cervello subisce quindi dei danni
irreversibili.
In entrambi i casi, dalla morte clinica, condizione non ancora irreversibile caratterizzata
appunto dall’arresto dell’attività cardiorespiratoria, si passerà pertanto in pochi minuti alla morte
biologica, caratterizzata questa da danni irreversibili delle cellule cerebrali.
Le tecniche di rianimazione cardiopolmonare (RCP) associano il sostegno della ventilazione,
come già visto, al sostegno dell’attività cardiocircolatoria. Lo scopo delle manovre è di garantire una
buona ossigenazione del sangue a livello polmonare, insieme alla circolazione di esso nei tessuti
dell’organismo, anche in assenza dell’effetto di pompa del cuore. Il sangue viene infatti fatto circolare
dal soccorritore mediante l’applicazione di compressioni esterne sul torace del paziente.
L’azione pompante prodotta dal massaggio cardiaco esterno ha un’efficacia pari soltanto ad un
terzo di quella della normale attività cardiaca: per aumentare l’arrivo di ossigeno nei tessuti, è perciò
necessario somministrare ossigeno supplementare durante le manovre di RCP in tutti i casi in cui sia
possibile (presenza di bombola di ossigeno – ventilazione con pallone Ambu).
Massaggio cardiaco esterno
Il paziente in arresto cardiaco (valutazione del polso carotideo per 10”) deve essere posizionato
su di una superficie rigida (il pavimento!) in posizione supina: bisogna evitare gli spostamenti inutili,
ma in caso di arresto cardiaco la RCP va iniziata il più presto possibile, e può essere effettuata con
efficacia solo in questa posizione.
Il soccorritore si inginocchia a lato del paziente, rivolto verso di lui.
Si identifica il punto di compressione: con una mano si palpa il margine dell’arcata costale e lo
si segue fino al punto in cui si congiunge con lo sterno. L’altra mano viene fatta scendere sulla linea
mediana lungo lo sterno fino a congiungersi con la prima, e si posiziona con il palmo a piatto adiacente
ad essa. Le due mani
si sovrappongono , con le dita rivolte in direzione opposta al corpo del
soccorritore, senza appoggiare sul torace della vittima.
Si irrigidiscono e si tendono le braccia ed i gomiti, che non devono piegarsi durante il
massaggio. Ci si sporge quindi in avanti finchè le spalle non sono perpendicolari alle mani,
direttamente sopra lo sterno del paziente.
Si praticano quindi le compressioni schiacciando la cassa toracica verso il basso, con una forza
tale da far abbassare lo sterno di circa 4-5 cm. quando s rilascia la compressione sul torace, si riportano
le spalle nella posizione iniziale senza mai piegare i gomiti né sollevare le mani.
Ogni volta che si allontanano le mani dal punto di compressione, bisogna ripetere la manovra di
identificazione per essere sicuri di comprimere sul punto giusto.
È importante che il rilascio della pressione abbia la stessa durata dell fase di compressione, per
permettere al cuore di riempirsi di sangue.
Il ritmo ottimale di compressioni è di 80 – 100 colpi al minuto.
Sia che si lavori da soli, sia che i soccorritori siano due, bisogna alternare 2 ventilazioni ogni 15
compressioni cardiache esterne.
Da soli, sarà necessario spostarsi al capo del paziente per le ventilazioni ed al fianco per le
compressioni: ogni volta andrà reperito in maniera corretta il punto di compressione.
Se si è in due, un soccorritore si occupa delle valutazioni e si pone al capo del paziente: sarà suo
compito inoltre provvedere a ventilare la vittima. Il secondo soccorritore, oltre ad occuparsi di
chiamare il soccorso avanzato nei primi momenti, si pone a fianco della vittima e provvede a sostenere
il circolo con il massaggio cardiaco esterno.
Indicazioni alla RCP.
La rianimazione cardiopolmonare è una procedura che prevede l’applicazione dell’ ABC di
primo soccorso. La ventilazione della vittima, infatti, è inutile se le vie aeree non sono pervie e non
lasciano arrivare l’aria ai polmoni, sede degli scambi gassosi; d’altra parte, non serve far circolare il
sangue se questo non è ossigenato.
La decisione di iniziare una RCP deve essere pertanto suggerita dai dati delle valutazioni
primarie, eseguita secondo lo schema dell’ABC del pronto soccorso (v. cap. 1).
Ogni AZIONE deve essere preceduta da un momento di VALUTAZIONE.
Inoltre, bisogna ricordarsi che con la RCP non si rimuove la causa dell’arresto
cardiorespiratoria, ma si mantiene solo più a lungo ossigenato – e quindi in vita – il cervello della
vittima: si ritarda cioè l’instaurarsi delle lesioni cerebrali irreversibili che caratterizzano la morte
clinica del paziente. Questo significa che per far riprendere un’attività cardiaca e respiratoria spontanea
alla vittima è necessario intervenire con mezzi di soccorso più avanzati, defibrillazione, farmaci: DA
SOLI NON SI RISOLVE IL PROBLEMA, quindi la prima cosa da fare è DARE L’ALLARME.
Vediamo dunque qual è la sequenza corretta delle manovre di RCP:
1. Si valuta la coscienza rilevando la risposta agli stimoli (chiamare e scuotere la vittima).
2. Se la vittima non è cosciente, si grida aiuto.
3. Si posiziona la vittima supina e si scopre il torace.
4. Si garantisce la pervietà delle vie aeree con l’iperestensione del capo o – in caso di
trauma – sollevando la mandibola.
5. Si valuta la presenza di attività respiratoria spontanea per 10 secondi
(G.A.S. = Guardo – Ascolto – Sento)
6. Si effettuano 2 ventilazioni di emergenza.
7. A questo punto, prima di procedere e quindi di non potersi più staccare dal paziente, se
non sono ancora arrivati i soccorsi o se non si è certi che qualcuno li abbia chiamati, se
si è da soli si va a chiamare aiuto.
8. Si valuta la presenza di attività cardiaca spontanea, cercando il polso carotideo e
valutandolo per 10 secondi.
9. Se è assente, si iniziano le compressioni cardiache esterne e se ne fanno 15.
10. Si prosegue alternando 2 ventilazioni e 15 compressioni cardiache esterne fino
all’arrivo dei mezzi di soccorso avanzato o finchè il paziente non da segni di ripresa
dell’attività cardiorespiratoria spontanea (movimenti degli arti, colpi di tosse…)
11. Se avviene ciò (è raro), si ripetono le valutazioni al contrario: C –B – A
- C: si valuta il polso carotideo per 10” :
-
se assente si prosegue con massaggio e ventilazioni
-
se presente si passa a valutare B
- B: si valuta l’attività respiratoria (G.A.S.) per 10” :
- se assente si prosegue con il sostegno della respirazione
(12 ventilazioni al minuto)
-
se presente si passa a valutare A
- A: si valuta la coscienza, chiamando e scotendo la vittima.
Le tecniche di RCP possono risultare inefficaci a causa di diversi fattori, sia nella fase di
ventilazione sia in quella di supporto ventilatorio:
- la testa del paziente non è nella posizione corretta, e di conseguenza le vie aeree sono
chiuse per la caduta all’indietro della lingua.
- la bocca del paziente non è aperta a sufficienza per permettere il passaggio dell’aria.
- l’aderenza alla bocca o al naso del paziente non è perfetta, oppure la maschera facciale o
quella dell’Ambu non aderiscono bene al volto.
- il naso non è ben chiuso durante la respirazione bocca a bocca.
- il paziente non è sdraiato su una superficie rigida, il che non consente una buona
compressione de cuore.
- le mani del soccorritore non sono posizionate correttamente sul torace della vittima.
- il torace non viene compresso con forza adeguata
- la frequenza delle compressioni è troppo rapida o troppo lenta..
- le compressioni sono irregolari, ovvero non si da abbastanza tempo al cuore per riempirsi.
La complicazione più comune della RCP è la lesione della gabbia toracica: anche quando il
massaggio cardiaco viene effettuato nel modo migliore, le cartilagini costali possono staccarsi o le
coste si possono fratturare. La RCP è una manovra INVASIVA. In questi casi , non si deve comunque
interrompere le manovre di rianimazione: semplicemente, vanno ricontrollate la posizione delle mani e
l’ampiezza delle compressioni, e va continuata la rianimazione.
Ancora, bisogna fare attenzione a non effettuare ventilazioni troppo violente e profonde, per
evitare che l’aria passi in faringe e vada poi a dilatare lo stomaco, col rischio di provocare vomito e
quindi inalazione di materiale gastrico.
-
Cap. 4 - EMORRAGIE E SHOCK
Il sangue è un particolare tessuto, composto dal plasma e da elementi corpuscolari.
Il plasma è liquido, ed è formato da acqua in cui sono disciolte sostanze saline e proteine. I
componenti corpuscolari sono invece le cellule, rappresentate da globuli rossi, che hanno il compito di
trasportare l’ossigeno ai tessuti e rimuovere da essi l’anidride carbonica, globuli bianchi, la cui
funzione è quella di combattere direttamente o indirettamente i microrganismi e le sostanze estranee
all’organismo, e piastrine, che permettono la coagulazione del sangue.
Quando il cuore batte, il sangue circola: spinto attraverso le arterie ad una pressione elevata, il
sangue raggiunge il letto capillare, dove avvengono gli scambi di gas e sostanza nutritizie con le cellule
dei tessuti, per poi ritornare al cuore attraverso i vasi venosi, a bassa pressione.
Il volume ematico circolante differisce da persona a persona, a seconda delle dimensioni
corporee. L’uomo adulto ha, solitamente, dai 5 ai 6 litri e mezzo di sangue, che rappresentano circa il
7% del peso corporeo. Per garantire l’efficienza del sistema cardiovascolare, è importante che la
quantità di sangue in circolo non scenda sotto certi livelli: la rapida perdita ematica di circa 2 litri, pari
ad un terzo del volume circolante, conduce ad un’insufficienza di circolo rapidamente letale.
Classificazione delle emorragie
Per emorragia si intende la perdita di sangue dal letto vascolare. Le emorragie possono quindi
essere classificate in interne all’organismo oppure esterne, quando il punto di sanguinamento è
superficiale e quindi apprezzabile.
A seconda del tipo di vaso da cui proviene l’emorragia, le emorragie esterne possono essere
distinte in tre tipi.
L’emorragia arteriosa è caratterizzata da una perdita di sangue spesso rapida e
cospicua; il sangue, di colore rosso vivo perché ossigenato, fuoriesce normalmente a fiotti, pulsando
secondo i battiti cardiaci. L’emorragia venosa è invece caratterizzata dal flusso costante ed in quantità
spesso abbondante di sangue di colore rosso scuro. L’emorragia capillare, infine, è data dalla perdita
di sangue attraverso un letto capillare: il flusso è solitamente lento, e sembra quasi trasudare dal
tessuto.
Nella maggior parte dei casi, l’emorragia arteriosa, provenendo da vasi in cui il sangue scorre
ad alta velocità, ha meno possibilità di arrestarsi in seguito alla formazione di un coagulo; d’altra parte,
le arterie, che sono dotate di una parete muscolare, quando vengono completamente recise hanno la
proprietà di restringersi e di chiudere autonomamente il proprio lume. Se invece l’arteria non viene
completamente recisa, ma la sua parete è soltanto lacerata, difficilmente questo meccanismo può
realizzarsi e difficilmente l’emorragia si può arrestare spontaneamente.
Un’emorragia proveniente dalle vene, specialmente da quelle superficiali, è più facilmente
arrestabile rispetto ad un’emorragia arteriosa, anche quando il flusso è abbondante, proprio per la
scarsa pressione con cui scorre il sangue nel letto venoso.
L’emorragia proveniente dal letto capillare, come ad esempio in caso di abrasioni cutanee più o
meno estese, è solitamente lenta e tende ad arrestarsi spontaneamente per la coagulazione del sangue
nel giro di 6-8 minuti.
Emorragie esterne
Fa parte della prima valutazione, dopo aver assicurato le vie aeree e garantito una buona attività
respiratoria, individuare e il controllare un’emorragia che minaccia la vita del paziente.
La stima dell’entità della perdita ematica esterna richiede una certa esperienza, ma è importante
per prevedere la possibile insorgenza dello shock, stabilire la priorità di assistenza e valutare la gravità
di un’emorragia prolungata e lenta.
La perdita del 25-40% del volume ematico totale (ovvero 1,5 – 2 litri in un individuo adulto)
crea una condizione che mette a repentaglio la vita del paziente. È importante inoltre la rapidità del
sanguinamento, in quanto i meccanismi di compenso dell’organismo richiedono un certo tempo per
instaurarsi: l’emorragia è quindi tanto più grave, quanto più si sviluppa rapidamente.
Esistono diversi sistemi per arrestare un’emorragia esterna: la pressione diretta sul punto di
emorragia, il sollevamento della sede dell’emorragia quando origina da un arto, la compressione su
determinati punti arteriosi a monte della sede di emorragia, l’applicazione di stecche gonfiabili agli arti,
oppure di tute pneumatiche antishock, oppure di altri dispositivi a pressione, e infine l’applicazione ad
ogni arto di un laccio emostatico che impedisca il flusso di sangue.
1 - La pressione diretta, esercitata in corrispondenza della ferita, è il metodo migliore per
controllare un’emorragia esterna. E’ possibile esercitare la pressione direttamente con una mano, con
una medicazione o con un bendaggio compressivo; è importante, dato il quasi certo contatto con il
sangue del paziente, indossare sempre guanti protettivi durante queste manovre.
Quando l’emorragia è modesta, bisognerà comprimere la sede della ferita mettendo, se
possibile, una medicazione sterile sulla superficie della stessa; se questa non è disponibile, può essere
utilizzato anche un fazzoletto pulito, un pezzo di tessuto o un assorbente igienico. La pressione va
mantenuta costante per 10-30 minuti, il che solitamente provoca l’arresto dell’emorragia o, limita
comunque ulteriori perdite ematiche significative. Una volta arrestata l’emorragia, la medicazione va
assicurata fasciando la ferita e poi non va più rimossa, in quanto potrebbe ricominciare il
sanguinamento. Qualora la garza applicata sulla ferita sia inzuppata di sangue ci si deve limitare a
comprimerla con altra garza pulita e a mantenerla in posizione.
Se l’emorragia è profusa e importante, solitamente di origine arteriosa, è meglio non sprecare
tempo cercando una benda o una garza, ma posizionare immediatamente la mano, coperta e protetta da
un guanto, direttamente sulla ferita, esercitando una pressione stabile e decisa.
Una volta che
l’emorragia si è fermata, o comunque si è notevolmente ridotta, è possibile togliere la mano ed
assicurare sulla ferita alcune garze in modo da formare un bendaggio compressivo.
Dopo aver arrestato l’emorragia in un arto utilizzando una medicazione compressiva, bisogna
controllare la circolazione tastando il polso distale, in modo da essere sicuri che la medicazione non
abbia compromesso l’arrivo di sangue all’arto trattato: se il polso non è percepibile, bisogna allentare la
pressione per ristabilire la circolazione sanguigna a valle.
