Management Summary Riassunto dello studio „ Gestione del rischio

Management Summary
Riassunto dello studio „ Gestione del rischio clinico negli ospedali svizzeri“
Questo Management Summary contiene una sintesi dei risultati della prima inchiesta sulla gestione del rischio clinico negli ospedali svizzeri, condotta a livello nazionale nell’inverno 2007/08 dalla
Scuola universitaria professionale di economia di Lucerna e dal Centro di scienze
dell’organizzazione e del lavoro del Politecnico federale di Zurigo.
Tutti gli ospedali che hanno partecipato all’inchiesta riceveranno, oltre a questo riassunto, una
valutazione dettagliata specifica per il loro ospedale, che permette un confronto con ospedali dello
stesso tipo.
Obiettivi e metodo di ricerca
L’obiettivo del progetto era di identificare la situazione attuale e gli sviluppi previsti nel campo nella
gestione del rischio clinico negli ospedali svizzeri. Sulla base dei risultati si intende promuovere la
gestione sistematica dei rischi clinici e quindi migliorare la sicurezza dei pazienti negli ospedali
svizzeri.
Per quest’inchiesta, il gruppo di ricercatori ha sviluppato uno strumento per il monitoraggio della
gestione del rischio clinico (GRC). Questo strumento comprende, tra l’altro, un catalogo di attività
della GRC, strutturate in funzione di un processo sistematico di gestione del rischio. Per mettere in
luce, accanto alla situazione attuale, anche i prossimi sviluppi previsti, lo studio ha indicato per
ogni aspetto il livello di implementazione sistematica, se l’argomento debba essere ancora discusso o se esistono già dei piani concreti di realizzazione. Inoltre, si sono effettuate delle interviste in
25 ospedali allo scopo di convalidare e approfondire i risultati dell’inchiesta.
Nella prassi questo strumento ha trovato globalmente un’eco positiva e ha provocato una certa
sensibilizzazione per le questioni relative alla gestione del rischio clinico. L’inchiesta scritta condotta per la prima volta tra i responsabili della gestione del rischio clinico sarà ripetuta a intervalli regolari. Si tratta di una misura importante per rafforzare la coscienza per una gestione del rischio
sistematica e anticipatoria e per sostenere gli ospedali nella loro continua evoluzione.
Troverete ulteriori informazioni su tutto il progetto di ricerca a pagina 6 di questo riassunto oppure
sul nostro sito Internet: www.rms.ethz.ch
Definizione di gestione del rischio clinico
Per “gestione del rischio clinico” (GRC) intendiamo l’insieme delle strutture, dei processi, degli strumenti e delle attività che permettono ai collaboratori di un ospedale di riconoscere, minimizzare e
superare i rischi medico-terapeutici legati alla cura dei pazienti. Al centro dell’attenzione non sono
posti in primo luogo i singoli collaboratori o gli errori potenziali, ma il “sistema ospedale” nel suo
insieme. Idealmente il “tipico processo di gestione del rischio” comprende le fasi seguenti: lo sviluppo di una strategia del rischio, l’identificazione, l’analisi, la ponderazione, la gestione, la documentazione e il controlling dei rischi e dei relativi provvedimenti. Una comunicazione orientata sugli
obiettivi accompagna questo processo. Si coordinano anche i singoli provvedimenti e i progetti
specifici per l’argomento.
L’essenziale in breve
I risultati dell’inchiesta rappresentano la situazione attuale, ma anche gli sviluppi previsti nel campo
della GRC e questo per il 43% degli ospedali svizzeri che hanno partecipato all’inchiesta. Gli
ospedali svizzeri che hanno partecipato al progetto applicano una vasta gamma di misure per migliorare la sicurezza dei pazienti, ma spesso procedono in modo reattivo piuttosto che proattivo:
ciò significa che i potenziali rischi dei processi di trattamento vengono raramente identificati e analizzati in modo sistematico, e anticipati. Al momento dell’inchiesta (ottobre 2007 – gennaio 2008),
una gestione sistematica del rischio clinico, che integri degli elementi preventivi e assicuri la coordinazione dei diversi servizi e gruppi professionali, non era ancora diventata una prassi adottata in
molti ospedali. Di conseguenza, i responsabili considerano che esistano dei potenziali per
l’ottimizzazione della GRC, soprattutto per quel che concerne la sistematizzazione, l’aggancio strategico e il rafforzamento dell’orientamento proattivo delle attività. Soprattutto gli ospedali più grandi
devono affrontare spesso il challenge di trovare l’equilibrio giusto tra una coordinazione centrale
mediante una GRC sistematica e l’integrazione di iniziative locali che mirano a incrementare la
sicurezza dei pazienti.
