modulo richiesta ammissione

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MODULO RICHIESTA AMMISSIONE
File di archivio: M11P7-5-1c Modulo ammissione (Corsi a
M11P7-5-1
catalogo-
Data emissione:
29/08/2014
voucher)[2].docx
Il/La sottoscritto/a Cognome _________________________________________ Nome _________________________________________
Sesso
F
Codice Fiscale _________________________________________________________________________
M
nato/a il __________________
Prov.____________________
(gg/mm/aaaa)
a
(Città
di
nascita)
___________________________________
Stato _________________________________________ Nazionalità __________________________________________________________
Residente in (Nazione) _________________________________ Via ____________________________________________ N° ___________
CAP__________ Comune _________________________________ Località (ove necessario) _______________________Provincia _______
Stato ___________________________________________________ E-mail (leggibile) ____________________________________________
Telefono ______________________ Cellulare _____________________ Nome Skype (leggibile) ___________________________________
Domicilio in Italia:
Via/P.za ________________________________________N°_____ CAP ____________ Città ______________________________________
Chiede di essere ammesso/a al Corso:
Titolo Corso ________________________________________________________________________________________________________
nell’Anno Accademico ___________________, con partenza nel mese di _______________________________________.
Il/La sottoscritto/a, consapevole che Polimoda si riserva di apportare tutte le variazioni ritenute opportune al piano di studi e che
il corso prescelto sarà attivato soltanto con il numero minimo di iscritti ritenuto congruo dalla Direzione di Polimoda, dichiara di
aver preso visione nell’apposita sezione del sito internet www.polimoda.com, del Regolamento di Istituto che il sottoscritto dovrà
necessariamente sottoscrivere e accettare in caso di accoglimento della propria richiesta di ammissione.
Il /La sottoscritto/a dichiara inoltre:
1)Di essere in possesso del seguente titolo di studio
1. Diploma __________________________ voto _________
2. Laurea __________________________ voto _________
3. Altro
__________________________ voto _________
2) (Per gli studenti stranieri) di possedere le seguenti conoscenze della lingua italiana:
Scarso
Buono
Ottimo
Eventuale livello raggiunto ________________________________
3) di conoscere le seguenti lingue straniere:
Inglese
Scarso
Buono
Ottimo
_________________
Scarso
Buono
Ottimo
4) di essere venuto/a a conoscenza del corso tramite:
Pubblicità o depliant
Manifestazioni fieristiche
Amici, parenti, conoscenti
Stampa
Centri Informagiovani
Insegnanti
Consolati e istituti di cultura
Sito Polimoda
Altro (specificare) __________________________________
Salvo diversa richiesta da parte dell’utente, Il Contratto di Iscrizione sarà sottoposto alla firma dello Studente all’atto
dell’ammissione, unitamente al Regolamento d’Istituto.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:
“Informativa sul trattamento dei Dati Personali” debitamente firmata (obbligatoria per tutti i corsi);
Traduzione del titolo di studio in italiano o in inglese (solo per studenti stranieri);
Copia del documento di identità (obbligatoria);
Data _________________________________
________________________________________________
Firma leggibile del richiedente/studente
Via Curtatone, 1 - 50123 Firenze - Tel. 055/2750.628/645/670/671/687 – Fax. 055/72750720
e-mail: [email protected] - www.polimoda.com
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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO
DEI DATI PERSONALI
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voucher)[2].docx
M11P7_5_1
Data emissione:
29/08/2014
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i.
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. (Codice in materia di protezione dei dati personali,
e di seguito “Codice”), l’Associazione “Ente per le Arti Applicate alla Moda ed al Costume” (di seguito denominata anche
“Polimoda”), con sede legale in Firenze, Via Pisana n. 77 – 50143 ed operativa in Firenze, Via Curtatone n. 1 - 50123, in qualità
di titolare del trattamento dei dati personali (di seguito “Titolare”), è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l’utilizzo dei
Suoi dati, in quanto interessati dal trattamento.
Il trattamento dei Suoi dati personali avverrà mediante strumenti manuali, informatici e/o telematici, con logiche strettamente
correlate alle finalità per cui sono raccolti e potrà comportare tutte le operazioni previste dall’Articolo 4, comma 1, lettera a), del
Codice. In ogni caso, tutti i dati forniti saranno trattati nel pieno rispetto della normativa applicabile e degli obblighi di
riservatezza dalla stessa imposti, soltanto da soggetti autorizzati e con l’impiego di tutte le misure di sicurezza prescritte dalla
normativa privacy di volta in volta in vigore osservando il principio di pertinenza e non eccedenza.
In particolare, tutti i Suoi dati potranno essere trattati, nell’ambito della normale attività di Polimoda esclusivamente per le
seguenti finalità:
a) finalità connesse e strumentali all’adempimento di obblighi previsti da leggi, regolamenti e dalla normativa comunitaria;
b) finalità funzionali al rilascio di informazioni in merito ai Corsi ed altre attività che Polimoda svolge e/o ad una Sua richiesta di
iscrizione ai medesimi Corsi ed attività, alla conseguente frequenza ed a tutte le altre attività connesse e/o a supporto dello
svolgimento del percorso formativo, ivi comprese a titolo meramente esemplificativo quelle funzionali all’espletamento dei
servizi accessori necessari per l’erogazione del servizio;
c) finalità funzionali allo svolgimento del servizio di Housing da parte di Polimoda per assistere gli studenti nel reperimento di
un’adeguata sistemazione agli studenti in Hotel, Residence, Appartamenti;
d) finalità funzionali all’invio di newsletter a mezzo e–mail. Al riguardo si precisa che per “newsletter” si intende un servizio
consistente nell'invio periodico – a mezzo di posta elettronica - di un insieme coordinato di messaggi informativi e
promozionali su specifici argomenti inerenti all’attività svolta da Polimoda.
e) finalità funzionali all’invio -a mezzo e-mail e/o posta ordinaria - di materiale informativo - promozionale e/o di materiale
informativo su eventi educativi - ludici e sociali comunque afferenti alle attività di Polimoda (come brochure, depliant, cdinformativi e simili).
