richiesta certificati estratti copie in differita

Al Signor Ufficiale dello Stato Civile del
Comune di Segrate
Il sottoscritto _______________________________________ nato a ________________________________
il ___________________ residente a __________________________________________________________
(recapiti ai quali essere contattato per il ritiro del documento: tel. __________________________________
Cell. _____________________________ mail __________________________________________________)
chiede il rilascio dei seguenti certificati relativi a
□ sé stesso
□ cognome ________________________________________ nome _________________________________
nato a __________________________________________________________ il _____________________
residente a _____________________________________________________________________________
(compilare solo se la persona cui è intestato il certificato è diversa dal richiedente)
◊ Certificato di nascita
dell’anno ________
n. copie ________
◊ Certificato di matrimonio
dell’anno ________
n. copie ________
◊ Certificato di morte
dell’anno ________
n. copie ________
◊ Estratto per riassunto atto di nascita
dell’anno ________
n. copie ________
◊ Estratto per riassunto atto di matrimonio
dell’anno ________
n. copie ________
◊ Estratto per riassunto atto di morte
dell’anno ________
n. copie ________
◊ Copia integrale atto di nascita
dell’anno ________
n. copie ________
◊ Copia integrale atto di matrimonio
dell’anno ________
n. copie ________
◊ Copia integrale atto di morte
dell’anno ________
n. copie ________
□ con paternità e maternità
□ senza paternità e maternità
ad uso __________________________________________________________________________________
Segrate, lì _____________
L’ Impiegato ricevente
_____________________
In fede
_______________________
In caso di richiesta di copia integrale allegare copia del documento d’identità del richiedente.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
COMUNE DI SEGRATE - Sportello S@C (tel. 02.26.90.22.42 - Orari di apertura lL-Ma-Me-g 8,00-18,00 V-S 8,00-12,30)
In data _____________ il sig. ______________________________________________________________
ha presentato richiesta di n.________ copie di __________________________________________________
Intestato a _______________________________________________________________________________
Ricevuti ___________€.
Appena il documento sarà disponibile verrete contattati per il ritiro.
CONSEGNARE
QUESTA
RICEVUTA
ALLO SPORTELLO S@C AL MOMENTO
DEL RITIRO DEL DOCUMENTO.
Timbro e Firma
Impiegato incaricato