corso di autoipnosi - Ordine dei Medici di Bolzano

CORSO DI AUTOIPNOSI
AVERSA (CE) 4 e 5 Maggio 2013
Evento accreditato con 12 ECM con ebook-ecm per Psichiatri, Psicologi, Psicoterapeuti, Neuropsichiatri.
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Nome e Cognome _________________________________________________________________
Professione ___________________________Numero iscrizione albo _______ Regione/Provincia________________
Data e Luogo di nascita _____________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
Numero Civico __________CAP _____________Città (PR)________________________________
Tel/Cell ________________________________________________Fax__________________
Indirizzo e-mail ___________________________________________________________________
Codice Fiscale _____________________________________Partita Iva ____________________________
Inquadramento Professionale:
Libero Professionista Dipendente Convenzionato Luogo______________________________ Data_______________ Firma___________________________
Si allega ricevuta di bonifico bancario di Euro 140,00 +IVA ( € 100,00 senza crediti) a favore del
Dott. Giuseppe Sequino, Responsabile E.I.C.T. –IBAN IT94B0301503200000002700294 banca FINECO
causale: corso “Autoipnosi”
in alternativa versamento su “postepay carta numero 4023600614666339 intestata a Giuseppe Sequino
La presente scheda di iscrizione va compilata in ogni sua parte e inviati via e-mail a [email protected]
Sede del corso: Aversa (CE) presso la sede didattica dell’ European Institute of Complementary Therapies,
in via Roma 48.
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e custoditi nella nostra banca dati e potranno essere trattati anche con l’ausilio di terzi. Titolare e responsabile del trattamento è E.I.C.T. via
Michelangelo 49, Aversa (CE) È possibile ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di
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