Inoltre, sempre nel pieno rispetto della misure minime di sicurezza, i Suoi dati potranno altresì essere comunicati a soggetti di
pubblica sicurezza e ad altri soggetti pubblici e privati per l’adempimento di obblighi previsti dalla legge anche di natura fiscale,
amministrativa, finanziaria e simili.
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per le finalità a), b) volte alle corretta instaurazione ed adempimento della Sua
richiesta di iscrizione ai medesimi Corsi ed attività, alla conseguente frequenza ed a tutte le altre attività connesse allo
svolgimento del percorso formativo.
Il conferimento e il trattamento dei dati personali per le finalità di cui alle lettere c), d), e) è facoltativo; pertanto, un eventuale
rifiuto renderebbe impossibile il ricevimento di informazioni e comunicazioni relative alla attività di Polimoda (tra cui anche
eventi, sfilate, corsi di formazione ecc.).
In nessun caso i dati potranno essere diffusi ma i medesimi, potrebbero essere trasferiti e/o comunicati:
•
per le finalità sopra menzionate sub a) e sub b) alla società Webformat S.r.l. Corte Europea, 12, 33097 Spilimbergo (PN)
che svolge, per nostro conto, compiti di natura tecnica od organizzativa strumentali alla fornitura dei servizi richiesti, e/o –
limitatamente al caso di Sua richiesta di ammissione ai Corsi ed alla conseguente Sua conseguente frequenza e
svolgimento del percorso formativo – anche ad enti pubblici o privati (a titolo esemplificativo ASL, ospedali, cliniche private,
banche, compagnie assicurative);
•
per le finalità sopra menzionate sub c), alla società Webformat S.r.l. Corte Europea, 12, 33097 Spilimbergo (PN) che svolge,
per nostro conto, compiti di natura tecnica od organizzativa strumentali alla fornitura dei servizi richiesti, ed ai soggetti
esterni (enti, consorzi, società, cooperative) con cui Polimoda ha in essere Convenzioni al fine di reperire sistemazioni in
alloggi funzionali alle necessità dei fruitori dei suoi Corsi ed attività;
•
per le finalità sopra menzionate sub d) e sub e) alle società Webformat S.r.l. Corte Europea, 12, 33097 Spilimbergo (PN) e
Contactlab by Tomato Interactive S.r.l., Via Natale Battaglia, 10, Milano, che svolgono, per nostro conto, compiti di natura
tecnica od organizzativa strumentali alla fornitura dei servizi richiesti nonché ad eventuali terzi a vario titolo coinvolti con le
attività sub d) ed e).
Via Curtatone, 1 - 50123 Firenze - Tel. 055/2750.628/645/670/671/687 – Fax. 055/72750720
e-mail: [email protected] - www.polimoda.com
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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO
DEI DATI PERSONALI
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L'art. 7 del Codice conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui, in particolare il diritto:
• di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile;
• di avere conoscenza dell'origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento
con strumenti elettronici, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati;
• di ottenere l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il
blocco dei dati trattati in violazione di legge;
• di opporsi, in tutto o in parte, per legittimi motivi, al trattamento dei dati che lo riguardano.
Titolare del trattamento è l’Associazione “Ente per le Arti Applicate alla Moda ed al Costume”, denominata anche “Polimoda”,
con sede legale in (50143) Firenze, Via Pisana, n. 77 e sede operativa in (50123) Firenze, Via Curtatone, n. 1. I dati
raccolti saranno conservati e custoditi presso la sede operativa di Polimoda sita in Villa Favard - Via Curtatone, 1 - 50123
Firenze. (tel. +39 055 2750639 - fax +39 055 2750720 e-mail: [email protected]).
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti ai sensi dell’articolo 7 del Codice, rivolgendosi al Titolare del Trattamento.
Consenso ai sensi degli artt. 23 e 26 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Il sottoscritto, preso atto dell’informativa di cui sopra, presta il Suo consenso all’Associazione “Ente per le Arti Applicate alla
Moda ed al Costume”, ai sensi degli artt. 23 e 26 del D.Lgs. 196/2003 s.m.i., per il trattamento dei Suoi dati personali (ove
strettamente necessario ai sensi di legge o per fruire dei servizi richiesti), ed in particolare:
1)
Dà
Nega
il proprio consenso al trattamento (ivi inclusi il trasferimento e la comunicazione dei medesimi ai soggetti precisati
nell’informativa) dei propri dati personali, per le finalità indicate sub a) e b);
2)
Dà
Nega
il proprio consenso al trattamento (ivi inclusi il trasferimento e la comunicazione dei medesimi ai soggetti precisati
nell’informativa) dei propri dati personali, per le finalità indicate sub c);
3)
Dà
Nega
il proprio consenso al trattamento (ivi inclusi il trasferimento e la comunicazione dei medesimi ai soggetti precisati
nell’informativa) dei propri dati personali, per le finalità indicate sub d);
4)
Dà
Nega
il proprio consenso al trattamento (ivi inclusi il trasferimento e la comunicazione dei medesimi ai soggetti precisati
nell’informativa) dei propri dati personali, per le finalità indicate sub e);
Data _________________________________
________________________________________________________________
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Via Curtatone, 1 - 50123 Firenze - Tel. 055/2750.628/645/670/671/687 – Fax. 055/72750720
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