2 - Quando l’emorragia origina da un arto, oltre alla pressione diretta sul punto dell’emorragia,
si può sollevare l’arto in modo tale che la ferita si trovi sopra il livello del cuore: la forza di gravità
riduce così la pressione sanguigna e rallenta il sanguinamento.
Questa tecnica non deve però essere
utilizzata in caso si sospettino fratture o lussazioni dell’arto, oppure quando vi siano corpi estranei
conficcati negli arti.
3 - Qualora la pressione diretta, associata all’eventuale sollevamento della sede dell’emorragia,
non sia sufficiente a garantirne il controllo, potrà essere utile la compressione effettuata su determinati
punti arteriosi a monte della sede dell’emorragia. Questi punti di compressione corrispondono a sedi
in cui un’arteria principale passa vicino alla superficie del corpo e direttamente sopra ad un osso ed è
quindi facilmente comprimibile.
In caso di emorragie degli arti superiori, la pressione andrà esercitata in corrispondenza
dell’arteria brachiale, localizzata nell’incavo tra il bicipite e l’omero, sulla faccia mediale del braccio,
circa a metà strada tra gomito e ascella.
Per le emorragie degli arti inferiori, invece, la compressione va eseguita sull’arteria femorale, a
livello della piega inguinale.
4 - In caso di emorragia agli arti associata a fratture, l’applicazione di stecche o di stecche
gonfiabili è spesso in grado di controllare l’emorragia, soprattutto quando gli spezzoni ossei taglienti
vengono immobilizzati impedendo ulteriori danni ai vasi dell’arto danneggiato; nel caso delle stecche
gonfiabili, la pressione prodotta dalla stecca è inoltre una forma di pressione diretta sulla sede
dell’emorragia.
5 - L’applicazione di un laccio emostatico dovrà essere utilizzata solo come ultima risorsa per
bloccare un’emorragia profusa, non altrimenti controllabile.
La larghezza ideale dei lacci emostatici è di circa 5-7.5 cm: se non ne è disponibile uno in
gomma, se ne può ricavare uno di fortuna utilizzando una calza, una cravatta o una cintura; non devono
invece essere utilizzate corde o altri materiali con diametro limitato, che possono penetrare nella pelle o
nei tessuti del paziente.
Solitamente, l’applicazione di un laccio emostatico va riservata ad ampie ferite o ad
amputazioni a margini frastagliati, conseguenti a lesioni da schiacciamento o da strappo, in cui
l’emorragia non è dominabile con i metodi di pressione diretta, sollevamento né punti di pressione..
Il laccio va applicato a monte della ferita, posizionando sotto di esso alcune garze o un
fazzoletto piegato lungo il decorso dell’arteria principale, in modo da fornire una pressione ulteriore
sull’arteria.
Bisogna sempre informare il personale di soccorso del fatto che sia stato posizionato un laccio
emostatico, indicando l’ora di applicazione: un buon sistema è quello di scriverlo sulla fronte del
paziente, cosicché sia praticamente impossibile non vedere l’avvertimento.
Emorragie interne
In questi casi, il sanguinamento non è immediatamente evidenziabile. Esso infatti può avvenire
all’interno della cavità toracica o addominale, per lesione diretta o indiretta dei vasi o degli organi in
essa contenuti, oppure nei tessuti dell’organismo, senza peraltro essere evidente all’esterno.
Ferite profonde, penetranti il torace o l’addome, possono danneggiare direttamente i vasi e gli
organi in essi contenuti, con conseguente emorragia nelle cavità corporee. Un’emorragia importante
può anche essere prodotta da un trauma chiuso, cioè da una lesione provocata da un oggetto non
abbastanza tagliente da danneggiare la pelle: l’urto si trasmette comunque all’interno dell’organismo
danneggiando i vasi sanguigni e gli organi interni. In questi casi, conoscere la dinamica del trauma è
importante per sospettare la presenza di emorragie interne. Ancora, gravi emorragie possono essere
conseguenti a fratture o a traumi che provocano lo schiacciamento di grosse masse muscolari: in
seguito alla frattura di un femore si perde in poco tempo circa un litro e mezzo di sangue.
E’ nella valutazione secondaria del paziente che va valutata la presenza di una possibile
emorragia interna.
Shock
Lo shock consiste in un’insufficienza acuta circolatoria, per cui il sistema cardiovascolare non
riesce più a fornire un apporto sufficiente di sangue a tutti i tessuti vitali: la pompa (il cuore) funziona
bene, ma non rimane abbastanza liquido nel circuito vascolare per irrorare in maniera adeguata tutti gli
organi: si parla in questi casi di shock ipovolemico (emorragico).
Quando si assiste un paziente traumatizzato, in presenza di emorragie visibili e quando si
sospetta un’emorragia interna, si devono cercare con particolare attenzione i segni di shock, ovvero di
insufficienza acuta di circolo, correlati al sanguinamento: il paziente si presenta spesso irrequieto, con
alterazione della coscienza; la respirazione è rapida, spesso superficiale, ed il polso è rapido e debole
(tachicardia); la pressione sanguigna tende a scendere in maniera più o meno rapida, ed il paziente si
presenta pallido, freddo e sudato. Poiché è molto difficile valutare sul luogo dell’incidente la perdita
ematica interna, bisogna sempre tener presente che può insorgere un grave stato di shock che minaccia
la vita del paziente.
Quando si assiste un paziente in stato di shock, è bene attenersi ad alcune regole di base:
•
Per prima cosa, bisogna assicurare un’adeguata pervietà delle vie aere ed un’adeguata
respirazione (punti A e B).
•
Bisogna quindi cercare di arrestare l’emorragia, quando possibile, per evitare ulteriore
perdita di volume ematico circolante.
•
Vanno quindi immobilizzate le fratture, per rallentare l’emorragia e ridurre il dolore,
fattori che possono aggravare lo stato di shock.
•
Il paziente va sistemato in posizione supina, se possibile sollevando gli arti inferiori , per
favorire il ritorno venoso del sangue al cuore.
Questa tecnica non va utilizzata in
presenza di fratture agli arti inferiori o al bacino, né in caso di lesioni al collo o alla
colonna vertebrale, né in presenza di traumi toracici o addominali importanti.
•
Ancora, il paziente va coperto per prevenire la perdita di calore.
•
Anche se il paziente riferisce di avere sete, è meglio non somministrare nulla per bocca,
né liquidi, né ghiaccio: questo sia per la possibilità di lesioni interne, sia perché potrebbe
provocare il riflesso del vomito.
•
Per migliorare l’ossigenazione del sangue, infine, è bene somministrare ossigeno al
paziente non appena possibile..
Cap. 5 - LESIONI TRAUMATICHE DEI TESSUTI MOLLI
I tessuti molli dell’organismo comprendono la pelle, i muscoli, i vasi sanguigni, i nervi, i tessuti
adiposi ed i tessuti che rivestono e coprono gli organi interni. Inoltre, anche gli organi interni e le
ghiandole del corpo sono composti da tessuti molli.
Le lesioni più evidenti dei tessuti molli riguardano la pelle ed il tessuto sottocutaneo, ovvero i
cosiddetti tessuti molli superficiali, che rivestono l’organismo. In presenza di queste lesioni il
soccorritore deve mettere in atto alcune misure immediate che prevengano ulteriori danni al paziente: il
controllo di un’emorragia ed un’adeguata medicazione di una ferita sono molto importanti e possono
essere determinanti per la sopravvivenza.
Le lesioni dei tessuti molli possono essere genericamente distinte in lesioni chiuse e lesioni
aperte, o ferite.
5.1 - CLASSIFICAZIONE
A) – Lesioni chiuse
Una lesione chiusa è una lesione interna, non comunicante con l’esterno, cioè senza interruzione
del rivestimento cutaneo.
Queste lesioni sono causate solitamente dall’impatto con un oggetto non
appuntito: benché la pelle possa rimanere intatta, si possono creare gravi lesioni dei tessuti sottostanti.
Le lesioni chiuse possono quindi essere costituite da semplici spandimenti emorragici
(ecchimosi ed ematomi), lacerazioni interne, perforazioni interne causate da ossa fratturate, lesioni da
schiacciamento o rottura di organi interni. Queste lesioni, sono normalmente accompagnate da
emorragie, la cui entità può andare da una perdita molto lieve fino ad una condizione che mette in serio
pericolo la vita del paziente (shock emorragico).
La contusione è la forma più comune e meno grave di lesione chiusa.
Nel momento in cui
avviene l’impatto di un agente esterno sui tessuti dell’organismo, si verifica sempre un’emorragia, la
cui entità è estremamente variabile. Spesso, questa si manifesta con la cosiddetta ecchimosi, ovvero con
la diffusione del sangue nei tessuti, senza che si crei una raccolta circoscritta; quando invece il sangue
si accumula nei tessuti o nello spazio sottocutaneo, si forma un ematoma, che può raggiungere, in
alcuni casi, volume considerevole. E’ inoltre caratteristica la comparsa, nella zona lesa, di una
tumefazione dovuta all’edema dei tessuti.
Ecchimosi di grandi dimensioni possono indicare la
presenza di una grave perdita di sangue e di fratture o di danni tessutali estesi sotto la zona contusa.
Lacerazioni e perforazioni di organi interni si possono verificare quando, in seguito ad un
trauma, le ossa si fratturano: estremità o frammenti ossei taglienti possono lacerare o perforare muscoli,
vasi sanguigni, nervi, organi e ghiandole costituite da tessuti molli. In questi casi l’emorragia è quasi
sempre abbondante.
L’ultimo tipo di lesione chiusa è rappresentato dalle cosiddette lesioni da schiacciamento. In
questi casi, la pressione esercitata può essere trasmessa dall’esterno del corpo alle strutture interne,
causando lo schiacciamento dei tessuti molli, superficiali e profondi, con possibile rottura di organi
interni. Anche in questi casi, l’emorragia è spesso importante; il contenuto degli organi cavi può
inoltre defluire nelle cavità del corpo, causando gravi quadri potenzialmente mortali (per esempio,
peritonite da rottura del colon o dello stomaco..)
B) – Lesioni aperte o ferite
Si parla di ferita quando un trauma provoca la rottura della pelle ed espone i tessuti sottostanti.
La causa può provenire dall’esterno, come in caso di lacerazioni, o dall’interno, come quando i
monconi di un osso fratturato fuoriescono attraversando la cute.
Con il termine di escoriazione si indicano semplici sfregamenti o graffi in cui viene
danneggiato solo lo strato esterno della pelle, cioè l’epidermide, lasciando intatti gli strati più profondi.
L’emorragia è spesso molto scarsa, dovuta a una piccola fuoriuscita di sangue dal letto capillare.
L’escoriazione, o abrasione, è quindi un tipo di ferita che non desta preoccupazione, anche se può
essere molto dolorosa e necessita di cure per evitare il rischio di infezioni.
Per ferita da taglio si intende una incisione netta, solitamente provocata da un oggetto
tagliente, ben affilato: i margini della ferita sono lineari ed uniformi. Se la ferita è profonda vi può
essere la lesione di grandi vasi sanguigni e di nervi: l’emorragia dovuta ad una ferita da taglio
importante può essere difficile da arrestare, benché di solito basti esercitare una pressione diretta sulla
sede della lesione.
Più frequenti sono le ferite lacero-contuse. Queste sono solitamente provocate da oggetti
taglienti e non uniformi, come vetri rotti o pezzi di metallo dentellati, che provocano la lesione dei
tessuti con margini frastagliati ed irregolari. Una ferita lacero-contusa può essere anche prodotta da un
colpo violento o dall’impatto con un oggetto non appuntito, che supera però la resistenza della cute e ne
provoca la lacerazione.
Quando un oggetto appuntito e tagliente attraversa la pelle o altri tessuti, si ha una ferita da
punta. Solitamente le ferite da punta sono causate da oggetti quali chiodi, punteruoli, schegge o
coltelli. Spesso l’emorragia esterna non è grave, ma se la ferita è abbastanza profonda l’emorragia
interna può essere massiccia.
Si distinguono quindi ferite penetranti, che possono essere superficiali o profonde, e ferite
trapassanti, che presentano un foro di entrata, un tragitto ed un foro d’uscita, in quanto l’oggetto che
causa la lesione passa attraverso il corpo ed esce dalla parte opposta.
In caso di avulsioni, vengono strappati o completamente asportati lembi di pelle o di tessuti:si
ha quindi una perdita di tessuti molli superficiali, che può comprendere cute, sottocute e tessuti
muscolari.
Quando l’avulsione dei tessuti comprende anche segmenti ossei più o meno importanti degli
arti, si parla di amputazione. Questa può interessare le dita, le mani, i piedi o gli arti a diverso livello
ed è causata da un meccanismo di taglio o di strappamento.
Si verifica infine la lesione da schiacciamento quando una parte del corpo rimane imprigionata
tra due masse pesanti, come ad esempio gli ingranaggi di una macchina: vengono lesionati in maniera
diretta vasi, nervi e muscoli. Anche le ossa possono rimanere fratturate e possono protrudere attraverso
la sede della lesione, mentre l’emorragia che accompagna queste lesioni è spesso importante.
5.2 - TRATTAMENTO DELLE LESIONI DEI TESSUTI MOLLI
Lesioni chiuse
Le contusioni costituiscono le lesioni chiuse più frequenti ma la maggior parte di esse non
richiede misure d’urgenza sul posto. La presenza di un’ecchimosi, tuttavia, può indicare l’esistenza di
una lesione interna a cui è associata un’emorragia.
In caso di contusioni importanti alla testa o al collo, bisogna ricordarsi che può esserci anche
una lesione alle vertebre cervicali. Bisogna sempre controllare anche la presenza di sangue nella bocca,
nel naso e nelle orecchie, segnale di lesioni interne spesso gravi.
La presenza di ecchimosi sul tronco può essere indice di una lesione toracica: se, in presenza di
tosse, viene emesso un espettorato sanguinolento e schiumoso, questo può indicare la perforazione di
un polmone. In caso di traumi toracici, bisogna sempre rilevare eventuali difficoltà respiratorie.
In caso di contusioni a livello addominale, denunciate dalla presenza di ecchimosi più o meno
vaste, bisogna considerare la possibilità di lesioni a carico degli organi interni, sia dei visceri cavi, sia
degli organi parenchimatosi quali il fegato e la milza.
Se , dall’esame clinico del paziente, appare la possibilità che vi sia una lesione interna, il
paziente va immediatamente trattato come se ci fosse un’emorragia interna in atto, e vanno prestate
immediatamente le cure specifiche per lo stato di shock.
Il paziente va quindi monitorizzato (polso,
pressione…) e trasportato il più presto possibile in ospedale.
Ferite
Nel trattamento delle ferite è importante che il soccorritore indossi sempre idonei mezzi di
protezione per evitare il contatto col sangue e i liquidi corporei del paziente: guanti di lattice, occhiali
e, se disponibile, camice impermeabile.
Si intende per medicazione qualsiasi tipo di materiale applicato ad una ferita nel tentativo di
arrestare un’emorragia o con lo scopo di prevenire un’ulteriore infezione. A questo scopo le
medicazioni dovranno essere sterili, ovvero trattate in maniera tale che tutti i microrganismi e le spore
vengano eliminati.
