Linee guida sulla sincope - AINV Associazione Italiana per lo studio

Linee guida sulla sincope - AINV Associazione Italiana per lo studio

NEUROVEGETATIVO
News
Quadrimestrale - Anno 1 • Numero 3 • Settembre - Dicembre 2001
Editoriale
Le linee guida sulla sincope: analisi critica
La sincope definita come transitoria
perdita di coscienza e del tono posturale è un sintomo frequente; la sua
prevalenza negli studi epidemiologici varia dal 15 al 23% a seconda della
popolazione esaminata con una percentuale di ricovero che oscilla intorno al 3% per anno.
È un sintomo dovuto ad una brusca
riduzione del flusso cerebrale che
riconosce più cause eziologiche, di
grande impatto emotivo sul paziente
e di elevato costo sociale sia per le
difficoltà diagnostiche sia per la cura
delle sue conseguenze.
Le linee guida sulla diagnosi cura
della sincope della Task Force della
Società Europea di Cardiologia pubblicate nell’agosto 2001 (1) sono uno
dei primi documenti che affronta in
maniera sistematica ed esauriente
questo complesso problema della
medicina.
Gli interrogativi che ogni medico si
dovrebbe porre di fronte al paziente
con uno o più episodi di perdita di
coscienza focalizzati dagli autori delle
linee guida sono:
Tabella 1 - Notizie anamnestiche
Domande sulle situazioni che precedono l’attacco
• Posizione ( supino, seduto o in piedi)
• Attività (riposo, cambiamento di postura, durante o immediatamente dopo esercizio fisico, dopo minzione, defecazione,tosse o deglutizione)
• Fattori predisponenti (es. luoghi caldi e/o affollati, posizione ortostatica prolungata,
periodo postprandiale) ed eventi scatenanti (es febbre, dolore, movimenti del collo)
Domande sull’inizio dell’attacco
• Nausea, vomito, malessere addominale, sensazione di caldo o freddo, sudorazione,
aura, dolore al collo o alle spalle, visione annebbiata, etc
Domande sull’attacco (da porre ad un testimone oculare)
• Modalità della caduta a terra, colore della pelle, durata della perdita di coscienza,
presenza di movimenti muscolari concomitanti e loro rapporto temporale con la
caduta, morsicatura della lingua
Domande sulla fine dell’attacco
• Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di caldo o freddo, confusione, dolore
muscolare, colore della pelle, conseguenze traumatiche, dolore al petto, cardiopalmo, incontinenza urinaria e/o fecale
Domande sul contesto clinico
• familiarità per morte improvvisa, cardiopatia congenita o svenimento
• presenza di cardiopatia nota
• anamnesi neurologica
• disordini metabolici
• farmaci assunti
• informazioni sull’età di insorgenza del primo episodio sincopale e sulla frequenza
delle recidive in caso di pazienti con sincopi ricorrenti
Anno 1 • Numero 3 • Settembre - Dicembre 2001
- quali sono i criteri per fare la diagnosi eziologica corretta
- qual’ è miglior percorso diagnostico per i vari sottogruppi di pazienti
- come stratificare il rischio
- quando ricoverare
- quale trattamento è più efficace a
prevenire le recidive
Il problema diagnosi
La diagnosi eziologica del sintomo
perdita di coscienza è difficile e spesso rimane presuntiva anche dopo
l’esecuzione di esami strumentali
molteplici e costosi.
L’approccio suggerito dalle linee
guida sottolinea l’importanza di una
valutazione clinica iniziale comprendente anamnesi (raccolta dal paziente e dall’eventuale testimone), esame fisico, misurazione della pressione arteriosa in clino e ortostatismo
ed elettrocardiogramma. Lo scopo di
questa prima valutazione è quello di
formulare e/o ipotizzare una diagnosi da confermare con gli accertamenti più appropriati.
I tre quesiti chiave che devono trovare una risposta sono:
1) la perdita di coscienza è attribuibile a sincope o ad altre cause
(es. epilessia)?
2) c’è cardiopatia?
3) sono presenti nell’anamnesi quadri clinici che suggeriscono la diagnosi ?
L’anamnesi svolge un ruolo centrale
nell’iter diagnostico del paziente con
perdita di coscienza e le domande da
porre, elencate nelle linee guida e
riportate in tabella 1, dovrebbero essere parte del patrimonio culturale
1
di tutti i medici ed in particolare di
cardiologi, neurologi, medici di base
e di pronto soccorso.
Un’anamnesi correttamente raccolta può consentire una diagnosi certa
in un’alta percentuale dei casi (circa
45%) ed è in ogni caso importantissima per differenziare la sincope dalle altre forme non sincopali di perdita di coscienza.