Tasso di risposta e campionatura
Il tasso di risposta dell’inchiesta è stato del 43% (138 su 324 ospedali). Si differenzia a seconda della regione linguistica. Nella Svizzera di lingua italiana hanno risposto 12 ospedali sui 18 a cui
si era scritto (il 67%), nella Svizzera tedesca sono stati 100 su 219 (46%) e nella Svizzera romanda 26 su 87 (il 30%). Alcuni ospedali hanno risposto al questionario come gruppo o rete di ospedali, per cui alla fine si disponeva di dati concernenti 98 ospedali o gruppi di ospedali diversi che
rappresentano in totale 138 ospedali.
A quest’inchiesta hanno partecipato i rappresentanti di diversi tipi di ospedali (vedere tabella 1)
1): ospedali universitari (5; 100%), ospedali acuti (95; 41%), ospedali psichiatriche (22; 46%) e
cliniche di riabilitazione (16; 39%). Nel presente Management Summary, quando si parla di „ospedali“ si intende l’insieme di tutti gli ospedali che hanno risposto.
Tipo di ospedali
Partecipazione
Rifiuto*
Nessun feedback
Totale
Ospedali universitari
5 (100%)
0
0
5
Ospedali acuti
95 (41%)
83 (36%)
52 (27%)
230
Ospedali psichiatrici
22 (46%)
16 (33%)
10 (21%)
48
Cliniche di riabilitazione
16 (39%)
13 (32%)
12 (29%)
41
*I rifiuti sono stati in genere spiegati con mancanza di tempo, una densità troppo grande di inchieste, le piccole dimensioni dell’ospedale o perché la GRC si trovava soltanto nella fase iniziale di implementazione.
Tabella 1: Tasso di risposta in cifre assolute e in percentuale secondo il tipo di ospedale.
Integrazione nell’organizzazione e risorse della GRC
Il responsabile della GRC
Più del 60% delle persone che hanno compilato il questionario lavora da più di 5 anni nello stesso
ospedale. In genere si tratta di persone attive nel settore della gestione della qualità e del rischio.
Al momento dell’inchiesta, nella metà degli ospedali esisteva la funzione di coordinazione centrale della GRC (risk manager, responsabile della gestione della qualità o simili). Secondo quanto
dichiarato dagli ospedali stessi, un quarto di essi progetta di introdurre nei 12 mesi a venire una
funzione centralizzata del genere. Un quarto degli ospedali non lo prevede, e questo per i motivi
più diversi (organizzazione completamente decentralizzata, mancanza di risorse, altri progetti strategici, ecc.).
Gestione del rischio clinico negli ospedali svizzeri
© Hochschule Luzern – Wirtschaft, IBR & ZOA, ETH Zürich
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Integrazione nell’organizzazione, risorse e possibilità dei responsabili della GRC, per il
lancio di progetti
Per quel che concerne l’integrazione nell’organizzazione della funzione GRC, dall’inchiesta
risulta che nel 73% degli ospedali c’è uno stretto legame con la direzione dell’ospedale (il 28 % dei
responsabili GRC è costituito da membri della direzione, il 30% è composto da quadri e il 15% fa
parte della linea della direzione dell’ospedale, vedere figura 1). Spesso la GRC viene integrata
nell’ambito della struttura della gestione della qualità, che esiste già da tempo. Le risorse di personale a disposizione della GRC sono piuttosto limitate. Per la funzione GRC centrale questo valore
si aggira in media tra l’80% (media degli ospedali universitari), il 20% (ospedali acuti e ospedali
psichiatrici e il 5% di posti (cliniche di riabilitazione). A ciò si aggiungono risorse di personale decentralizzato per la GRC di un volume simile; si tratta in genere di persone competenti per i sistemi
di Incident Reporting (segnalazione incidenti critici/eventi avversi) nei singoli servizi clinici e reparti
specialistici. Dalle interviste d’approfondimento condotte risulta che in molti casi la GRC rappresenta soltanto un’attività “collaterale” e che nessuna percentuale di posti viene messa esplicitamente a disposizione per questa attività.