Le medicazioni più comuni reperibili in commercio sono costituite da compresse di garza sterile
confezionate singolarmente, di diverse dimensioni. Nelle situazioni di urgenza, quando medicazioni
già predisposte non sono disponibili, è possibile utilizzare anche materiali non sterili, ma comunque i
più puliti possibile, quali fazzoletti, lenzuola, asciugamani o altro. Sono disponibili in commercio
anche grosse medicazione a tampone, utili quando è necessaria una medicazione spessa per arrestare
un’emorragia massiccia o quando deve essere coperta una ferita di grandi dimensioni.
Queste
medicazioni sono utili soprattutto per immobilizzare oggetti conficcati. Quando non sono disponibili, è
possibile utilizzare al loro posto dei normali assorbenti igienici, che sebbene non siano sterili, sono
confezionati singolarmente e hanno superfici ben pulite.
In presenza di ferite multiple, ogni ferita dovrà essere medicata singolarmente per assicurare un
controllo adeguato dell’emorragia e un corretto bendaggio.
Le medicazioni occlusive vengono impiegate quando è necessario formare un’aderenza a tenuta
d’aria, ad esempio nel caso di ferite aperte nell’addome, emorragie esterne provenienti dai grossi vasi
del collo e alcuni tipi di ferite toraciche esposte. Anche in questo caso , sul mercato sono disponibili
medicazioni occlusive già preparate in confezione sterile.
In situazioni d’urgenza possono essere
utilizzati anche prodotti non sterili come i fogli di cellofan di uso domestico( es. domopak) .
Si intende invece per benda un qualsiasi tipo di tessuto utilizzato per tenere a posto una
medicazione. Non essendo a diretto contatto con la ferita, non è necessario che le bende siano sterili.
Normalmente, vengono utilizzati come bende rotoli di garza normali o autoaderenti. Anche qui,
in caso di necessità si possono utilizzare strisce di tessuto, fazzoletti o altre stoffe disponibili.
Le bende elastiche impiegate in genere per gli strappi e le distorsioni non devono essere
utilizzate per fissare le medicazioni, se non in casi eccezionali: quando i tessuti intorno alla ferita
cominciano a gonfiarsi, queste infatti possono diventare facilmente dei bendaggi costrittivi, che
interferiscono con la circolazione sanguigna.
Nella medicazione delle ferite si devono quindi rispettare alcune regole generali.
- Bisogna utilizzare materiali sterili o comunque molto puliti, evitando di toccare la
medicazione nella zona che verrà a contatto con la ferita.
- La ferita va coperta totalmente, insieme alle zone immediatamente circostanti.
- Lo scopo della medicazione è quello di arrestare l’emorragia: una medicazione non può
quindi essere fissata in sede se non è stato prima controllato adeguatamente il sanguinamento.
- Una volta che una medicazione è stata applicata su una ferita, essa non deve più essere
rimossa: l’emorragia può infatti ricominciare ed i tessuti corrispondenti della lesione possono
essere danneggiati. Se l’emorragia continua, bisogna invece aggiungere nuove medicazioni
sopra quelle già intrise di sangue mantenendo un’adeguata pressione sulla sede della ferita.
Anche per quanto riguarda i bendaggi è opportuno seguire alcune regole di base.
- La benda non deve essere stretta troppo, per consentire un adeguato flusso di sangue alla parte
lesionata. La fasciatura, d’altra parte, non deve allentarsi: lo scopo è quello di fare aderire la
medicazione alla ferita in modo tale che non si muova, e fermi il sanguinamento.
- Le estremità delle bende non vanno lasciate libere, in quanto possono rimanere
impigliate durante il trasporto del paziente.
- Quando si bendano gli arti, se possibile, è meglio lasciare libere le dita delle mani e dei
piedi per poter osservare eventuali modificazioni del colore della pelle, che indica
l’alterazione della circolazione a livello dell’arto. Ovviamente, questo non può essere fatto se
la lesione interessa proprio le dita delle mani o dei piedi.
- Il bendaggio deve coprire tutti i margini della medicazione, in modo da ridurre il rischio di
una possibile infezione.
- Nel bendaggio degli arti, bisogna evitare di esercitare una pressione eccessiva su una zona
ristretta dell’arto, ovvero evitare che la benda faccia da laccio, impedendo la circolazione
sanguigna. E’ meglio invece avvolgere un’ampia zona dell’arto, assicurando una pressione
costante e uniforme, applicando le bende da una posizione distale a una posizione prossimale,
ovvero verso la radice dell’arto.
- Quando si effettua un bendaggio che interessa la zona di un’articolazione, è importante non
piegare più l’arto per evitare di stringere il bendaggio, riducendo la circolazione, oppure di
allentarlo, spostando la medicazione.
5.3 - TERAPIA D’URGENZA DELLE FERITE
Nel trattamento delle ferite vi sono alcuni principi generali che vanno seguiti in ogni caso.
1)
Esporre la ferita. E’ importante vedere in maniera adeguata la sede della ferita. I
vestiti che coprono la lesione devono quindi essere sollevati, eventualmente tagliati
con le forbici e rimossi. Non bisogna cercare di togliere i vestiti come si fa in
condizioni normali per non rischiare di aggravare le lesioni.
2)
Liberare la superficie della ferita. Con l’aiuto di un pezzo di garza sterile, bisogna
cercare di eliminare i corpi estranei più grossi dalla superficie della ferita, senza
peraltro perdere tempo. Un’accurata pulizia della ferita verrà fatta in un secondo
tempo, in ambiente idoneo, dal medico che sarà poi in grado di esplorare e trattare in
maniera adeguata la lesione.
3)
Arrestare l’emorragia. Si inizia con la pressione diretta sulla sede della lesione,
associando eventualmente l’elevazione dell’arto. Se necessario si può impiegare la
tecnica dei punti di pressione, ricordandosi che il laccio emostatico dovrà essere
utilizzato soltanto come ultima risorsa.
4)
Prevenire l’ulteriore contaminazione. Se possibile, bisogna utilizzare una
medicazione sterile; in caso contrario, si può usare il pezzo di stoffa più pulito che si
riesce a trovare sul luogo dell’intervento.
5)
Fissare la medicazione con una benda, dopo che l’emorragia è stata arrestata. Se la
lesione è su un arto, bisogna controllare il polso distale, per assicurarsi che la
circolazione non sia stata interrotta dall’applicazione di un bendaggio troppo stretto.
Eccezion fatta per una medicazione compressiva, l’emorragia dovrà essere arrestata
prima di fasciare la ferita. La benda va quindi controllata periodicamente per essere
sicuri che l’emorragia non riprenda. Far distendere il paziente, invitarlo a non
muoversi e rassicurarlo.
In caso di ferite da taglio e di ferite lacero-contuse, la maggior parte delle lesioni può essere
trattata fissando semplicemente una medicazione con una benda.
Per tagli e lacerazioni di minore importanza, i lembi possono essere avvicinati e fissati con
l’utilizzo di cerotti a farfalla o di cosiddetti “ steril-strip” , su cui si applicherà poi la medicazione.
Particolare attenzione deve essere adottata quando si trattano ferite da perforazione o da punta.
Un oggetto che sembra conficcato solo nella pelle può, in realtà penetrare profondamente nel corpo del
paziente, causando lesioni muscolo-tendinee o agli organi interni molto più gravi di quanto sembri.
Questo è tipico ad esempio delle ferite causate da pezzi di vetro.
Un problema particolare è rappresentato dalla presenza di lesioni da perforazione con oggetti
conficcati. L’oggetto, può essere un coltello, un’asta d’acciaio, un frammento di legno o di vetro che
perfori una qualsiasi parte del corpo. In questi casi è importante non rimuovere l’oggetto conficcato, in
quanto questo potrebbe causare una grave emorragia quando viene rilasciata la pressione su un vaso
sanguigno leso; la rimozione dell’oggetto potrebbe inoltre causare una ulteriore lesione ai nervi, ai
muscoli ed agli altri tessuti molli.
L’area della lesione va quindi esposta in maniera adeguata, tagliando i vestiti e facendo molta
attenzione a non toccare l’oggetto conficcato.
Se possibile l’emorragia va controllata tramite una pressione manuale diretta sulla sede della
lesione, posizionando la mano in modo che le dita si trovino sui lati dell’oggetto ed esercitando una
pressione verso il basso. E’ importante non esercitare alcuna pressione diretta sull’oggetto conficcato,
e fare attenzione all’eventuale presenza di margini taglienti.
L’oggetto conficcato va quindi immobilizzato con una medicazione tampone, che ne impedisca
ulteriori movimenti,e la medicazione va poi fissata con un adeguato bendaggio. Particolare attenzione
andrà quindi prestata nel trasporto del paziente, che va effettuato evitando qualsiasi movimento che
possa far vibrare, allentare, o muovere l’oggetto conficcato.
In alcuni casi, l’oggetto conficcato potrebbe essere troppo lungo o fisso ad una struttura: diventa
necessario il suo accorciamento per poter assistere e trasportare il paziente. E’ importante, durante
queste manovre, evitarne ogni spostamento, che potrebbe causare nuove lesioni.
Il trattamento d’urgenza delle avulsioni di tessuto richiede l’applicazione di medicazioni a
tampone compressivo di grande formato. E’ importante, inoltre, fare tutto il possibile per conservare le
parti avulse, che dovranno essere trasportate in ospedale insieme al paziente: infatti, a volte, si può
ripristinare chirurgicamente la parte o utilizzarla per trapianti cutanei.
Nel caso in cui lembi di pelle siano strappati, ma ancora attaccati al corpo, dopo aver liberato la
superficie della ferita da frammenti e corpi estranei, bisogna rimettere il più delicatamente possibile la
pelle nella sua posizione originale, e quindi controllare l’emorragia e medicare la ferita utilizzando
medicazioni compressive a tampone.
Nel caso in cui la pelle sia completamente strappata dal corpo, si passa immediatamente a
controllare l’emorragia ed a medicare la ferita. La parte avulsa va poi recuperata ed avvolta in una
garza sterile ed asciutta, e quindi messa in un sacchetto di plastica e conservata alla temperatura più
bassa possibile: l’ideale è infilarla in un secondo sacchetto di plastica contenete acqua fredda o
ghiaccio.
In caso di amputazioni, il metodo più efficace per arrestare l’emorragia è una medicazione
compressiva aderente applicata al moncone. In caso di amputazioni importanti di arti, è spesso
necessario comprimere localmente la ferita e, in casi estremi, applicare un laccio emostatico. La parte
amputata va quindi avvolta in medicazioni sterili, messa in un sacco di plastica e conservata al freddo
come in caso di avulsione.
Sia i tessuti avulsi, sia gli arti amputati non vanno mai immersi nell’acqua né in soluzioni
saline.
5.4 - LESIONI AI TESSUTI MOLLI DEL COLLO
Le lesioni dei tessuti molli del collo possono essere rappresentate da contusioni o lesioni
penetranti. Entrambe possono essere talmente gravi da minacciare la vita del paziente, rendendo
necessario un trattamento chirurgico immediato: qualsiasi lesione del collo deve essere quindi
considerata grave fino a prova contraria.
Le contusioni del collo si possono verificare in una vasta gamma di infortuni.
Indipendentemente dalla causa, il problema principale è dato dallo schiacciamento della laringe e della
trachea o dal rigonfiamento (edema) dei tessuti circostanti in seguito al trauma: la conseguenza è
sempre una ostruzione delle vie respiratorie.
Le vie aeree, a questo livello, sono strutture rigide che
contengono cartilagine: una volta che collassano o sono schiacciate, non possono tornare nella loro
posizione originale e non permettono quindi il necessario passaggio dell’aria. In presenza di lesioni
traumatiche del collo, inoltre, è possibile che sia presente anche una lesione vertebrale o del midollo
spinale, ed il paziente va quindi trattato in maniera adeguata.
Nella valutazione di questi soggetti, il soccorritore deve prestare particolare attenzione ai segni
di ostruzione della vie aeree, e trattare il paziente immobilizzando testa e collo manualmente o con un
collare cervicale.
L’infortunato va quindi trasportato il più in fretta possibile verso una struttura medica,
immobilizzato su un asse lungo di sostegno della colonna vertebrale per evitare il manifestarsi o
l’aggravamento di eventuali lesioni spinali.
Le lesioni perforanti e le ferite del collo sono generalmente gravi, in quanto a questo livello
decorrono in posizione abbastanza superficiale grossi vasi arteriosi e venosi: l’emorragia dovuta alla
lesione di questi vasi è quasi sempre imponente, spesso mortale.
In caso di emorragia arteriosa, facilmente riconoscibile dallo zampillare del sangue attraverso la
ferita, il controllo va effettuato applicando una compressione diretta sulle arterie: anche nelle migliori
condizioni, il controllo dell’emorragia è spesso parziale ed incompleto.
L’emorragia proveniente da una grossa vena del collo solitamente non può essere controllata
con la pressione diretta. L’unica possibilità, in questi casi, è costituita dall’applicazione di una
medicazione occlusiva, che spesso è necessario mantenere in sede manualmente, in quanto le tecniche
di bendaggio a questo livello sono generalmente molto difficili e poco efficaci.
5.5 - LESIONI AI TESSUTI MOLLI DELLA TESTA
Ferite al cuoio capelluto.
Il cuoio capelluto è una zona dell’organismo riccamente vascolarizzata. Le ferite in questa sede
possono quindi sanguinare abbondantemente anche se non vengono lesi vasi sanguigni di particolare
importanza: anche una lacerazione di lieve entità si può presentare all’iniziocon una emorragia
massiccia. Solitamente, però, il processo di coagulazione è rapido ed il controllo di queste emorragie
non costituisce un grave problema.
In caso di ferite del cuoio capelluto, in occasione di traumi importanti, bisogna sempre
considerare la possibilità che vi sia associata una frattura dell’osso sottostante. Per questo motivo, è
bene non cercare di pulire manualmente la zona della ferita, per non aggravare eventuali lesioni ossee.
Si devono comunque asportare capelli, sassi, sporcizia o frammenti di vetro per consentire una
medicazione ed una fasciatura adeguate. L’emorragia va quindi arrestata con una medicazione sterile
tenuta in posizione tramite una pressione delicata. Per assicurare la medicazione, vista la scarsa tenuta
dei cerotti sulle zone coperte di peli, è opportuno utilizzare un rotolo di benda, meglio se autoaderente,
da arrotolare intorno alla testa del paziente.
In caso ci sia anche solo il sospetto di un danno alla
colonna vertebrale, non bisogna sollevare né muovere la testa del paziente nel tentativo di applicare il
bendaggio.
Ferite della faccia
Quando si tratta un paziente con lesioni della faccia, bisogna ricordarsi che associati alla ferita
possono esserci problemi respiratori, lesioni al collo ed alla colonna vertebrale.
La prima cosa da fare è, come sempre, assicurarsi della pervietà delle vie respiratorie.
Va quindi esaminata la bocca del paziente per valutare l’entità del danno e l’eventuale presenza
di corpi estranei
Nel caso in cui ci sia sospetto di una lesione alle vertebre cervicali, vanno immediatamente
immobilizzate la testa , il collo e la colonna vertebrale prima di mettere il paziente in una posizione
laterale adatta al drenaggio di sangue, muco ed eventuale vomito.