In assenza di un gold standard diagnostico, gli esami strumentali impiegati nello studio del paziente con
sincope sono molteplici e per gran
parte di essi vi rimando alla lettura
del documento nel quale sono stabilite indicazioni, controindicazioni,
utilità e limiti. Mi preme fare in questa sede solo qualche considerazione
su alcuni test di competenza neurologica.
L’elettroencefalogramma, che è stato per il passato una pietra miliare
nello studio dei pazienti con perdita
di coscienza, è in realtà di scarso
aiuto nella diagnosi a meno di
un’anamnesi fortemente suggestiva
per epilessia.
La tomografia assiale computerizzata cerebrale è utile solo in pazienti
con sintomi neurologici focali e pertanto non è indicata nel work-up dei
pazienti con isolata perdita di coscienza; lo stesso discorso vale per la
risonanza magnetica cerebrale .
Il doppler carotideo è di scarso aiuto
nella diagnosi in quanto è dubbio che
un attacco ischemico cerebrale transitorio possa indurre perdita di coscienza.
Il Tilt test permette di studiare la risposta allo stress ortostatico e può
consentire la diagnosi di sincope neuromediata e di ipotensione ortostatica.
È un test di grande utilità soprattutto nei pazienti con sincopi ricorrenti
senza cardiopatia, ma è da riservare
ai casi in cui la diagnosi di sincope
neuromediata non sia già sicura dopo
la valutazione clinica iniziale.
Non è infrequente (18-36% dei casi)
che al termine dell’iter diagnostico
non si raggiunga nessuna diagnosi
eziologica certa e che quindi la natura degli episodi di perdita di coscienza rimanga indeterminata.
Allo scopo di ridurre il numero di
questi pazienti la tecnologia ha recentemente messo a disposizione dei
medici il loop recorder impiantabile
che è un piccolo registratore che
viene applicato in sede sottoclaveare
mediante incisione cutanea e che
rimane attivo ed in grado di rilevare
l’elettrocardiogramma per un lungo
periodo (18-24 mesi). In caso di recidiva sincopale il paziente può attivare il dispositivo alla ripresa della coscienza e questo memorizza il tracciato ecgrafico, secondo i tempi programmati, prima durante e dopo
l’evento riuscendo così a stabilire
l’esatta correlazione tra sintomo
spontaneo e ritmo cardiaco.
Al momento attuale l’indicazione all’impianto del loop recorder è limitata ai casi di sincope di natura indeterminata quando si sospetta una genesi aritmica che non è stata svelata dagli
altri test, invasivi e non, eseguiti.
In un futuro, quando e se la tecnologia sarà in grado di aggiungere il
rilevamento di altri segnali oltre a
quello elettrocardiografico (per
esempio la misurazione della pressione arteriosa, l’elettroencefalogramma etc..), il loop recorder impiantabile avrà le caratteristiche per
Tabella 2 - Criteri per il ricovero
Per la diagnosi
• Sospetta o nota cardiopatia significativa
• Anomalie elettrocardiografiche suggestive per sincope aritmica
• Sincope durante sforzo
• Sincope che ha provocato traumi gravi
• Storia familiare di morte improvvisa
• Altre categorie che possono essere occasionalmente ricoverate
1 pazienti senza cardiopatia ma con inizio di cardiopalmo breve prima della
sincope, sincope in posizione supina e pazienti con episodi frequenti e ricorrenti.
2 pazienti con cardiopatia lieve o moderata quando ci sia un forte sospetto che
la sincope sia cardiogena
Per la terapia
• Aritmie cardiache come causa di sincope
• Sincope dovuta a ischemia miocardica
• Sincope secondaria a cardiopatia organica o a malattia cardiopolmonare
• Stroke o disturbi neurologici focali
• Sincope neuromediata di tipo cardioinibitorio quando è stato pianificato
l’impianto di pacemaker definitivo
2
diventare il gold standard diagnostico nei pazienti con sincopi recidivanti.
Già attualmente alcuni autori (2) ritengono che un approccio con impianto di loop recorder prima dell’esecuzione di altri esami strumentali in pazienti selezionati abbia un
rapporto di costi/benefici migliore
rispetto all’iter diagnostico tradizionale.
Stratificazione prognostica
La prognosi del paziente con episodi
di perdita di coscienza è largamente
condizionata dalla presenza e dalla
gravità della patologia cardiaca sottostante.
Episodi sincopali associati a stenosi
aortica, cardiomiopatia ipertrofica
(specie in soggetti giovani con familiarità per morte improvvisa), displasia aritmogena del ventricolo destro,
grave disfunzione ventricolare sinistra predicono una prognosi infausta
a breve termine.