Praticamente in tutti gli ospedali (95%) i responsabili della GRC possono accedere alla direzione dell’ospedale oppure è per lo meno previsto nell’arco dei prossimi 12 mesi (5%). Anche se
soltanto il 20% circa degli ospedali dispone di un budget specifico destinato espressamente al settore della GRC (un altro 10% circa di ospedali prevede di costituirne uno), la maggior parte dei
responsabili GRC (88%) ha la possibilità di lanciare dei progetti e di disporre del relativo budget
per il tramite della decisione della direzione dell’ospedale.
Integrato in modo
decentralizzato
6%
Dipendo dal settore
specialistico
15%
Dipende
direttamente dalla
direzione (linea)
15%
Altri
6%
Membro della
direzione
dell’ospedale
28%
Stato maggiore della
direzione
30%
Figura 1: Integrazione nell’organizzazione della persona responsabile della GRC
Aggancio strategico della GRC
Il 60% circa degli ospedali dispone di una strategia vincolate, formulata per iscritto. Un 35%
scarso dispone di obiettivi strategici vincolanti definiti per iscritto, specifici nella GRC e un altro
28% degli ospedali progetta di sviluppare questi obiettivi nei prossimi 12 mesi. Come obiettivi strategici attuali degli ospedali interrogati vengono citati, per esempio, l’istituzionalizzazione della GRC
e la sua utilizzazione, l’implicazione delle persone chiave, lo sviluppo della cultura della sicurezza
oppure l’introduzione di un Incident Reporting System.
Nelle diverse interviste d’approfondimento è stato poi notato che per l’aggancio strategico della
GRC è essenziale un accesso a tutte le categorie professionali attive nell’ospedale. Di questo fattore si deve tener conto al momento in cui si nominano le persone per le relative funzioni e si compongono le équipe, altrimenti l’implementazione della GRC nella vita di tutti i giorni è difficile.
Gestione del rischio clinico negli ospedali svizzeri
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Grado di sviluppo della GRC negli ospedali svizzeri
L’immagine globale dello sviluppo della GRC negli ospedali svizzeri è eterogenea e dimostra quanto necessaria sia una sistematizzazione. Per quel che concerne gli argomenti relativi alla GRC
trattati nell’inchiesta (definizione dei processi per la GRC, analisi e valutazione del rischio ecc.),
soltanto tra il 22 e il 40% degli ospedali che hanno partecipato all’inchiesta dichiara di disporre di
chiare concezioni di gestione del rischio e di implementarle in modo sistematico. All’incirca un
terzo degli ospedali che hanno partecipato all’inchiesta afferma di non essersi ancora occupato dei
temi GRC delle domande oppure di occuparsene solo saltuariamente. Questo, però, non significa
forzatamente che in quegli ospedali non siano presi dei provvedimenti per incrementare la sicurezza del paziente (per esempio nell’ambito della gestione della qualità).
Dalla nostra inchiesta risulta che gli ospedali svizzeri applicano una vasta gamma di misure per
migliorare la sicurezza dei pazienti, ma che spesso procedono in modo reattivo piuttosto che proattivo. A diversi livelli organizzativi si osservano numerose attività che servono a incrementare la
sicurezza dei pazienti e che potrebbero essere integrate e sistematizzate nel contesto di una GRC.