Il controllo dell’emorragia va ottenuto, se possibile, con la pressione diretta sulla ferita,
esercitando però una pressione non eccessiva in quanto vi possono essere fratture facciali non
immediatamente evidenti.
La ferita andrà poi protetta con una medicazione in garza, mentre i lembi di pelle del viso,
parzialmente avulsi, possono essere messi delicatamente a posto e coperti con medicazioni.
Ferite delle guance.
Si può creare una situazione di pericolo quando nella guancia si sia conficcato un corpo
estraneo, sia perché l’oggetto può penetrare nella cavità orale e diventare una possibile causa di
ostruzione delle vie aeree, sia perché l’emorragia che si riversa nella bocca del paziente può essere
talmente abbondante da costituire essa stessa un ostacolo per la respirazione.
Bisogna quindi esaminare con cautela sia la parte esterna della guancia, sia la parte interna della
cavità orale, eventualmente aiutandosi con le dita, in modo da poter determinare se l’oggetto ha
attraversato completamente o meno la parete.
Se la perforazione della guancia è completa, l’oggetto conficcato va rimosso con attenzione,
estraendolo nella direzione in cui è penetrato nella guancia.
Se questa operazione fosse troppo
difficoltosa, o l’oggetto non fosse completamente penetrato, è sicuramente meglio lasciare l’oggetto
nella sua posizione cercando di muoverlo il meno possibile.
Dopo che l’oggetto è stato rimosso, si può imbottire l’interno della guancia, ponendo una garza
arrotolata tra la parete interna di essa e i denti: questo impedirà all’emorragia di riversarsi nella bocca
del paziente e permetterà il buon controllo della stessa applicando sulla parte esterna della ferita una
medicazione compressiva ed una fasciatura.
Lesioni della bocca
Come già evidenziato nelle lesioni delle guance, nelle lesioni della bocca è importante
mantenere la pervietà delle vie respiratorie ed un adeguato drenaggio per tutta la durata dell’assistenza
al paziente.
Le lesioni ai tessuti molli della bocca sono generalmente il risultato di una contusione, che porta
alla lacerazione delle labbra, della parte interna della guancia o della lingua. Spesso, associato a queste
lesioni, c’è il danneggiamento dei denti.
In caso di lacerazioni di labbra o gengive, l’emorragia può essere controllata applicando una
medicazione arrotolata o piegata tra il labbro e la gengiva. Se l’emorragia è abbondante, il paziente va
posto in una posizione che consenta il drenaggio del sangue.
In caso di lacerazioni della lingua, è importante anche qui posizionare il paziente per consentire
il drenaggio, e non applicare medicazioni in bocca, per non correre il rischio di ostruire le vie aeree.
In tutti questi casi bisognerà controllare costantemente che il paziente non inghiotta le
medicazioni, o che queste non ostacolino la respirazione.
In caso di avulsioni dentarie, è bene cercare di recuperare gli eventuali denti staccati, che
andranno avvolti in medicazioni umide e trasportati con il paziente in ospedale, in quanto ne può essere
tentato il trapianto.
Ferite agli occhi
La penetrazione di un corpo estraneo tra l’occhio e la palpebra, è un’evenienza molto frequente.
Spesso, se un corpo estraneo è solo appoggiato e non ha provocato lesioni o rotture oculari, per la sua
rimozione è sufficiente effettuare un adeguato lavaggio dell’occhio con una soluzione salina sterile; se
invece l’oggetto rimane sulla superficie interne della palpebra, e non viene asportato con il lavaggio, si
può utilizzare una garza sterile per toglierlo delicatamente.
Non bisogna però mai cercare di rimuovere un oggetto che si trovi sulla cornea, in quanto è
possibile provocarne la lesione.
In alcuni casi il corpo estraneo può causare lesioni di tipo abrasivo sulla superficie dell’occhio,
per cui il paziente dovrà essere portato in ospedale per essere visitato da uno specialista oculista.
Ferite lacere o penetranti possono interessare sia le palpebre che il bulbo oculare. Nel caso in
cui il bulbo presenti una ferita aperta, bisogna proteggerla con una medicazione non compressiva per
favorire la coagulazione e prevenire l’ulteriore contaminazione.
E’ importante non applicare mai una pressione diretta su un bulbo oculare lesionato, e ricordarsi
che, quando si rende necessario coprire un occhio ad un paziente, è bene coprire anche l’occhio sano in
modo da ridurre i movimenti paralleli degli occhi.
In caso di lesioni penetranti nel bulbo oculare, di avulsioni dell’occhio, o di presenza di oggetti
conficcati nell’occhio, va eseguito un bendaggio a ciambella.
Una piccola ciambella di garza va
posizionata intorno all’occhio leso, e su di essa andranno poi messe alcune medicazioni a tampone: in
caso di un oggetto conficcato, queste serviranno a tenerlo immobile e ad evitare ulteriori lesioni
dell’apparato oculare. La medicazione andrà poi tenuta in sede con un bendaggio che immobilizzi
l’oggetto, ma che non sia assolutamente compressiva.
Un caso particolare di lesione agli occhi è causato dalle ustioni, che possono essere causate da
sostanze chimiche, calore o luce.
Nel caso di ustione da sostanze chimiche, si deve praticare un lavaggio continuo dell’ occhio
con un flusso costante di acqua, che dovrà essere versata nell’angolo mediale dell’occhio per poi
fuoriuscire dall’angolo laterale. E’ bene utilizzare se possibile acqua sterile; altrimenti, si può usare
semplice acqua del rubinetto. Comunque sia, la procedura più sicura prevede una durata del lavaggio
di almeno 20 minuti.
Per la maggior parte delle ustioni chimiche è meglio eseguire il lavaggio non
appena possibile e continuare a irrigare gli occhi del paziente durante il percorso verso il Pronto
Soccorso.
Nelle ustioni da calore, spesso sono ustionate soltanto le palpebre: in questo caso è meglio
evitare di esaminare gli occhi, ma limitarsi semplicemente a tenere le palpebre del paziente chiuse,
applicando una medicazione inumidita.
Le ustioni da abbagliamento possono essere provocate da una fonte di luce violenta, quali il
flash di un saldatore. Queste lesioni sono generalmente piuttosto dolorose e il paziente spesso lamenta
la sensazione di avere un corpo estraneo negli occhi. In questo caso è bene coprire gli occhi con una
medicazione che non lasci passare la luce.
In caso di lesione agli occhi, bisogna sempre chiedere al paziente se questi è un portatore di
lenti a contatto e, quando è possibile senza ritardare i soccorsi, tentare di rimuoverle delicatamente.
Si raccomanda peraltro di non rimuovere le lenti a contatto se vi è una lesione oculare evidente,
in quanto si possono causare ulteriori danni all’occhio.
Cap. 6 - LESIONI SCHELETRO-MUSCOLARI
Il sistema scheletro-muscolare è costituito dalle ossa, collegate le une alle altre dalle
articolazioni, e dai muscoli. Le ossa sono inoltre coperte da una membrana bianca fibrosa e resistente,
chiamata periostio, attraversata da vasi sanguigni e nervi.
Il sistema scheletrico assolve le funzioni di sostegno e di movimento dell’organismo; le ossa
rappresentano inoltre una protezione per gli organi vitali.
Le ossa vengono classificate a seconda della loro morfologia, distinguendosi in: ossa lunghe,
quali quelle del braccio e della coscia; ossa brevi, quali quelle delle mani e le vertebre; e ossa piatte,
come lo sterno, le scapole e le coste.
A livello delle articolazioni, i capi ossei che vengono a contatto sono rivestiti da una
particolare cartilagine, molto liscia, denominata appunto cartilagine articolare: questa permette lo
scorrimento dei capi ossei uno sull’altro senza attrito.
Le articolazioni sono quindi avvolte in una capsula articolare fibrosa, che serve a mantenere in
reciproco contatto i capi articolari; essa è inoltre rinforzata dai legamenti, fasci di tessuto fibroso che
uniscono le ossa tra loro, sostenendo e fissando l’articolazione.
I muscoli provvedono a far muovere reciprocamente due ossa articolate fra di loro, inserendosi
su di esse attraverso i tendini, strutture in cui la parte carnosa del muscolo diventa gradualmente più
fibrosa e dura, in modo tale da fissarsi saldamente al periostio e all’osso sottostante.
Lesioni ossee.
Le strutture del sistema muscolo scheletrico vanno soggette a diversi tipi di lesioni: le fratture
costituiscono le lesioni ossee più gravi.
Per definizione si intende per frattura una qualsiasi rottura di un osso, comprendendo così sia
le lesioni di minor entità, quali le infrazioni, sia le fratture complete più o meno complesse dell’osso.
In caso di fratture complete, sarà importante valutare l’eventuale movimento dei monconi ossei:
se, per effetto del trauma o della trazione muscolare, i capi di frattura si sono mossi reciprocamente, la
frattura viene definita scomposta. Una frattura scomposta comporta normalmente la comparsa di
un’alterazione della normale morfologia dell’arto o di un’articolazione.
Un importante elemento da valutare è la possibile lacerazione dei tessuti molli e della cute che
rivestono l’osso fratturato. Una frattura viene quindi definita chiusa quando un osso viene rotto senza
però che vi sia la lacerazione dei tegumenti. In caso contrario si avrà una frattura esposta, in cui il
focolaio di frattura non è più protetto dall’ambiente esterno, ed è quindi elevato il rischio di
contaminazione batterica e di infezione.
Una frattura esposta può essere provocata sia da una ferita penetrante che si estende dalla cute
fino all’osso lesionato, sia da un trauma chiuso particolarmente intenso, che provoca un importante
spostamento dei monconi ossei, lacerando i tessuti molli dal focolaio di frattura fino alla cute.
Lesioni articolari.
Per distorsione si intende la lesione traumatica più o meno grave ed estesa dell’apparato
articolare, ovvero della capsula articolare e dei legamenti.
Si possono quindi avere distorsioni lievi, in cui capsula e legamenti vengono solo stirati
violentemente con un danno limitato alla rottura di poche fibre legamentose, e distorsioni più gravi, in
cui si può arrivare alla lacerazione della capsula o alla rottura completa di uno o più legamenti
articolari.
Un particolare tipo di lesione articolare è costituito dalla lussazione, che si verifica quando
l’estremità di un osso, che fa parte di un’articolazione, viene a trovarsi fuori dalla sua sede: si tratta
quindi di un caso molto grave di distorsione, in cui oltre alla lesione di capsula e legamenti, c’è la
perdita dei normali rapporti articolari tra i capi ossei.
Lesioni muscolari.
Anche l’apparato muscolo-tendineo può andare incontro a lesioni traumatiche di varia entità. La
più frequente è la contusione muscolare, spesso accompagnata da emorragie più o meno gravi
all’interno del muscolo.
La trazione eccessiva del muscolo può portare alla lesione di alcune fibre muscolari (il
cosiddetto strappo o distrazione muscolare) , più o meno estesa, fino alla completa rottura del
muscolo, o alla lesione di un tendine per sua lacerazione o disinserzione dal punto del suo ancoraggio
osseo.
6.1 - QUADRO CLINICO.
In caso di frattura, il sintomo che più frequentemente accompagna la lesione è dato dal dolore,
spesso forte e costante. Il paziente assume un tipico atteggiamento di difesa, tentando di proteggere la
parte lesionata ed evitando ogni movimento di essa, che causerebbe ulteriore sofferenza. I tessuti
direttamente sovrastanti la frattura saranno inoltre estremamente sensibili, e quindi molto dolenti alla
palpazione.
Un altro segno affidabile di frattura consiste nella deformazione della parte lesa, quale
un’insolita angolazione di un osso o di un’articolazione. Quando una parte di un arto sembra diversa
nelle dimensioni, forma o lunghezza, rispetto alla parte corrispondente sul lato opposto, va sempre
sospettata una frattura.
La tumefazione dei tessuti molli circostanti la zona di frattura è un altro segno abbastanza
caratteristico: mentre il gonfiore inizia a comparire subito dopo la lesione, eventuali ecchimosi si
rendono solitamente evidenti solo dopo qualche tempo.
Anche la perdita di funzionalità dell’arto o di parte di esso può essere indicativa della presenza
di una frattura, o comunque di una importante lesione osteo-articolare.
In caso di lussazione di un’articolazione, la deformazione a livello della lesione è spesso molto
evidente, accompagnata da una notevole tumefazione. Spesso il paziente accusa dolore che aumenta
con il movimento; inoltre vi è un’ importante impotenza funzionale, con perdita dell’uso
dell’articolazione. Anche in presenza di una lussazione non si può comunque escludere, al momento
del primo soccorso, la presenza di una lesione combinata, ovvero la presenza contemporanea di una
lussazione di una frattura di un segmento osseo.
La distorsione, specialmente se grave, con rottura di legamenti o della capsula articolare, è
spesso caratterizzata da una notevole tumefazione dei tessuti molli circostanti la lesione, accompagnata
da dolore importante e da impotenza funzionale. Anche in questo caso, al momento del primo soccorso
non è possibile escludere la presenza di una frattura associata.
E’ importante ricordare che spesso il trauma che ha provocato una frattura o una lussazione può
danneggiare in maniera anche seria i tessuti molli circostanti. Gli stessi capi ossei, nei loro spostamenti,
possono provocare importanti lesioni a livello dei muscoli, nonché dei vasi sanguigni e dei nervi che
decorrono vicini alla sede della lesione.
In certi casi, i danni dei tessuti molli possono essere molto più gravi rispetto alla frattura in sé:
un’assistenza adeguata nei confronti delle lesioni ossee e articolari deve pertanto includere anche una
cura efficace dei tessuti molli danneggiati.
6.2 - TERAPIA D’URGENZA IN CASO DI LESIONE OSTEO-ARTICOLARI
Benché alcune fratture, e in particolare le fratture esposte, appaiano raccapriccianti e molto
gravi, in realtà solo poche di esse costituiscono una minaccia reale per la vita del paziente.
Quando ci si occupa di una frattura, uno dei compiti principali consiste nell’immobilizzare
l’arto colpito. Indipendentemente da quanto sia vicina o meno la struttura medica di riferimento,
fratture, lussazioni e distorsioni devono essere immobilizzate per evitare l’aggravarsi della lesione.
In alcune situazioni gravi, con necessità di manovre di rianimazione cardio-polmonare, ed in
caso di lesioni multiple gravi, può essere però necessario trasportare il paziente prima di provvedere
ad immobilizzare un arto fratturato. Va quindi sempre effettuata la prima valutazione secondo l’ABC
del primo soccorso, e quindi rilevare ogni disturbo potenzialmente letale e provvedere alla sua
risoluzione. Prima di occuparsi delle fratture, bisognerà quindi liberare le vie respiratorie, controllare la
respirazione, il polso e l’attività cardiaca, ed arrestare l’eventuale emorragia. La rivelazione di lesioni
spinali o cervicali risulta prioritaria rispetto alle fratture degli arti. Anche le ferite toraciche aperte e le
ferite addominali aperte dovranno essere curate prima delle fratture, come pure le ustioni gravi,
soprattutto quando possono compromettere la respirazione. Nell’ambito delle fratture, la priorità di
assistenza va data alla lesione della colonna vertebrale. Si passerà quindi al trattamento delle fratture
craniche, della gabbia toracica e della pelvi. Seguirà quindi il trattamento delle fratture degli arti con
precedenza alle lesioni degli arti inferiori.
