Richiesta di accesso agli atti

All’Ufficio SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
del Comune di Bussolengo (VR)
RICHIESTA ACCESSO AGLI ATTI E RILASCIO COPIE
ai sensi della L. 241/90 e del D.P.R. 184/06
IL SOTTOSCRITTO
Cognome* ____________________________________ Nome* __________________________________
Codice Fiscale* _________________________________________________________________________
nato a* ___________________________________________ Prov.* _________ il *____________________
residente a* ______________________________________________ Prov.* ________ CAP* ___________
in Via* __________________________________ Civico* _____ Telefono* __________________________
indirizzo mail ____________________________________@_____________________________________
nella sua veste di LEGALE RAPPRESENTANTE della
Società
Persona Giuridica
Amm. di Condominio
denominazione _________________________________________________________________________
Partita IVA ___________________________ Codice Fiscale _____________________________________
con Sede Legale a __________________________________________ Prov. ________ CAP __________
in Via __________________________________________ Civico _____ Telefono ____________________
Pec ____________________________________________@____________________________________
consapevole del fatto che le dichiarazioni rese con la presente istanza sono sostitutive di atti di
notorietà, ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 e seguenti del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal
Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze
amministrative legate all’istanza,
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
di essere legittimato in quanto avente un interesse diretto, attuale e concreto per la tutela di
situazioni giuridicamente rilevante, in qualità di:
*
Proprietario unico
Comproprietario
C.T.U. come da nomina
Confinante
Condomino
Affittuario con contratto in corso
Futuro acquirente come da Contratto preliminare
Usufrutturario
Tecnico incaricato dal proprietario (compilare delega)
Amministratore del condominio in carica come da delibera ___________________________________
Altro diritto o interesse (specificare) _______________________________________________
relativamente all’immobile oggetto della presente richiesta di accesso agli atti, ubicato a Bussolengo in
Via/Piazza/Località* ______________________________________ identificato al Catasto del Comune di
Bussolengo Fg. _______ Mappale _______ Sub ______ ed inoltre (da indicare solo in caso di richiesta da
parte di terzi, con obbligo per il Comune di inviare comunicazione ai controinteressati ai sensi dell’art. 3 del
D.P.R. 184/2006)
in proprietà del Sig./Sig.ra * ___________________________________________________________
residente a * _______________________________ Via ____________________________________
C H I E D E
di esercitare l’accesso per il seguente motivo:
*
presentazione progetto
stipula atto notarile
richiesta mutuo
verifica conformità al progetto
contenzioso in corso
presunta lesione di interessi
altro: (descrizione analitica) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ai documenti amministrativi contenuti nelle seguenti pratiche edilizie (indicare se Permesso di
Costruire, Concessione Edilizia, Licenza Edilizia, DIA, SCIA, abitabilità/agibilità, condono, CIL ecc):
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*TIPO _________________________________________
N. ________
ANNO _________
*TIPO _________________________________________
N. ________
ANNO _________
*TIPO _________________________________________
N. ________
ANNO _________
*TIPO _________________________________________
N. ________
ANNO _________
*TIPO _________________________________________
N. ________
ANNO _________
*TIPO _________________________________________
N. ________
ANNO _________
ALTRO (esempio:copia cementi armati, progetto impianti, dichiarazioni conformità impianti, ecc. di cui
alle suddette pratiche) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______ ________________________________________________________________________
______ ________________________________________________________________________
CON LE SEGUENTI MODALITA’ *
VISIONE dei documenti ed eventuale copia dei documenti contenuti nei fascicoli sopra elencati:
semplice in carta libera
conforme agli originali (in questo caso apporre una marca da bollo da € 16,00 sulla domanda,
verranno poi richieste marche da bollo da apporre sulle copie)
DELEGA
*
( obbligatoria nel caso in cui il richiedente non sia proprietario, usufruttuario, affittuario o condomino dell’immobile)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome* _____________________________________ Nome* ________________________________
Codice Fiscale* ________________________________________________________________________
nato a* __________________________________________ Prov.* _________ il ____________________
residente a* _____________________________________________ Prov.* ________ CAP* __________
in Via* _________________________________________ Civico* _____ Telefono* _________________
in qualità di proprietario dell’immobile DELEGA
Cognome* _____________________________________ Nome* ________________________________
Codice Fiscale* ________________________________________________________________________
nato a* __________________________________________ Prov.* _________ il ____________________
residente a* _____________________________________________ Prov.* ________ CAP* __________
in Via* _________________________________________ Civico* _____ Telefono* _________________
ad esercitare in nome e per mio conto il diritto di accesso ai documenti amministrativi in relazione alla
richiesta di cui sopra e secondo le modalità indicate.