Al momento dell’inchiesta, in molti ospedali una gestione sistematica del rischio clinico, che identifichi - anticipandoli - i potenziali rischi dei processi di trattamento, che integri degli elementi preventivi e assicuri la coordinazione dei diversi servizi e gruppi professionali, non era ancora una prassi
adottata. Di conseguenza, i responsabili considerano che esistano dei potenziali per
l’ottimizzazione della GRC soprattutto per quel che concerne la sistematizzazione,
l’aggancio strategico e il rafforzamento dell’orientamento proattivo. Soprattutto gli ospedali
più grandi devono affrontare spesso il challenge di trovare l’equilibrio giusto tra una coordinazione
centrale mediante una GRC sistematica e l’integrazione di iniziative locali che mirano a incrementare la sicurezza dei pazienti.
I processi di gestione del rischio
La situazione attuale della GRC a livello di ospedale è stata esaminata sulla base di 15 domande seguendo un processo sistematico di gestione del rischio e altri fattori critici. In questo contesto, per un processo ideale tipico della gestione del rischio sono previste le fasi seguenti: lo
sviluppo di una strategia del rischio, l’identificazione, l’analisi, la ponderazione, la gestione nonché
la documentazione e il controlling dei rischi e delle relative misure. Questo processo è accompagnato da una comunicazione orientata sull’obiettivo.
Come descritto più sopra, risulta che là dove si tratta di processi e misure reattive, un numero
nettamente più elevato di ospedali è passato ad un’implementazione sistematica o per lo meno a
diverse attività non sistematiche. Il 76% degli ospedali afferma (40% sistematicamente, 36% non
sistematicamente) di analizzare le cause e le circostanze di un incidente critico/evento avverso
oppure errore nel processo di trattamento non soltanto a livello di servizio clinico, ma anche a livello di ospedale. Un numero ancora superiore (39% sistematicamente, 45% non sistematicamente)
afferma che sulla base dell’analisi delle cause di un incidente critico/avvento avverso o errore nel
processo di un trattamento vengono prese delle misure a livello dell’ospedale. La metà degli ospedali che hanno partecipato all’inchiesta, ha definito in modo non sistematico i compiti, le competenze e le responsabilità nella GRC. Pochissimo diffusi sono i rapporti a livello ospedaliero sulla
GRC: il 32% degli ospedali non se ne era ancora occupato al momento dell’inchiesta, un altro 10%
ne aveva discusso, ma non ha ancora progettato niente in questo ambito e il 18% ne progetta la
realizzazione nei prossimi 12 mesi.
Nelle questioni riguardanti la GRC a livello ospedaliero (leadership, partecipazione, formazione)
la situazione è analoga: alle domande „La direzione dell’ospedale rende visibile regolarmente mediante attività concrete il proprio impegno nelle questioni relative alla sicurezza dei pazienti“ si è
risposto principalmente „realizzato sistematicamente ovvero realizzato non sistematicamente“
(26% sistematicamente, 46% non sistematicamente) e „I collaboratori sono implicati attivamente
nella GRC (per esempio identificazione dei rischi clinici)“ (30% sistematicamente, 43% non sistematicamente). Meno del 36% risponde che degli specialisti esterni sono implicati nell’ulteriore sviluppo della GRC dell’ospedale (per esempio nell’ambito di consultazioni, audit ecc.), in questo
ambito il 7% degli ospedali ha „deciso volontariamente in modo contrario“.
Gestione del rischio clinico negli ospedali svizzeri
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Sistema di segnalazione di incidenti critici o eventi avversi (Incident Reporting System)
Poiché i sistemi di segnalazione di incidenti critici o eventi avversi (Incident Reporting System, IRS) nel conteso della GRC rappresentano degli strumenti molto diffusi, il questionario conteneva delle domande molto specifiche sull’IRS. Nell’insieme risulta che negli ospedali che hanno
partecipato all’inchiesta ci sia la tendenza ad applicare l’IRS a livello di tutto l’ospedale: secondo i
nostri risultati un po’ più del 60% degli ospedali che hanno risposto, dispone di un’IRS a livello di
tutto l’ospedale, il 15% l’ha implementato in singoli reparti/servizi clinici, mentre all’incirca il 10% al
momento dell’inchiesta si trovava nella fase d’introduzione di un IRS. Un buon 7% progetta di introdurre un IRS bei prossimi 12 mesi e 5 ospedali hanno indicato di non disporre di un IRS e di non
progettare di introdurne uno.