6.3 - TRATTAMENTO DELLE LESIONI OSTEO-ARTICOLARI PER DISTRETTI
1 - Lesioni osteo-articolari degli arti superiori
.La prima cosa da fare è quella di riposizionare in posizione anatomica gli arti del paziente,
provvedendo alla eventuale riduzione delle fratture scomposte chiuse delle ossa lunghe. Le angolazioni
dei capi fratturati rendono infatti difficile l’immobilizzazione e il trasporto, e sono solitamente molto
dolorose per il paziente. Al momento del primo soccorso è meglio non cercare di ridurre fratture
scomposte della spalla o del polso, in quanto a questo livello passano vicino alle ossa importanti nervi e
vasi sanguigni, che possono essere ulteriormente danneggiati. Anche i tentativi di ridurre le lussazioni
possono provocare dei gravi danni, a volte permanenti: è quindi meglio, se non esperti, non cercare di
ridurre durante il primo soccorso un’articolazione lussata.
Esposizione - Per prima cosa bisogna esporre per bene la zona fratturata,
rimovendo
delicatamente o tagliando i vestiti.
Riduzione - Si prova quindi a raddrizzare delicatamente l’arto fratturato, esercitando una
trazione uniforme e costante lungo il suo asse longitudinale. E’ meglio non proseguire con la manovra
di riduzione qualora si avverta una particolare resistenza, un rumore di scroscio o un aumento
significativo del dolore: in questi casi, conviene immobilizzare l’arto fratturato nella posizione in cui si
trova ed accelerare le procedure di ricovero.
E’ inoltre importante, prima e dopo le manovre di
riduzione di una frattura, controllare l’eventuale presenza di un danno vascolare o nervoso, tramite la
valutazione del polso distale, della sensibilità e della motilità dell’arto: anche in caso di deficit
circolatori o nervosi, andranno accelerate le procedure di ricovero.
Immobilizzazione - Il secondo passo nel trattamento di una frattura consiste nell’immobilizzare
la zone lesa tramite l’applicazione di stecche. Il termine stecca va riferito a qualsiasi mezzo utilizzato
per immobilizzare una frattura o una lussazione. La stecca deve essere abbastanza lunga da bloccare
sia l’osso fratturato, sia le articolazioni immediatamente prossimali, cioè al di sopra, e distali, cioè al di
sotto, dell’osso rotto. Il blocco dei capi ossei fratturati, oltre a ridurre nettamente il dolore dovuto allo
sfregamento dei monconi, impedisce l’ulteriore lesione di muscoli, vasi e nervi circostanti il focolaio di
frattura.
Il tipo di stecca più frequentemente utilizzato è rappresentato dalle cosiddette stecche rigide:
l’applicazione di una stecca rigida consente di riposizionare e trasferire il paziente con un movimento
minimo dell’arto colpito. In commercio, esistono molti tipi di stecche rigide, di diverso materiale, con
o senza imbottitura.
A volte però, sul luogo dell’intervento, queste stecche possono non essere
disponibili, e sarà quindi necessario ricavarle da materiali presenti sul posto. Stecche di fortuna
possono essere ottenute utilizzando pezzi di legno, compensato, cartone rigido, giornali o riviste
arrotolate, ombrelli, bastoni, scope o altri materiali adatti allo scopo.
Esistono alcune regole di base da ricordare quando si applicano le stecche per lesioni agli arti.
- Innanzitutto, è meglio immobilizzare l’arto anche quando non si sia pienamente sicuri che questo sia
necessario.
- Prima di applicare la stecca rigida al paziente, bisogna assicurarsi che questa sia provvista di adeguate
imbottiture.
- Quando si fissa la stecca ad un arto, bisogna avvolgere la benda partendo da un punto distale e
proseguendo nel bendaggio verso la radice dell’arto, assicurandosi di non avere interrotto la
funzionalità vascolare o nervosa, controllando prima e dopo l’immobilizzazione il polso distale, la
sensibilità e l’attività motoria dell’arto.
- Se possibile, dopo averlo immobilizzato, l’arto lesionato va sollevato per ridurre il gonfiore.
Per bloccare in maniera adeguata l’arto superiore, un buon sistema è quello di eseguire il
cosiddetto bendaggio con fascia: l’arto, in posizione di flessione a 90°, va bloccato al collo del
paziente, possibilmente con un ampio bendaggio triangolare. Quest’ultimo può essere poi fissato al
corpo del paziente, in modo da impedire movimenti dell’arto, con un bendaggio a fascia che circonda il
torace.
In caso di lesioni della spalla o del cingolo scapolare si può immobilizzare l’arto contro il
torace, applicando un bendaggio secondo Desault; anche in questo caso, per il primo soccorso è
sufficiente un bendaggio triangolare (braccio al collo) con associato un bendaggio a fascia che blocchi
l’arto contro il torace.
Il braccio ferito va fissato in maniera tale che la mano sia 8 - 10 cm. più in alto del gomito,
lasciando fuori dal bendaggio le dita della mano in modo da poter rilevare qualsiasi alterazione del
colore o della temperatura cutanea, che possono indicare la mancanza di un’adeguata circolazione. A
questo scopo è bene controllare periodicamente il polso radiale durante le manovre di
immobilizzazione.
In caso di lesioni del gomito è meglio non sollecitare l’articolazione: se questa si presenta in
posizione flessa, va mantenuta tale applicando una stecca imbottita posizionata diagonalmente e fissata
al braccio e al polso del paziente; si provvederà poi a sostenere l’arto applicando un bendaggio
triangolare che dal collo vada a sostenere il polso. Se invece l’articolazione si presenta in estensione, va
bloccata utilizzando una stecca imbottita rettilinea dall’ascella alla punta delle dita.
Quando si immobilizzano l’avambraccio e la mano, quest’ultima va messa in posizione
cosiddetta funzionale, ovvero leggermente flessa come se afferrasse una palla nel palmo.
2 - Lesioni osteo-articolari degli arti inferiori
Le regole base per la cura del paziente e l’immobilizzazione si applicano anche in caso di
lesioni osteo-articolari degli arti inferiori.
La trazione manuale viene applicata con le stesse modalità che per gli arti superiori. A causa
delle grosse masse muscolari della coscia e della gamba, questa manovra risulta però faticosa: la
trazione deve essere pertanto effettuata solo quando un secondo soccorritore sia pronto ad applicare una
stecca, per evitare una perdita di trazione.
In caso di lesioni che coinvolgono la pelvi, l’anca o il femore, dopo l’applicazione delle stecche
il paziente deve essere posizionato su una superficie rigida, allo scopo di proteggere e sostenere la
colonna vertebrale.
3 - Lesioni del bacino (pelvi)
Le fratture della pelvi possono essere prodotte da cadute, incidenti automobilistici o
schiacciamento, come avviene quando una persona rimane intrappolata e schiacciata tra due oggetti.
Le fratture del bacino sono spesso associate a gravi danni degli organi interni, di vasi sanguigni e di
nervi. L’emorragia interna può talvolta risultare talmente massiccia da portare all’insorgenza dello stato
di shock e alla morte del paziente. E’ bene infine ricordare che una forza sufficiente a fratturare la
pelvi può provocare lesioni associate della colonna vertebrale.
Il paziente lamenta dolore localizzato alla sede della lesione, nonché dolenza provocata dalla
palpazione delle anche e delle ossa pubiche. Il soggetto con una sospetta lesione del bacino va mosso il
meno possibile; è importante inoltre non far ruotare il paziente per spostarlo. Gli arti inferiori vanno
riposizionati nella loro posizione anatomica se non vi sono gravi lesioni dell’articolazione dell’anca e
se è possibile farlo senza incontrare resistenza e senza causare dolore eccessivo.
. E’ poi necessario prevenire ulteriori lesioni tenendo fermi gli arti inferiori: una volta messa
una coperta piegata tra le gambe del soggetto infortunato, queste vanno legate assieme una all’altra
dall’inguine ai piedi. Il paziente va quindi immobilizzato su un asse rigida per prevenire
l’aggravamento di eventuali lesioni vertebrali associate.
4 - Fratture del femore
Le fratture del femore interessano generalmente la parte prossimale dell’osso, soprattutto quelle
spontanee negli anziani, e più raramente la diafisi: queste ultime sono per lo più dovute ad incidenti
stradali o sul lavoro, per trauma diretto o da schiacciamento sulla coscia.
Il dolore è di solito
circoscritto alla sede della lesione; il paziente non è in grado di muovere l’arto lesionato, che si
presenta più corto del controlaterale e ruotato verso l’esterno.
Per stabilizzare la frattura del femore il metodo più semplice è quello di legare le gambe una
all’altra dall’inguine ai piedi, posizionando tra di esse una coperta piegata. Quando sono disponibili,
l’arto va immobilizzato con due lunghe stecche imbottite, affiancate l’una internamente, dall’inguine ai
piedi, l’altra esternamente, dal tronco fino al piede anch’essa.
cravatte o cinghie in modo tale da bloccare l’arto.
Le stecche vanno poi fissate con
In entrambi i casi il paziente va posizionato e
trasportato su di un asse rigida per evitare i movimenti dell’arto.
5 - Lesioni del ginocchio
Il ginocchio è un’articolazione, quindi le fratture possono interessare la parte distale del femore,
la parte prossimale della tibia e del perone e la rotula. In caso il ginocchio si presenti lussato, è bene
non cercare di ridurre l’angolazione dei capi ossei. Se invece non ci sono indicazioni di lussazione ed
il paziente va spostato o comunque mosso, si può tentare di rimettere la gamba in posizione anatomica,
senza però assolutamente forzarla: la procedura va immediatamente interrotta se si incontra resistenza
particolare o un aumento significativo del dolore.
Se il ginocchio si presenta diritto o ritornato in
posizione anatomica è possibile immobilizzare la gamba con due stecche imbottite, una mediale e
l’altra laterale. Nel caso in cui il ginocchio si presenti piegato, l’arto va immobilizzato nella posizione
in cui si trova utilizzando due stecche ed eventualmente un cuscino per sostenere la gamba. Quando
disponibile, è possibile utilizzare una stecca gonfiabile.
In ogni caso, anche qui è importante
controllare la funzionalità circolatoria e nervosa dopo aver completato l’immobilizzazione.
6 - Lesioni della caviglia e del piede
Pur essendo possibile impiegare stecche lunghe che si estendono dal ginocchio fino oltre il
piede, l’applicazione di stecche morbide rappresenta un metodo più rapido ed efficace per
immobilizzare piede e caviglia.
L’arto va sollevato senza applicare trazioni, dopodiché va adagiato delicatamente su di un
cuscino, che verrà poi legato con delle bende intorno ad esso in modo tale da immobilizzarlo.
Come mezzi di fortuna, si può egregiamente utilizzare il cartone corrugato da imballaggio,
opportunamente imbottito con del cotone.
Cap. 7 - TRAUMA CRANICO
Le lesioni ossee del cranio comprendono le fratture del cranio e della faccia. In caso di trauma
importante si possono avere lesioni dirette o indirette del cervello.
Le fratture del cranio vengono definite esposte quando alla lesione delle ossa si associa la
lacerazione del cuoio capelluto e, in profondità, la lacerazione della dura madre con conseguente
esposizione del tessuto cerebrale. Se invece non sono presenti fratture si usa il termine “trauma cranico
chiuso”, che è l’evenienza più comune.
Le fratture della scatola cranica vengono distinte in fratture della base cranica e fratture della
volta, che possono essere lineari, pluriframmentarie o avvallate, con infossamento dei frammenti ossei
nel tessuto cerebrale.
Le fratture del massiccio faciale sono solitamente provocate da un violento impatto. Esse
possono essere molto limitate, lineari e di scarsa importanza clinica, oppure importanti o gravemente
deformanti. In questi casi si dovrà dare la priorità al mantenimento delle vie respiratorie del paziente,
che possono essere ostruite da frammenti ossei, sangue, coaguli o denti avulsi.
Le lesioni cerebrali vengono distinte in dirette e indirette. Nel primo caso, che si verifica nei
traumi cranici esposti, vi può essere una lesione diretta del tessuto nervoso da parte di frammenti ossei
o corpi estranei.
Nel caso di traumi cranici chiusi, il danno può invece essere indiretto, da
contraccolpo.
Clinicamente , si può manifestare un quadro di commozione cerebrale, caratterizzato da una
transitoria perdita di coscienza, seguita da stordimento e cefalea e spesso da una lieve amnesia che
riguarda gli avvenimenti immediatamente precedenti o successivi l’incidente. In questi casi, il danno
cerebrale è di tipo esclusivamente funzionale e non organico.
La contusione cerebrale è un quadro
caratterizzato dalla presenza di un danno cerebrale organico, dovuto al trauma. Ancora, come
conseguenza di un trauma cranico, si possono avere emorragia con formazione di ematomi sia a livello
extradurale che subdurale, cioè tra le meningi e la scatola cranica oppure subito al di sotto della dura
madre.
Nel soccorrere un paziente traumatizzato bisogna valutare diversi segni che possono indicare la
presenza di una frattura cranica. La presenza di una deformazione del cranio, quale un affossamento è
solitamente indicativa di una frattura. Questa va sospettata anche in caso di lesioni che producano
profonde lacerazioni e gravi contusioni del cuoio capelluto (queste ferite non vanno mai sondate per
determinarne la profondità prima del ricovero in ospedale! ). Ancora, indicativi possono essere
l’apparente affossamento di un bulbo oculare, la presenza di emorragia o la fuoriuscita di liquido
limpido dalle orecchie o dal naso.
Indici di lesione cerebrale, possono essere alterazioni dello stato di coscienza, stato
confusionale più o meno accentuato, modificazioni della personalità, alterazioni del respiro, dilatazione
ineguale delle pupille e mancanza di risposta delle stesse agli stimoli luminosi, alterazioni dell’udito e
dell’equilibrio, vomito violento a getto, e segni di paralisi, spesso localizzati ad un lato del corpo.
Trattamento delle lesioni craniche
Quando ci si occupa di pazienti con lesioni del cranio, bisogna tener presente che possono
coesistere lesioni spinali o cervicali.
La pervietà delle vie respiratorie va quindi controllata e assicurata, utilizzando la manovra di
protrusione della mandibola, che va fatta senza iperestendere il collo. Il paziente va quindi mantenuto a
riposo e se è il caso vanno instaurate le misure di rianimazione.
Il controllo delle emorragie va effettuato senza applicare troppa pressione sulla sede della
lesione cranica, soprattutto se sono evidenti frammenti ossei o affossamenti delle ossa . In caso di
fuoriuscita di sangue o di liquido cerebro-spinale dalle orecchie o dal naso, è bene non cercare di
fermare il flusso, perché questo potrebbe aumentare la pressione intracranica con conseguente ulteriore
danno cerebrale. E’ sufficiente applicare, senza comprimere, una medicazione di garza.