Sono invece da considerarsi a basso
rischio, non diverso da quello della
popolazione normale, i pazienti senza cardiopatia organica e quelli con
sincope neuromediata.
Il gruppo di pazienti con sincope di
natura indeterminata ha un rischio
di mortalità intermedio (5% nel primo anno dopo l’evento); in questi
ultimi un ruolo prognostico importante sarebbe svolto dalle patologie
concomitanti e dai traumi conseguenti agli episodi sincopali.
Quando ricoverare
In un momento economico particolarmente difficile, come l’attuale, in
cui l’ottimizzazione delle risorse sanitarie impone drastiche riduzioni
dei posti letto, trovo di grande importanza e aiuto pratico per il medico l’individuazione di criteri per
l’ospedalizzazione dei pazienti.
In perfetto accordo con gli autori
delle linee guida elenco in tabella 2
quelle che sono le attuali indicazioni
al ricovero dei pazienti con sincopi.
La terapia
Gli obiettivi che la terapia si prefigge
sono: la riduzione o abolizione delle
recidive sincopali con vantaggi principalmente sulla qualità della vita del
paziente e la riduzione della mortalità.
È ovvio che la terapia sarà largamente dipendente dalla eziologia delle
sincopi e dall’eventuale cardiopatia
sottostante.
Anno 1 • Numero 3 • Settembre - Dicembre 2001
Nella sincope neuromediata che è la
principale causa di perdita di coscienza soprattutto nella popolazione giovane adulta sono stati provati vari
tipi di trattamento sia farmacologico
che elettrico con risultati deludenti.
Recenti studi (3,4) hanno dimostrato come l’impianto di pacemaker
abbia significativamente ridotto le
recidive sincopali nei pazienti con
sincope neuromediata di tipo cardioinibitorio, ma i dati, anche se incoraggianti, non sono al momento
conclusivi e pertanto le indicazioni
all’elettrostimolazione permanente
vanno valutate da caso a caso.
A conclusione di questo breve commento, auspico la pubblicazione di
una versione abbreviata di queste
linee guida al fine di renderne più
agevole la consultazione.
La pubblicazione di flow chart soprattutto sull’iter diagnostico che
risultino schematiche e di facile comprensione potrebbe essere uno strumento altamente efficace sia per ottimizzare la diagnosi della sincope
sia per ridurne significativamente i
costi sociali.
BIBLIOGRAFIA
1 Task Force on Syncope, European Society
of Cardiology: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22:1256-1306
2 Krahn AD, Klein GJ, Raymond Y, Skanes
AC: Randomized assessment of syncope
trial. Circulation 2001; 104: 46-51
3 Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS et al:
Vasovagal pacemaker study investigators:
The North American vasovagal pacemaker study (VPS): a randomized trial of
permanent cardiac pacing for prevention
of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol
1999; 33: 16-20
4 Sutton R, Brignole M, Menozzi C et al:
Dual chamber pacing in Neurallymediated tilt-positive cardioinhibitory
syncope. Pacemaker versus no therapy: a
multicentre randomized study. Circulation 2000;102: 294-299
M.A. Ribani
Unità operativa di cardiologia
Ospedale Bellaria Bologna
XXXII CONGRESSO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NEUROLOGIA (SIN)
12 OTTOBRE 2001, RIMINI
CONTROVERSIE IN
NEUROUROLOGIA
Riunione AINV
Martedì 2 ottobre si è tenuta a Rimini, nel corso del XXXII Congresso
della Società Italiana di Neurologia,
la Riunione dell’Associazione Italiana del Sistema Neurovegetativo coordinata dai professori Alberto Albanese e Pietro Cortelli, dal titolo “Controversie in Neuro-Urologia”. L’obiettivo della Riunione era quello di ascoltare le ultime novità in tema di fisiopatologia della funzione vescicale e
di permettere un confronto diretto
interdisciplinare tra urologi e neurologi, sulle prospettive aperte dall’innovativa tecnica di neuromodulazione sacrale (NS). Nonostante l’ora tarda, un discreto gruppo di neurologi
che ha assistito alla Riunione è stato
premiato dall’ascolto di una brillante
relazione del prof. Bertil F.M. Block
dell’Università di Groningen, autorità indiscussa sull’organizzazione anatomo-funzionale della vescica. Il prof.
Block, premiato con la Valsalva Lecture dal Presidente dell’AINV prof.
Albanese, ha riferito dei suoi recenti
studi, che prevedono l’utilizzo di
metodiche di tomografia ad emissione di positroni, nell’identificazione
dei centri attivati funzionalmente
durante la NS e durante lo svuotamento vescicale, descrivendo l’attivazione di aree corticali ben definite
quali la corteccia frontale e cingolata. Di estremo interesse sono risultate le altre due relazioni degli urologi
italiani invitati alla Riunione. Il dr.