ELEGGE DOMICILIO
Per qualsiasi comunicazione inerente il presente procedimento presso: *
*
a _____________________________________________ Prov. ________ CAP __________
Via _________________________________________________________ Civico ________
*
l’indirizzo di Posta Elettronica (PEC) sotto indicato:
______________________________________@_________________________________
Data ________________
IL DELEGANTE
(firma leggibile)
_______________________________
Allegati: Fotocopia documento del delegante e del delegato
*
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Allegati alla richiesta:
*
Ricevuta di versamento di € 10,00 per diritto forfettario di ricerca
Verrà poi richiesto il pagamento del costo di riproduzione dei documenti come sotto riportato:
Atti su supporto cartaceo:
Fotocopie B/N formato A4 € 0,10 per facciata - Fotocopie B/N formato A3 € 0,20 per facciata.
Tutti gli altri tipi di atti, non riproducibili direttamente dal Comune, verranno riprodotti dalla copisteria
indicata dal Comune, alla quale il richiedente dovrà versare direttamente il prezzo dalla stessa
determinato in base alla tipologia del documento da riprodurre.
Atti su supporto elettronico:
Riproduzione di atti su CD ROM fino a 700MB (copia da copia) € 10,00 cad.
Riproduzione di atti su DVD fino a 4,7GB (copia da copia)
€ 20,00 cad.
Copia nomina C.T.U. (in caso di incarico di C.T.U. per esecuzioni immobiliari)
Fotocopia carta d’identità del richiedente
Delega del proprietario con allegata fotocopia d’identità del delegante (obbligatoria nel caso in cui il
richiedente non sia proprietario, usufruttuario, affittuario o condomino dell’immobile).
AVVERTENZE:
saranno accettate solo le istanze compilate in tutti i campi obbligatori o sezioni
precedute da asterisco* e corredate di tutti gli allegati.
la documentazione potrà essere visionata dopo circa 10/15 giorni dalla presentazione
della richiesta telefonando ai numeri 0456769930/964 per concordare appuntamento.
Data ________________
IL RICHIEDENTE
(firma leggibile)
_______________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DECRETO LEGISLATIVO 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 2003 il Comune di Bussolengo (nel seguito anche “Ente”) fornisce la seguente
informativa:
1.
I dati personali (nel seguito "Dati") richiesti sono raccolti per l’espletamento delle funzioni istituzionali del Comune di Bussolengo in
relazione alla richiesta ricevuta.
2.
Il conferimento dei Dati per le finalità indicate ha natura obbligatoria a tal riguardo si precisa che la mancata presentazione, in tutto
o in parte, dei Dati richiesti può comportare per l’Ente l’impossibilità di espletare le funzioni richieste.
3.
I Dati verranno trattati con sistemi manuali e/o automatizzati esclusivamente da soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti,
ed incaricati del trattamento ai sensi dell’art. 30 del D.Lgs. 196/03, e con l’impiego di misure di sicurezza idonee a garantire la
riservatezza del soggetto interessato, l’indebito accesso a soggetti terzi o a personale non autorizzato.
4.
L’interessato ha diritto di ottenere la conferma circa l’esistenza di dati che lo riguardano, di conoscere la loro origine, le finalità e le
modalità del trattamento, la logica applicata nonché ha diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione dei dati, la loro
cancellazione, la trasformazione in forma anonima, blocco in caso di trattazione in violazione di legge ed infine il diritto di opporsi in
tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento, al trattamento a fini di invio di materiale pubblicitario, di vendita diretta, di
compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale, come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.
5.
Il Titolare del trattamento dei Dati è il Comune di Bussolengo, con sede in Bussolengo (VR) - Piazza Nuova, 14 - mentre i
responsabili nominati sono conoscibili contattando lo Sportello Unico per l’Edilizia e Urbanistica presso la sede dell’Ente stesso
oppure tramite mail al seguente indirizzo: [email protected]
VISTO: Si autorizza
________________________
Rilasciato in data _________________ al Sig.___________________________________
Firma per ricevuta
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