SCHEDA DI ISCRIZIONE - XIII ANNUAL MEETING UROLOGIA

1st InterAdriatic Scientific Agreement
Territorial Urology: a challenge still open
Hotel Esplanade – Piazza I Maggio 46 - Pescara
16/17 Ottobre 2015
No more walls but bridges
SCHEDA DI ISCRIZIONE
(da inviare via e-mail alla Segreteria Organizzativa)
COGNOME
NOME
Luogo e data di nascita
CF
Presidenti onorari
Via
P. Giannotti – T. Lotti
L. Luciani – P. Pompa
CAP
Presidente
Tel.
QUALIFICA
CITTÁ
PROV.
Cell.
G. Di Giovacchino
Comitato Scientifico
G. Di Giovacchino - M. Travaglini
Comitato d’Onore
V. D’Antuono
V. D’Incecco
L. D’Alfonso
A. Di Marco
I. Baldasar
M. Alessandrini
D. Di Matteo
S. Paolucci
A. Blasioli
G. Diodati
P. Marchegiani
M. Presutti
C. Di Ilio
R. Radice
C. Franzese
M. Gallucci
T. Lotti
e-mail
Sede lavorativa:
Tel.
e-mail
Note
Richiesta sistemazione alberghiera (per i congressisti):
Hotel Esplanade**** – Piazza 1° Maggio 46 - Pescara
[ ] Camera DUS BB € 90,00 a notte – [ ] Camera DBL BB € 120,00 a notte
[ ] Cena di Gala 16/10/2015 € 50,00
Data di arrivo
Data di partenza
Informazioni Generali
L’iscrizione al XIII Annual Meeting 2015 è gratuita ed è riservata a:
30 Specialisti Urologi, Medici di Medicina Generale, Oncologi, Nefrologi, Ginecologi;
Segreteria organizzativa
5 Fisioterapisti - 10 Infermieri professionali.
L’iscrizione da diritto a: Kit congressuale – Partecipazione alle sessioni scientifiche – Work
Viale G. Bovio 106 - 65123 PESCARA Lunch – Coffee break – Attestato di partecipazione con attribuzione dei crediti ECM – Iscrizione
per 3 anni all’AIMUT previa compilazione volontaria del relativo modulo inserito nella cartella
Tel. 0854221429
congressuale.
e-mail: [email protected]
www.congressipentatur.it
Evento Formativo ECM N° 1072-135180 – Crediti N° 15
Provider
Legge 675/96: La Segreteria Organizzativa, in conformità alla Legge 675/96, la informa che i dati rilasciati
sono coperti da assoluta riservatezza e finalizzati esclusivamente all’invio di informazioni congressuali.
Via Cicconella 8/d - LECCE
Data
Firma