L’introduzione dei sistemi di segnalazione è stata principalmente realizzata tra il 2004 e il 2007.
Prima del 2004 soltanto 10 ospedali partecipanti all’inchiesta utilizzavano un IRS, per quanto singoli reparti/servizi clinici avessero introdotto i primi sistemi di segnalazione già nel 1988.
Dai risultati dettagliati sugli IRS risulta che, rispetto ad altre attività nell’ambito della GRC (vedere
più sopra) questo strumento IRS viene utilizzato in genere più sistematicamente (a seconda della
domanda dal 35 al 70% degli ospedali rispondono „realizzato sistematicamente“). Tra il 60 e il 70%
degli ospedali che hanno introdotto un IRS, dispone per esempio di una definizione degli incidenti
critici/eventi avversi da segnalare, dispongono di un sistema elettronico e garantiscono l’anonimato
di chi fa la segnalazione, se questi lo desidera. Per l’analisi degli incidenti critici/eventi avversi è
stato rilevato un modo di procedere piuttosto poco sistematico (più del 60% non sistematico) e
nella comunicazione di cause e provvedimenti ai collaboratori (dal 40 al 55% non sistematico). Il
40% controlla sistematicamente se i provvedimenti sono stati realizzati, e un altro buon 40% lo fa
non sistematicamente. Il 13% progettano una verifica del genere nei prossimi 12 mesi.
Ma queste indicazioni sono significative per quel che concerne il modo di affrontare gli incidenti
critici/eventi avversi quotidianamente. Riassumendo si può affermare che molti degli ospedali che
hanno partecipato all’inchiesta raccolgono per lo meno gli eventi e prendono i relativi provvedimenti. Analisi, verifica e controlling non vengono spesso applicati in modo sistematico.
GRC a livello di reparto/servizio clinico
Poiché, per quel che concerne le questioni relative alla GRC, i vari reparti/servizi clinici sono attivi
in modo diverso all’interno dello stesso ospedale, nell’ultima parte del questionario abbiamo chiesto qual era la situazione della GRC nei singoli reparti/servizi clinici degli ospedali. È risultato
che proprio negli ospedali più grandi è difficile mantenere una visione d’insieme sugli sviluppi della
GRC nei diversi reparti/servizi clinici e unità organizzative. Analizzando le interviste è risultato chiaramente che, per rispondere a queste domande, le persone che hanno compilato il questionario
dovevano a volte fare delle ipotesi senza conoscere dettagliatamente la situazione nei diversi reparti/servizi.
Riassumendo è risultato che il settore „Comunicazione e informazione“ a livello di reparti/servizi
clinici è realizzato in modo più sistematico, seguito da „Apprendimento e sviluppo“ (conferenze sui
casi ecc.) e „Documentazione“. Meno diffusi sono, invece, un „Processo della gestione del rischio“
sistematico e provvedimenti nel campo „Formazione e perfezionamento“.
Potenziale di ottimizzazione della GRC
Esiste un potenziale di ottimizzazione della GRC in diversi campi: chi ha risposto al questionario
afferma che c’è una maggiore necessità d’intervento, nel settore del perfezionamento specifico
sugli argomenti della sicurezza dei pazienti (l’80% è d’accordo pienamente o quasi) e nel settore
della standardizzazione delle procedure e dei processi (il 75% è concorde). Il 50% afferma, inoltre,
che sarebbero necessarie ulteriori risorse finanziarie e di personale, per incrementare l’efficienza
della GRC. È stato indicato molto spesso (66% ovvero 71% di consenso) il ruolo centrale della
direzione e dello sviluppo di una cultura della sicurezza aperta e orientata all’apprendimento. Nella
valutazione del potenziale di ottimizzazione nella GRC si deve tener conto maggiormente che per
altri argomenti, del fatto che la valutazione della persona che compila il questionario è soggettiva.