Le ferite esposte vanno medicate e bendate, immobilizzando qualsiasi oggetto conficcato, senza
rimuovere corpi estranei o frammenti ossei.
Quando è possibile va somministrato ossigeno e vanno prestate le cure per lo stato di shock che
può rapidamente insorgere. Tutti i pazienti che presentano lesioni alla testa o lesioni cerebrali sospette
devono monitorizzati attentamente durante il trasporto in ospedale, mantenendosi pronti all’eventualità
che il paziente vomiti e che possa essere colto da un attacco di convulsioni.
Il paziente cosciente con lesione cranica chiusa di entità minore e in assenza assoluta di segni di
lesione della colonna vertebrale, può essere posizionato con la parte superiore del corpo leggermente
sollevata: questo consente un migliore controllo nel caso il paziente vomiti.
Quando non si è certi invece della gravità della lesione, se il paziente è in stato di incoscienza o
c’è il sospetto di un danno delle vertebre cervicali, è invece necessario applicare un collare cervicale
rigido e posizionare il paziente su un asse lungo di sostegno per la colonna vertebrale. In questo modo
è possibile muovere il paziente solidale all’asse come un blocco unico, e posizionarlo eventualmente
nella posizione laterale di sicurezza senza aggravare eventuali lesioni cervicali.
Cap. 7 - TRAUMA DELLA COLONNA VERTEBRALE
E’ sempre necessario considerare la possibilità di danni della colonna vertebrale quando si
riscontrano gravi lesioni del capo ed al tratto toracico superiore. Qualsiasi paziente privo di conoscenza
che sia rimasto vittima di un incidente, dovrà essere trattato come se avesse una lesione con
interessamento spinale.
E’ però possibile, ed è frequente, che la colonna vertebrale rimanga lesionata senza che vi sia un
danno del midollo spinale o dei nervi spinali.
Nel caso di fratture scomposte e di lussazioni, tuttavia,
le strutture nervose possono essere gravemente danneggiate.
Le vertebre maggiormente a rischio di danno traumatico sono quelle cervicali e lombari, in
quanto non sono sostenute da altre strutture ossee.
Quadro clinico - Le indicazione di un possibile danno al midollo spinale comprendono il
dolore, solitamente riferito al collo o alla schiena, che si manifesta ed aumenta con i movimenti
volontari;
la dolorabilità elettiva nella sede della lesione, evocabile alla palpazione;
la
compromissione della respirazione, con respirazione prevalentemente di tipo diaframmatico e riduzioni
della respirazione toracica; la compromissione nervosa degli arti, con paralisi e perdita di sensibilità
più o meno estesa.
Se questi segni sono rilevabili, è importante immobilizzare immediatamente il paziente prima
ancora di procedere con gli esami.
Trattamento - Indipendentemente dalla localizzazione apparente della lesione del midollo
spinale, le cure da praticare sono sempre le stesse.
In primo luogo va effettuata l’immediata immobilizzazione manuale della testa e del collo, che
nelle fasi successive andranno mosse all’unisono con il tronco del paziente.
Ci si assicura quindi di aver completato una prima valutazione accurata, in modo da poter
escludere tutte le patologie potenzialmente letali.
Va quindi applicato un collare cervicale rigido, conservando l’immobilizzazione manuale
mentre questo viene assicurato e continuando a mantenerla fino a quando il paziente viene legato ad un
asse lungo di sostegno.
Il collare, disponibile in diverse misure, va preso delle dimensioni adatte al
paziente; prima dell’applicazione andranno rimosse collane e orecchini e si dovrà porre attenzione a
mantenere la testa in posizione anatomica, assicurandosi che i capelli non restino impigliati nel
dispositivo.
Il paziente va quindi assicurato ad un asse lungo di sostegno, legando le cinture in maniera
progressiva dal torace ai piedi; la testa andrà quindi immobilizzata per ultima, bloccandola lateralmente
con gli appositi dispositivi oppure con coperte arrotolate.
Quando disponibile, va infine somministrato ossigeno alla più elevata concentrazione possibile.
Cap. 7 - TRAUMI DEL TORACE
Le lesioni toraciche di più frequente riscontro sono le contusioni. Un violento colpo al torace
può provocare la frattura delle strutture osteo-cartilaginee della cassa toracica, ovvero delle coste,
dello sterno o delle cartilagini costali. La pressione si può inoltre ripercuotere sugli organi interni,
danneggiando le vie respiratorie, i polmoni o il cuore. Frequenti ed importanti sono anche le ferite
penetranti del torace: proiettili, coltelli, pezzi di metallo o di vetro, utensili e numerosi altri oggetti
possono infatti penetrare nella parete toracica, danneggiando gli organi interni e la meccanica
respiratoria. Lo schiacciamento consiste in una grave forma di contusione in cui il torace viene
rapidamente compresso, come in caso di incidenti stradali, cadute dall’alto o intrappolamento da parte
di oggetti pesanti. I danni alla cassa toracica e agli organi interni, cuore e polmoni, possono essere in
questi casi molto gravi.
Anche le lesioni toraciche possono essere classificate come aperte o chiuse.
Si parla generalmente di ferita toracica aperta indicando che non solo la cute è stata lesionata,
ma che l’intera parete toracica è stata perforata, sia da corpi estranei penetranti che da frammenti ossei
costali.
In caso contrario la lesione toracica viene definita chiusa. Anche queste lesioni, conseguenti a
colpi o schiacciamenti, possono provocare gravi danni al cuore, ai polmoni o ai grandi vasi, quali
contusioni e lacerazioni.
In caso di ferita aperta è ovvio sospettare una lesione toracica, ma è anche in un trauma chiuso
è importante valutare la presenza di dolore in corrispondenza del punto leso, la presenza di una
respirazione difficoltosa e dolorosa, eventualmente con comparsa di segni di shock, la presenza di
tosse con emissione di sangue rosso vivo, schiumoso, che indica una possibile lacerazione del polmone,
la mancata espansione della parete toracica da un lato.
Ferite toraciche aperte
In caso di ferita a tutto spessore della parete toracica, l’oggetto che ha causato la ferita può
rimanere conficcato nel torace, o la ferita può rimanere completamente aperta: in entrambi i casi la
cavità toracica viene aperta all’aria atmosferica, compromettendo così la meccanica respiratoria di un
intero polmone. Tutte le ferite toraciche penetranti vanno quindi affrontate come se mettessero a
repentaglio la vita del paziente.
Quando l’aria atmosferica penetra nella cavità toracica, si crea una condizione definita
pneumotorace, il polmone collassa e perde la sua capacità di effettuare gli scambi respiratori.
Il paziente sviluppa quindi rapidamente una grave dispnea, ovvero una difficoltà respiratoria, in
quanto viene improvvisamente a mancare il 50 % della funzione respiratoria.
Quando lo pneumotorace è causato da un oggetto penetrante, spesso è presente un concomitante
danno al polmone, al cuore o ai grossi vasi sanguigni.. Questo tipo di lesione rappresenta quindi
un’urgenza vera che richiede una cura iniziale immediata ed il trasporto al pronto soccorso nel tempo
più breve possibile.
Trattamento - In caso di pneumotorace aperto, si procede quindi secondo l’ABC della
rianimazione, provvedendo in primo luogo a mantenere aperte le vie aeree e a fornire se necessario il
supporto di base alle funzioni vitali.
La ferita toracica va chiusa il più velocemente possibile, se necessario, utilizzando una mano
protetta da un guanto.
Si provvede poi ad applicare una medicazione occlusiva per sigillare la ferita: se possibile la
medicazione occlusiva dovrebbe essere per lo meno 5cm più grande della ferita.
Secondo il metodo più usato la medicazione occlusiva viene applicata lasciandone un angolo
non sigillato per alleviare la pressione interna alla cavità toracica. In questo modo, quando il paziente
inspira, la medicazione sigilla la ferita. Al momento dell’espirazione invece, l’angolo libero si
comporta come una valvola permettendo all’aria rimasta rinchiusa nella cavità toracica di fuoriuscire.
Quando è possibile, va poi somministrato ossigeno, e il paziente va trasportato in ospedale il più
presto possibile, controllando ripetutamente che le vie aeree rimangano aperte.
Una medicazione occlusiva può essere fatta molto semplicemente applicando sulla ferita un
foglio di plastica di dimensioni adeguate, fissato su tre lati con dei cerotti. La pellicola di plastica
utilizzata per gli usi domestici non è abbastanza spessa per una medicazione occlusiva efficace in caso
di ferita toracica aperta. Se non esiste nessun altro mezzo per fare una medicazione occlusiva, si può
utilizzare questa pellicola, piegandola però più volte finché raggiunga uno spessore appropriato: anche
in questo caso però, potrà non funzionare. E’ possibile utilizzare invece un banale pezzo di plastica
ritagliato da un sacchetto abbastanza spesso, anche se non sterile.
Dopo aver applicato la medicazione valvola, il paziente va controllato ripetutamente nel tempo,
in quanto l’angolo libero della medicazione può rimanere incollato al torace per la presenza di sangue,
o la medicazione stessa può essere attirata nella ferita, bloccando il funzionamento della valvola.
In questo caso, si crea la cosiddetta condizione di pneumotorace iperteso: se il polmone è stato
lesionato, ad ogni respiro l’aria continuerà a fluire attraverso il polmone perforato nella cavità pleurica
e, essendo stata applicata la medicazione sulla ferita toracica, non riuscirà poi ad uscire all’esterno.
In questo modo aumenta rapidamente la pressione all’interno della cavità toracica e si compromette la
meccanica respiratoria anche dalla parte del polmone sano controlaterale.
Se dopo aver applicato una
medicazione occlusiva ad una ferita toracica si vede che il paziente peggiora rapidamente, bisogna
controllare la medicazione e sollevarne un angolo per permettere all’aria di fuoriuscire dalla cavità
pleurica.
In presenza di un oggetto conficcato nel torace, questo dovrebbe essere lasciato in sito.
L’oggetto deve essere fissato con una medicazione voluminosa o dei tamponi per impedirne lo
spostamento, e la medicazione dovrà essere mantenuta ferma con del cerotto o un bendaggio.
Se l'infortunato viene "impalato" da un oggetto appuntito fisso al terreno, è meglio non estrarre
l'oggetto, ma liberare il paziente segandolo o tagliandolo e portarlo in ospedale il più presto possibile.
Sfilando l'oggetto penetrante, è molto facile aggravare le lesioni interne e provocare importanti
sanguinamenti, spesso rapidamente mortali.
Lesioni toraciche chiuse
Le fratture costali generalmente derivano da un colpo o da una compressione. Le coste più
esposte e quindi più facilmente danneggiabili sono quelle dal 5° al 10° paio.
Una persona cosciente con coste fratturate generalmente è in grado di indicare il luogo esatto
della lesione: il paziente si piega verso il lato leso e spesso tiene una mano sul punto della frattura. E’
tipico il dolore spontaneo sul punto della frattura, che aumenta durante i movimenti respiratori: per
questo motivo, la respirazione è spesso superficiale.
In caso di trauma toracico con possibili fratture costali, è bene immobilizzare il braccio del
paziente dalla parte lesa contro il torace con un bendaggio: questo sere a ridurre i movimenti e quindi il
dolore.
In caso vi siano più coste fratturate in più punti, si crea una condizione di grave
compromissione della meccanica respiratoria: si forma infatti un lembo toracico, che non si muove più
con il resto del torace durante la respirazione.
In questi casi, il soccorritore deve cercare di mantenere in sede il lembo toracico. Una volta
localizzati i margini bisogna quindi applicare una spessa medicazione di garza sulla lesione: può essere
utilizzato anche un piccolo lenzuolo ripiegato più volte, fino ad ottenere una medicazione spessa alcuni
centimetri.
La medicazione va quindi mantenuta in sede tramite cerotti robusti. Nel caso il cerotto non
dovesse tenere, il paziente va sistemato sul lato leso, in modo da comprimere il lembo toracico e
impedirne i movimenti. E’ bene ricordarsi che tutti i casi di lembo toracico rappresentano delle urgenze
molto gravi, potenzialmente letali, e il paziente va quindi trasferito in ospedale il più presto possibile.
Una forte contusione del torace è in grado di provocare gravi lesioni degli organi interni.
A livello del polmone, è frequente la contusione dell'organo, con formazione di ematomi o
possibili lacerazioni del tessuto.
Ancora, specialmente per traumi diretti molto violenti (incidenti stradali, caduta dall'alto,
schiacciamento da parte di macchinari…), si possono rompere i grossi vasi del torace o il cuore, con
emorragie quasi sempre rapidamente mortali.
Cap. 8 - TRAUMI DELL'ADDOME
Anche le lesioni addominali possono essere distinte in aperte o chiuse, a seconda che sia
interrotta o no l’integrità della parete.
Trattamento
Il trattamento d’urgenza delle ferite addominali aperte comprende in primo luogo il controllo
dell’emorragia esterna e la medicazione di tutte le ferite aperte.
Il paziente viene fatto sdraiare tenendolo con le gambe semipiegate in modo da rilassare la
muscolatura addominale e ridurre il dolore, ed i segni vitali vanno monitorizzati per controllare
l’insorgenza di un eventuale stato di shock.
In caso vi siano organi eviscerati o esposti, non bisogna tentare di riportarli in sede. Va invece
applicata una medicazione sterile imbevuta, se possibile, di soluzione fisiologica sterile.
Questa
medicazione va applicata direttamente sulla ferita prima di ogni altra medicazione occlusiva. Gli
organi vanno quindi coperti con una medicazione occlusiva, eventualmente ottenuta da un telo di
plastica, e mantenuti caldi ponendo dei telini o lenzuola o asciugamani sulla medicazione occlusiva,
quindi non a contatto con i visceri.
Eventuali oggetti conficcati non vanno rimossi, ma tenuti fermi con delle voluminose
medicazioni mantenute in sede tramite bende.
Il paziente va quindi trasportato in ospedale il più in
fretta possibile.
In caso di traumi addominali chiusi, il paziente va fatto sdraiare con la gambe piegate e va
monitorizzato per controllare l’insorgenza di un eventuale stato di shock: è importante valutare polso,
pressione e frequenza cardiaca.
Bisogna inoltre stare pronti nel caso il paziente vomiti e assicurarsi che le vie aeree rimangano
aperte.
Il paziente va quindi trasportato in ospedale il più presto possibile.
In tutti i casi di traumi e ferite addominali, è bene ricordare che non bisogna mai somministrare
nulla per via orale al paziente, neanche acqua.
Lesioni ai genitali
Le lesioni ai genitali richiedono un esame attento e una cura fornita in modo strettamente
professionale.
Le emorragie vanno controllate tramite pressione diretta e vanno rispettate le regole generali
previste per le ferite aperte.
In caso sia necessaria una medicazione massiccia, è possibile utilizzare
uno o più assorbenti igienici, e la medicazione va fissata con un bendaggio triangolare come se si
trattasse di un pannolino.
Il paziente va quindi trasportato in ospedale per le cure del caso.
Cap. 9 - USTIONI
L’esposizione localizzata a calore, freddo intenso ed alcune sostanze chimiche può creare dei
danni più o meno gravi all’organismo.