Infatti, indipendentemente dall’effettivo livello di sviluppo, maggiori esigenze concernenti la GRC
spingono a considerare che il potenziale di ottimizzazione sia elevato.
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Pertinenza della ricerca
Quest’inchiesta sulla GRC, condotta per la prima volta negli ospedali svizzeri, fornisce una panoramica sulla situazione attuale e sulle iniziative progettate per quel che concerne la gestione del
rischio clinico negli ospedali svizzeri. Non si deve, però, dimenticare che per gli ospedali la partecipazione era facoltativa. La ricerca non è quindi rappresentativa e i risultati si riferiscono per ciò
soltanto agli ospedali che hanno risposto.
Si deve però anche considerare che – come in tutte le inchieste fatte per iscritto – i dati ottenuti
sono sempre delle valutazioni soggettive. Poiché in questo progetto di ricerca si sono poste soltanto delle domande oggettive (e non su opinioni o motivi), si può considerare che nell’insieme i dati
corrispondano al vero. E quest’impressione è stata confermata al momento del successivo commento delle risposte nel corso delle interviste.
Per poter infine fare un nesso tra il grado di sviluppo della GRC e la sicurezza dei pazienti si dovrebbero effettuare ulteriori analisi che tengano conto anche di altri fattori come il case mix specifico per l’ospedale, i sinistri effettivi, il tipo degli incidenti critici/eventi avversi, ecc. Ma, tenuto conto
della complessità e della scarsità dei dati attualmente disponibili, si tratta di un’impresa molto difficile da realizzare.
Prospettive
Sulla base delle esperienze e del feedback ottenuto, si intende sviluppare il questionario in uno
„strumento di monitoraggio per la GRC“, che possa essere utilizzato regolarmente. Un monitoraggio del genere costituisce un’importante misura, per rinforzare la coscienza di una gestione dei
rischi clinici sistematica e anticipatoria, come anche per sostenere nel continuo sviluppo gli ospedali.
Nella prossima fase del progetto si analizzerà in modo più approfondito l’utilità dei sistemi di segnalazione di incidenti critici/eventi avversi (Incident Reporting System), che rappresentano uno
strumento molto diffuso della GRC. L’obiettivo è di dedurne delle raccomandazioni strutturali per
guidare nel miglior modo possibile gli ospedali nell’utilizzazione dei sistemi di reporting e incrementare così la sicurezza dei pazienti.
Per permettere il transfert dei risultati dalla ricerca alla prassi e per sostenere l’interconnessione
tra gli ospedali svizzeri, nell’estate del 2009 organizzeremo un congresso. Obbiettivo di questa
manifestazione sarà quello di incoraggiare lo scambio sui diversi temi della GRC.
Ringraziamenti
Il progetto è cofinanziato dalla Commissione Tecnologia e Innovazione (CTI 8614.1 ESPP-ES).
Oltre alla CTI, sostengono finanziariamente il progetto la rete di ospedali „H+ Gli ospedali svizzeri“
e la „FMH – Federazione dei medici svizzeri“. Il patronato è assicurato, oltre che da “H+” e “FMH”,
anche dalla “Fondazione per la sicurezza dei pazienti”, dall’”Associazione svizzera infermiere e
infermieri (SBK ASI)” e dall’”Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)”. Un comitato di esperti
apporta poi il punto di vista della prassi.
Oliver Kessler
Corresponsabile del progetto
Hochschule Luzern - Wirtschaft
Istituto di economia aziendale e
regionale IBR
[email protected]
041 228 99 67
Tanja Manser
Corresponsabile del progetto
ETH Zurigo
Centro di scienze
dell’organizzazione e del lavoro
(ZOA), cattedra prof. Wehner
[email protected]
044 632 84 07
Matthias Briner
Collaboratore del progetto
Hochschule Luzern –Wirtschaft /
ETH Zurigo
IBR / ZOA
[email protected]
041 228 99 39
Troverà ulteriori informazioni sul nostro sito Internet:
www.rms.ethz.ch
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