I danni fisici causati dalle ustioni interessano principalmente la cute, essendo questa a diretto
contatto con l’ambiente esterno; spesso però, interessano anche le strutture sottocutanee, coinvolgendo
muscoli, ossa, nervi e vasi sanguigni.
Anche gli occhi possono essere lesi senza possibilità di guarigione.
Le strutture del sistema respiratorio possono essere danneggiate gravemente, con ostruzione
delle vie aeree dovuta all’edema (rigonfiamento) dei tessuti; per esposizione ed inalazione di fumi può
comparire un’insufficienza respiratori più o meno grave, fino all’arresto respiratorio.
Quando si cura un paziente che presenta ustioni, non bisogna limitarsi a considerare il danno
imputabile direttamente all’ustione: quest’ultima, infatti, può essere la conseguenza di un problema
medico o di un incidente.
La valutazione del paziente , non deve quindi essere tralasciata per curare immediatamente le
ustioni.
Classificazione delle ustioni
Le ustioni possono essere classificate in base all’agente causale, che può essere di tipo:
- Termico , con lesioni dovute all’applicazione di calore eccessivo provocato da fiamme,
vapori, liquidi bollenti, contatto con oggetti caldi o calore radiante.
- Chimico , con lesioni dovute all’applicazione di acidi, basi e sostanze caustiche.
- Elettrico , con lesioni dovuto all’applicazione di corrente elettrica alternata o continua
o a folgorazione.
- Luminoso , con ustioni generalmente interessanti gli occhi, causati da fonte di luce
molto intensa o di luce ultravioletta.
- Radioattivo, con ustioni da radiazioni derivanti da fonti nucleari.
Per una suddivisione più specifica, oltre all’agente causale, è possibile fare riferimento anche
alla fonte dell’ustione.
E’ quindi bene raccogliere sempre informazioni osservando il luogo dell’incidente, ascoltando i
presenti o attraverso il colloquio diretto con il paziente.
A seconda della profondità, le ustioni che interessano la pelle possono essere classificate di 1°,
2° e 3° grado.
L’ustione di 1° grado è una lesione superficiale che interessa solo l’epidermide. E’
caratterizzata da un arrossamento della pelle e, a volte, da un leggero gonfiore. Il paziente in genere
lamenta dolore localizzato. L’ustione tende a guarire da sola, senza produrre cicatrici.
Nell’ustione di 2° grado, il danno si estende fino al derma, lo strato più profondo della cute, ma
l’ustione non raggiunge i tessuti sottostanti.
Il paziente accusa un dolore intenso, con arrossamento
notevole e comparsa di vesciche dovute alla liberazione da parte dei tessuti di plasma e di liquidi che si
raccolgono in corrispondenza dello strato superiore della pelle.
Quando curate in maniera adeguata,
anche le ustioni di 2° grado guariscono completamente o lasciando un minimo danno cicatriziale.
Nell’ustione di 3° grado, tutti gli strati della pelle sono danneggiati, con possibile estensione
della lesione ai tessuti sottocutanei. Spesso, nella sede lesa, sono presenti aree carbonizzate e quindi
scure, o aree bianche e secche. Il paziente riferisce generalmente un dolore intenso; tuttavia, se sono
state danneggiate anche le terminazioni nervose, il dolore può mancare o essere molto ridotto.
Le
lesioni di 3° grado guariscono, però con cicatrici molto evidenti e spesso deformanti.
Per determinare la gravità di un’ustione, bisogna considerare diversi fattori, quali la fonte
dell’ustione, le regioni del corpo che sono state lese, il grado dell’ustione, l’entità della zona lesa, l’età
del paziente o la presenza di altre malattie o di lesioni concomitanti.
La fonte della lesione ed il tipo di agente ustionante possono essere significativi per quanto
riguarda l’evoluzione della lesione: ad esempio, una lesione di lieve entità causata da una radiazione
nucleare è molto più preoccupante di una dovuta ad una fonte termica. Le ustioni da sostanze chimiche
sono invece particolarmente importanti in quanto l’agente può rimanere adeso alla pelle e proseguire
l’azione lesiva per diverso tempo.
Per quanto riguarda la regione corporea colpita, qualsiasi ustione al volto è da considerarsi
molto preoccupante, dal momento che può provocare una lesione alle vie aeree o agli occhi.
Le mani e i piedi sono altre zone da considerare in maniera speciale, in quanto la formazione di
cicatrici può determinare la perdita del movimento delle dita.
In caso di lesioni interessanti l’inguine, le natiche e le cosce nella parte mediale, la possibilità di
infezione batterica costituisce spesso un problema più grave del danno iniziale subito dal tessuto.
Ancora, attenzione particolare va prestata in caso di ustioni circonferenziale interessanti il
tronco o un aro: in alcuni casi si può interrompere la circolazione nei tessuti distali rispetto alla parte
colpita.
Anche il grado dell’ustione è importante nel determinarne la gravità. E’ bene ricordare che
nelle ustioni di 2° e 3° grado è sempre presente la possibilità di infezione per i tessuti esposti, con
quadri settici localizzati o diffusi all’organismo.
L’estensione dell’area ustionata può essere calcolata velocemente, in maniera approssimativa,
utilizzando la cosiddetta “regola del 9”. La testa e gli arti superiori vengono considerati ognuno come
rappresentante circa il 9% della superficie corporea; il torace, l’addome e gli arti inferiori, come
rappresentanti ognuno il 18% della superficie corporea. In questo modo si raggiunge il 99% della
superficie corporea: il rimanente 1% è attribuito alla regione genitale.
In caso di ustione, l’età costituisce un fattore importante. I neonati ed i bambini sotto i 5 anni,
insieme agli adulti sopra i 60 anni, reagiscono in maniera più grave all’ustione, cosicché una lesione
che, per intensità e zona lesa, può essere considerata modesta per un giovane adulto, rischia di essere
fatale per un neonato o per un anziano.
Anche la presenza di malattie concomitanti può aggravare il quadro clinico: ad esempio, i
pazienti con malattie respiratorie sono molto più sensibili all’inalazione di vapori caldi o di sostanze
chimiche.
Le ustioni possono quindi essere classificate in base ai suddetti parametri, secondo la loro
gravità, così da determinare l’ordine di intervento ed il tipo di cura.
Per ustioni critiche si intendono:
- Le ustioni complicate da lesioni del tratto respiratorio, da altre lesioni ai tessuti
molli e alle ossa.
- Le ustiono di 2° e 3° grado che coinvolgono il volto, le mani, i piedi, l’inguine e le
articolazioni principali.
- Le lesioni di 3° grado che interessano più del 10% della superficie corporea.
- Le lesioni di 2° grado che coinvolgono più del 30% della superficie corporea.
- Le ustioni di 1° grado che si estendono per più del 75% della superficie corporea.
Per ustioni di media gravità si intendono:
- Le ustioni di 3° grado che coinvolgono meno del 10% della superficie corporea,
escluso il volto, le mani, i piedi, l’inguine e le articolazioni principali.
- Le ustioni di 2° grado che coinvolgono dal 15% al 30% della superficie corporea.
- Le ustioni di 1° grado che coinvolgono dal 20% al 75% della superficie corporea.
Le ustioni lievi infine comprendono:
- le ustioni di 3° grado che coinvolgono meno del 2% della superficie corporea,
escluso il volto, le mani, i piedi, l’inguine e le articolazioni principali.
- Le ustioni di 2° grado che interessano meno del 15% della superficie corporea.
- Le ustioni di 1° grado che si estendono su meno del 20% della superficie corporea.
Terapia d’urgenza per le ustioni
Molte lesioni ed urgenze mediche vanno curate prima delle ustioni.
L’ostruzione delle vie aeree, le gravi difficoltà respiratorie, l’arresto respiratorio e/o cardiaco, le
emorragie gravi, lo shock, le lesioni della colonna vertebrale, le lesioni craniche gravi, le ferite
toraciche aperte e le ferite addominali aperte sono prioritarie rispetto alle ustioni.
L’unico tipo di ustione che viene considerata un’urgenza ad alta priorità, è quella che interessa
il tratto respiratorio.
Nel caso il paziente presenti lesioni che possono essere classificate come critiche, è necessario il
trasporto immediato.
Dal momento che l’età può costituire un fattore importante, il trasporto
immediato viene generalmente raccomandato anche per qualsiasi bambino o persona anziana, che
presenti ustioni profonde o estese di 2° e di 3° grado.
A - Trattamento delle ustioni termiche
Le ustioni termiche sono solitamente causate dal contatto con liquidi bollenti, vapore, oggetti
caldi, fiamme, liquidi e gas infiammabili: è compito del soccorritore valutare e trattare correttamente le
ustioni fino al momento del trasferimento in ospedale del paziente.
Non bisogna mai applicare unguenti, spray o sostanze grasse (es. burro o olio) sulle lesioni, né
tantomeno va mai applicato il ghiaccio.
Per prima cosa, bisogna allontanare la fonte dell’ustione. In caso di fuoco, le fiamme vanno
bagnate o soffocate e gli abiti bruciacchiati vanno allontanati. In caso di ustioni da catrame, invece, la
zona va raffreddata con acqua, fino al termine dell’azione ustionante; il catrame non va assolutamente
rimosso.
Viene poi fatta la valutazione primaria del paziente secondo l’ABC del pronto soccorso. Nella
valutazione delle vie aeree, è bene osservare l’eventuale presenza di ustioni al volto, di peli del naso
bruciati o di fuliggine in bocca, che possono far pensare ad un coinvolgimento delle vie aeree. Si
esegue quindi il primo controllo di routine, facendo attenzione ai possibili traumi associati, che vanno
però trattati come se l’ustione non esistesse.
Durante la valutazione secondaria va quindi determinata la profondità e la percentuale della
superficie corporea lesa, secondo la regola del 9.
Per poter valutare l’ustione in modo corretto, è bene
allontanare tutti gli oggetti e gli abiti.
Il paziente con ustioni estese, va quindi avvolto in telini sterili o, se non disponibili, in un
lenzuolo pulito e asciutto. Quando l’area ustionata è piccola, inferiore al 9% della superficie corporea,
è possibile applicare delle medicazioni umide per dare sollievo al paziente, bagnando garza e telini
sterili con soluzione fisiologica. Anche le ustioni da catrame, dopo aver fatto raffreddare la sostanza
ustionante, vanno coperte con una medicazione asciutta.
Il paziente va quindi trasportato al più presto possibile in ospedale, continuando a mantenerlo al
caldo e a monitorizzarne i parametri vitali.
E’ bene ricordarsi di non somministrare al paziente con lesioni superiori al 20% della superficie
corporea alcun liquido, neanche acqua, per via orale; inoltre, non bisogna mai porre del ghiaccio su
nessuna ustione.
B - Trattamento delle ustioni chimiche
In caso di contatto con sostanze chimiche, bisogna sempre considerare che la zona dove è
avvenuto l’incidente può essere pericolosa: bisogna quindi esaminare con attenzione il posto, valutando
l’eventuale presenza di pozze di sostanze chimiche pericolose o di esalazioni tossiche.
Le ustioni chimiche richiedono un trattamento immediato.
Per prima cosa bisogna detergere la sostanza chimica utilizzando acqua corrente. Non è
sufficiente inumidire a parte lesa: è necessario invece un flusso continuo di acqua sull’area colpita, con
un getto abbondante, ma non troppo violento, per non danneggiare i tessuti ustionati. L’area lesa va
detersa per diversi minuti, secondo il protocollo più diffuso almeno per 20 minuti, eliminando nel
contempo gli abiti contaminati, le scarpe, le calze e i gioielli solo dopo averli ben lavati. Durante il
lavaggio è bene che anche il soccorritore sia prudente, indossando guanti di gomma o di lattice ed
evitando di schizzarsi con la sostanza ustionante.
Dopo aver pulito le zone ustionate, va quindi applicata una medicazione sterile o un lenzuolo
asciutto e pulito, ed il paziente va trasportato il più presto possibile.
Se è possibile, bisogna cercare di individuare la sostanza chimica responsabile, o la miscela di
sostanze che hanno provocato l’incidente.
Nel caso il ferito lamenti un bruciore o un’irritazione crescente bisogna lavare le zone ustionate
ancora una volta, utilizzando acqua corrente e continuando per parecchi minuti; in quanto diverse
sostanze, tra cui l’acido cloridrico e l’acido solforico, possono proseguire nell’azione ustionante anche
per diverso tempo dopo il primo lavaggio.
Esistono alcune situazioni particolari:
- se l’agente ustionante è calce secca, non bisogna assolutamente sciacquare la sede
dell’ustione con acqua, perché si formerebbe un liquido fortemente corrosivo. La
calce secca va spazzolata via dalla pelle, dai capelli e dall’abbigliamento del paziente,
assicurandosi di non contaminare gli occhi e le vie aeree.
Il lavaggio con acqua va
effettuato con la consueta maniera solo dopo aver eliminato la calce dal corpo e aver
rimosso gli abiti e gli effetti personali contaminati.
- Il fenolo non si pulisce con acqua: se possibile va utilizzato dell’alcool per il
lavaggio iniziale sulla pelle sana, seguito solo in un secondo tempo da un lavaggio
abbondante e prolungato con acqua.
- L’acido solforico concentrato produce calore quando viene a contatto con l’acqua;
questa situazione, tuttavia, è meno grave del lasciare l’agente contaminante sulla pelle.
Un lavaggio iniziale con una soluzione leggermente saponosa può essere utile nel caso
le ustioni siano lievi o di media entità.
- L’acido fluoridrico viene utilizzato per incidere il vetro e per numerosi altri processi
dell’industria manifatturiera. Dal momento che le ustioni possono apparire in un
secondo tempo, vanno trattati adeguatamente tutti i pazienti che sono entrati in
contatto con questa sostanza chimica.
Per prima cosa, se disponibile, si utilizza una
soluzione di bicarbonato di sodio per neutralizzare l’acido, quindi si può procedere al
lavaggio con acqua.
- Ogni volta che il paziente è stato esposto ad una sostanza caustica e può averne
inalato i vapori, è bene procedere al trasporto urgente in ospedale, per la possibile
comparsa di lesioni alle vie respiratorie.
Ustioni chimiche agli occhi
Un agente chimico corrosivo è in grado di ustionare il globo oculare di una persona prima che
questi possa avvertire il pericolo e chiudere la palpebra. Anche se la palpebra viene chiusa, la sostanza
chimica può inoltre infiltrarsi e raggiungere comunque il globo oculare.
In caso di contatto con sostanze chimiche, gli occhi vanno immediatamente sciacquati con
acqua. Spesso la lesione può comprendere altre aree del volto: in questo caso, va sciacquata l’intera
zona, evitando di far penetrare nuovamente la sostanza chimica nell’occhio già colpito o in quello sano.
Bisogna quindi continuare a detergere l’occhio leso con acqua, facendo scorrere il getto a bassa
pressione a partire dall’angolo nasale dell’occhio per uscire da quello laterale.
Per il lavaggio può essere utilizzata anche solo acqua del rubinetto o, quando disponibile,
soluzione fisiologica.
Il lavaggio va continuato per almeno 20 minuti o, se possibile, fino all’arrivo in ospedale. Alla
fine del lavaggio, entrambi gli occhi vanno coperti con tamponi inumiditi; nel caso il paziente riferisca
nuovamente senso di bruciore o irritazione all’occhio, bisogna provvedere ad eseguire il lavaggio per
altri 5-10 minuti.
In caso di lesioni agli occhi, non bisogna mai ricorrere ad agenti neutralizzanti quali l’aceto o il
bicarbonato di sodio, ma utilizzare soltanto acqua per il lavaggio.
C - Inalazione di fumi
L’inalazione di fumi costituisce un grave problema associato alle ustioni termiche e chimiche.
Le sostanze tossiche che si liberano durante la combustione della plastica o di altre sostanze sintetiche,
possono provocare, oltre ad ustioni cutanee, lesioni oculari e delle vie aeree, fino all’arresto respiratorio
e cardiaco.
Mentre le irritazioni della pelle e degli occhi possono essere curate con un semplice lavaggio
con acqua, la priorità spetta alle vie aeree.
In caso di inalazioni di fumo o di gas tossici, il paziente va quindi trasportato immediatamente
in una zona sicura. Va poi effettuato il primo controllo e, se necessario, si inizia il supporto delle
funzioni vitali, somministrando, se possibile, ossigeno ad elevata concentrazione.
Il paziente va quindi monitorizzato e trasportato il più presto possibile in ambiente ospedaliero.
Le reazioni dell’organismo a gas tossici o a sostanze estranee nelle vie aeree possono spesso essere
ritardate: tutti i pazienti che hanno inalato fumi devono quindi essere sottoposti ad un controllo medico
in tempi brevi.
Cap. 10 - LESIONI DOVUTE ALL’ELETTRICITÀ
Il luogo in cui si verifica un incidente dovuto all’elettricità è spesso molto pericoloso.
Se la fonte dell’elettricità è ancora attiva, è meglio non tentare di soccorrere il paziente a meno
che non si sia addestrati in modo specifico e non si disponga dell’attrezzatura e del personale
necessario.
La corrente elettrica, compresi i lampi, può causare un danno notevole.
La pelle viene ustionata nel punto in cui l’energia penetra nell’organismo e in quello in cui
fuoriesce scaricandosi al suolo.
Lungo il percorso di questo flusso elettrico, i tessuti vengono danneggiati a causa del calore;
avvengono inoltre dei cambiamenti chimici importanti ed alcune reazioni vengono alterate o
completamente arrestate dall’elettricità.
La vittima di una folgorazione può quindi presentare diversi sintomi, tra cui ustioni nei punti di
entrata e di uscita dell’energia elettrica nell’organismo, alterazioni del sistema nervoso, che si possono
manifestare con la paralisi, spasmi muscolari, difficoltà o arresto respiratorio, irregolarità del ritmo
cardiaco o arresto cardiaco, danni muscolo-scheletrici dovuti a gravi contrazioni muscolari o a
cadute.
Nel trattamento delle lesioni da elettricità, la prima cosa da fare è quindi assicurarsi che il
paziente e il soccorritore si trovino in una zona sicura.
Vanno quindi disostruite le vie aeree e va iniziato, se si riscontra l'arresto cardiaco, il supporto
dell’attività cardio-circolatoria.
Vanno poi valutate le eventuali lesioni muscolo-scheletriche alla
colonna vertebrale, al capo e le fratture gravi.
Le ustioni vanno trattate considerando per lo meno i due siti esterni in cui ha agito la scarica
elettrica, ovvero quello di ingresso e quello di uscita: le zone ustionate vanno raffreddate e vanno
rimossi i brandelli di vestiti, dopo di che, come nelle ustioni da fuoco, vanno applicate medicazioni
sterili asciutte.
Il paziente va quindi trasportato il più presto possibile, per la possibile insorgenza di
complicanze gravi: il problema principale, in questi soggetti, non è infatti generalmente costituito dalle
ustioni, ma dall’arresto cardiaco e respiratorio che rappresentano rischi assai concreti.
Cap. 11 - LE URGENZE AMBIENTALI
A - Urgenze dovute al calore eccessivo
Le attività chimiche dell’organismo avvengono nell’ambito di variazioni termiche limitate; non
possono verificarsi, cioè, con l’efficienza necessaria se la temperatura corporea è troppo alta o troppo
bassa.
Il calore in eccesso, che non serve per il mantenimento della temperatura, deve essere disperso,
altrimenti si crea una situazione di ipertermia, cioè una temperatura corporea troppo alta.
Il calore corporeo viene normalmente disperso attraverso i polmoni, con la respirazione, e
attraverso la pelle, sia per irraggiamento e conduzione, sia tramite l’evaporazione del sudore.
Dal momento che, in ambiente umido, la perdita di calore tramite evaporazione è fortemente
ridotta, il caldo umido può produrre variazioni drammatiche della temperatura corporea nell’arco di un
periodo molto breve. Tuttavia, il caldo umido spossa i soggetti molto velocemente, impedendo loro di
fare sforzi eccessivi e peggiorando così la situazione. Il caldo secco spesso inganna. Le persone
continuano a lavorare o comunque rimangono esposte al calore per un tempo eccessivo, superando il
punto massimo di tollerabilità: questo è il motivo per cui si trovano spesso problemi più gravi a causa
dell’esposizione al caldo secco che non per quella al caldo umido.
Crampi da calore
Si tratta di forti crampi muscolari, generalmente alle gambe, alle braccia e all’addome,
accompagnati da spossatezza e sintomi di malore.
La temperatura non necessariamente è molto superiore a quella normale. Il soggetto suda molto
e spesso beve grandi quantità di acqua, ma con la sudorazione perde una grande quantità di sali
minerali, il che porta all’insorgenza dei crampi muscolari.
Il paziente va immediatamente spostato in un luogo fresco, e gli va somministrata per bocca una
soluzione salina reidratante:
in mancanza di meglio può essere sufficiente fargli bere abbondante
acqua con un po’ di sale.
E’ utile massaggiare i muscoli colpiti da crampi e applicare su di essi e sulla testa del paziente
impacchi umidi, quali fazzoletti o garze bagnate con acqua fredda.
Se i crampi persistono o se si sviluppano sintomi o segni più gravi, il paziente va trasportato in
pronto soccorso.
Collasso da calore
Il tipico soggetto colpito da collasso da calore, è un individuo sano che si è esposto ad un calore
eccessivo durante il lavoro, o ad uno sforzo eccessivo: ciò provoca una perdita massiccia di liquidi e
sali.
Il collasso da calore è più frequente durante l’estate e raggiunge l’apice nei periodi di grande
caldo, colpendo soprattutto soggetti che fanno lavori pesanti in ambienti scarsamente aerati.
Il paziente presenta una respirazione rapida e superficiale, il polso rapido, la cute fredda e
sudata, una debolezza generalizzata e vertigini, talvolta con perdita di coscienza.
Il paziente va spostato in luogo fresco e mantenuto a riposo; va quindi spogliato e ventilato per
favorire l’evaporazione del sudore e quindi il raffreddamento cutaneo.
Se è cosciente, gli va somministrata acqua salata o una soluzione salina reidratante. Se invece è
privo di coscienza, non bisogna cercare di somministrargli liquidi per bocca, ma va trasportato il più
velocemente possibile in ospedale.
Colpo di calore
Si tratta di un’urgenza reale, causata da una lesione dei meccanismi di regolazione della
temperatura corporea, per cui il corpo non riesce più a dissipare il calore in eccesso.
Il problema si fa più grave qualora il paziente cessi di sudare in conseguenza alla perdita di
liquidi e sali causata dal calore.
La respirazione è profonda inizialmente, poi tende a diventare più superficiale; il polso, sempre
rapido, tende ad indebolirsi; la pelle appare asciutta e molto calda; sovente vi è perdita di coscienza,
con rischio di arrivare ad uno stato di coma; a volte vi sono spasmi muscolari importanti o addirittura
convulsioni.
Il paziente va immediatamente allontanato dal sole o dalla fonte di calore e raffreddato
rapidamente in qualsiasi modo. Gli abiti vanno rimossi ed il paziente va avvolto in asciugamani o
lenzuola umide, su cui va versata abbondante acqua fredda. La temperatura corporea deve essere
abbassata velocemente per evitare danni irreversibili alle cellule cerebrali.
E’ utile disporre eventuali borse del ghiaccio nei punti in cui le arterie decorrono
superficialmente, ovvero sotto le ascelle, sotto le ginocchia, ai polsi, alle caviglie e ai lati del collo. Il
paziente va quindi trasportato il più rapidamente possibile tenendo sotto costante controllo i segni
vitali. Nel caso in cui il trasporto dovesse essere ritardato, si può immergere il paziente nell’acqua
fredda per consentire l’ulteriore raffreddamento corporeo.
B - Urgenze dovute al freddo eccessivo
Congelamento
Le lesioni che derivano da un raffreddamento localizzato che interessa regioni limitate del corpo
vengono indicate con il termine di congelamento. Le zone più comunemente colpite sono le estremità
degli arti, le orecchie e il naso.
Quando una di queste zone è esposta ad un ambiente particolarmente freddo, la circolazione si
riduce in seguito alla costrizione dei vasi sanguigni: i tessuti non ricevono quindi abbastanza sangue ( e
calore) per impedire il congelamento. E’ possibile che all’interno dei tessuti si formino dei cristalli di
ghiaccio, e nei casi più gravi può subentrare la morte delle cellule con la distruzione dei tessuti.
Congelamento di 1° grado
E’ il primo grado di congelamento, causato dal contatto diretto con un oggetto freddo, o
dall’esposizione di una parte del corpo ad aria o acqua fredda. Il danno dei tessuti è lieve e limitato ai
tessuti superficiali. L’insorgenza solitamente è lenta e si manifesta con una variazione del colore della
pelle, che inizialmente si arrossa per poi schiarire fino a diventare quasi bianca, e con insensibilità
cutanea della zona colpita.
Il trattamento consiste semplicemente nel riscaldare la zona colpita. Durante la fase di
riscaldamento, è normale che il paziente avverta sensazioni di formicolio o di bruciore nella zona lesa,
senza peraltro ulteriori conseguenze.
Congelamento di 2° grado, o superficiale
In questi casi la lesione interessa la cute e gli strati sottocutanei. La pelle appare bianca e rigida,
congelata, mentre i tessuti sottostanti sono invece ancora morbidi e mantengono la normale elasticità.
La sensibilità è solitamente persa nella zona lesa.
Congelamento di 3° grado, o profondo
In questo caso, vengono colpiti la cute, gli strati sottocutanei ed eventualmente anche le
strutture più profonde del corpo, fino a muscoli ed ossa. La pelle si presenta chiazzata biancogrigiastra, ed i tessuti sembreranno congelati e rigidi alla palpazione, senza alcuna elasticità.
Il trattamento iniziale per il congelamento di 2° e 3° grado è analogo e deve essere praticato,
quando possibile, da personale medico in un ambiente attrezzato: il paziente va quindi immediatamente
trasferito in ospedale proteggendo la zona congelata e coprendo la sede della lesione con molta
delicatezza. Se il trasporto deve essere ritardato, il paziente va mantenuto coperto e al caldo, senza
consentirgli di fumare né di assumere bevande alcoliche.
Se non è possibile l’intervento medico, la zona colpita va riscaldata lentamente. La parte lesa
va preparata togliendo completamente abiti e gioielli. Va quindi immersa completamente in un
contenitore pieno di acqua riscaldata a 37-40°: è importante che la temperatura dell’acqua non superi
questi valori.
Per evitare ulteriori lesioni, la zona colpita da congelamento non deve assolutamente toccare i
lati o il fondo del contenitore in cui viene immersa per essere riscaldata, né va esercitata alcuna
pressione sulla zona colpita. Mentre la zona si riscalda, il paziente accuserà dolore che può essere
talvolta molto intenso.
Una volta completato il riscaldamento la parte, che non appare più congelata, diventa rossa o
bluastra; la cute va asciugata delicatamente e va applicata una medicazione sterile, ponendo delle garze
tra le dita prima di medicare le mani o i piedi.
E’ importante non lasciare che vi sia alcun contatto diretto con la sede della lesione né esercitare
alcuna pressione su di essa. Il paziente va mantenuto a riposo, senza consentirgli di camminare nel caso
la parte colpita sia un arto inferiore.
E’ bene tenere al caldo tutto il corpo del paziente e provvedere al trasporto il più presto
possibile, mantenendo l’arto colpito leggermente sollevato.
E’ importante non farsi influenzare dai presenti e non dare credito a consuetudini e tradizioni
popolari: la zona congelata non va mai sottoposta a sfregamento né va applicata neve sulla zona
colpita, in quanto si potrebbero danneggiare in maniera più grave i tessuti già lesionati.
Ipotermia
Il raffreddamento generale che interessa l’intero organismo viene definito ipotermia o
assideramento.
Il quadro dell’ipotermia è caratterizzato, nelle fasi iniziali, dalla presenza di brividi; subentra
poi una sensazione di intorpidimento e di sonnolenza con un ridotto livello di coscienza; la respirazione
ed il ritmo cardiaco rallentano, e il paziente ha spesso difficoltà a coordinare i movimenti. Nei casi
estremi subentra poi la perdita di coscienza e quindi la morte.
In caso di ipotermia lieve con temperatura corporea mantenuta sopra i 30-32°, si può
provvedere al riscaldamento del paziente sul posto o durante il tragitto fino in ospedale.
Il paziente va mantenuto asciutto, avvolto in coperte. Per elevare la temperatura corporea
bisogna utilizzare una sorgente di calore esterna, che può essere rappresentata da borse d’acqua calda,
coperte elettriche, fonti di aria calda, se necessario dal calore corporeo dei soccorritori stessi.
Il paziente non va mai riscaldato troppo velocemente, in quanto la circolazione del sangue
freddo che ristagna nelle zone periferiche può raffreddare nuovamente le zone centrali del corpo, con la
possibilità di provocare gravi problemi del ritmo cardiaco, quali la fibrillazione ventricolare.
Il riscaldamento va effettuato a partire dal tronco, dalle ascelle e dall’inguine, evitando di
riscaldare per primi gli arti: questo porterebbe ad una importante vasodilatazione nelle estremità, con
conseguente quadro di shock ipovolemico.
Il paziente va mantenuto a riposo senza permettergli di camminare né di svolgere attività fisica.
Se il paziente è cosciente, possono essere somministrati per bocca dei liquidi caldi, molto
lentamente.
Il soggetto va quindi trasportato in ospedale, mantenendone il capo in posizione più bassa
rispetto ai piedi e monitorizzando i segni vitali.
In caso di ipotermia grave, sotto i 30°c , è estremamente rischioso effettuare il riscaldamento
del paziente in una struttura non attrezzata per la rianimazione: anche riscaldando il paziente
lentamente, è frequente l’insorgenza di una fibrillazione ventricolare letale.
Il soggetto si trova quasi sempre privo di conoscenza, con un forte rallentamento delle funzioni
vitali: è bene quindi cominciare subito una rianimazione cardio-polmonare adeguata. Il soggetto va
quindi avvolto in coperte, se possibile di tipo isolante, e trasportato immediatamente in ospedale,
assicurandosi che le vie aeree siano pervie e tenendolo posizionato con la testa più in basso rispetto al
resto del corpo.