Spinelli di Magenta ha illustrato l’evoluzione delle metodiche di stimolazione e modulazione elettrica nei
pazienti affetti da disfunzioni auto-
nomiche. In particolare ha descritto
la propria esperienza di clinico e chirurgo nella ricerca di una terapia
funzionale, per pazienti con disfunzioni del basso tratto urinario e sintomi quali l’incontinenza urinaria da
urgenza, la ritenzione urinaria ed il
dolore pelvico cronico associato a
disturbi minzionali. La NS, recentemente semplificata nella tecnica chirurgica dallo stesso dr. Spinelli, rappresenta oggi una soluzione funzionale rivoluzionaria nella maggior
parte dei disturbi del baso apparato
urinario, attualmente praticata in
circa 25 centri italiani. Nell’intento
di elaborare le differenti esperienze
dei vari Centri, Spinelli ha ricordato
la costituzione del Gruppo Italiano di
Neuromodulazione Sacrale (GINS) al
fine di intensificare lo studio e l’utilizzo della metodica e di istituire un
Registro per la raccolta dei dati relativi a tutti i pazienti sottoposti ad
impianto definitivo. Al dr. M. Lazzeri
di Firenze è stato dato il compito di
illustrare l’argomento, notoriamente ostico, ma non per questo meno
interessante e ricco di futuri sviluppi, della modulazione farmacologica
dei recettori periferici in corso di
vescica neurologica. Il dr. Lazzeri ha
esposto in modo puntuale la propria
esperienza sulla somministrazione di
capsaicina, una neurotossina che
blocca la funzione delle fibre afferenti C, che non produce il blocco delle
contrazioni vescicali nell’animale
normale, mentre interrompe completamente le contrazioni ritmiche
indotte dalla distensione vescicale
nell’animale spinale. La capsaicina,
ha riferito Lazzeri, ha una dubbia
utilità in corso di iperreflessia detrusoriale nell’uomo con lesione midol-
Anno 1 • Numero 3 • Settembre - Dicembre 2001
lare e vescica iperreflessica e pertanto sono oggi studiati dei derivati più
potenti della stessa capsaicina, agonisti del recettore vanilloide. A conclusione della sua relazione, Lazzeri
ha indicato un nuovo promettente
trattamento per l’iperreflessia detrusoriale con dissinergia vescico-sfinterica che consiste nell’impiego della
tossina botulinica con infiltrazione
sfinterica, per mezzo di cistoscopia.
Il dr. Pelliccioni dell’Ospedale Geriatrico INRCA di Ancona, unico neurologo del gruppo GINS, nell’ultima
relazione della riunione, ha affrontato il tema dei correlati anatomo-clinici delle disfunzioni minzionali in
rapporto con le diverse lesioni neurologiche, illustrandone i quadri urodinamici ed i differenti trattamenti
farmacologici e non farmacologici.
All’INRCA di Ancona la metodica di
NS è infatti applicata non solo nei
pazienti con disfunzioni del basso
tratto urinario senza un’evidente causa neurologica, ma anche in pazienti
con rilevanti lesioni neurogene midollari e periferiche. Tutti sono studiati con un protocollo diagnostico
che prevede, oltre alle routinarie
indagini urodinamiche e di risonanza
magnetica, anche una completa valutazione elettrofisiologica del pavimento pelvico. Lo scopo di tale valutazione,
ha concluso Pelliccioni, è quello di
definire se alcuni parametri elettrofisiologici studiati possono prevedere
l’efficacia terapeutica della nuova
metodica di stimolazione delle radici
sacrali. La Riunione si è conclusa a
tarda ora con piena soddisfazione dei
partecipanti. È stato da tutti espresso
l’auspicio di un nuovo futuro incontro sulle prospettive terapeutiche
aperte dall’innovativa tecnica di NS.
3
— CONGRESSI IN AGENDA —
54TH ANNUAL MEETING
American Academy of Neurology
13-20 Aprile 2002, Denver, USA
Per informazioni:
Tel. +1 514 228 3001
Fax +1 514 289 9811
E-mail: www.aan.com
XXXIII CONGRESSO SOCIETÀ ITALIANA DI NEUROLOGIA SIN
14-18 Settembre 2002, Napoli
Per informazioni:
Studio Conventur Siena
Via di Città 56 – 53100 Siena
Tel. 0577 285040 - 270870
4TH EUROPEAN FEDERATION OF AUTONOMIC SOCIETIES
(EFAS) MEETING
16-18 Maggio 2002, Vouliagmeni,
Athens, Greece
Per informazioni:
ERA ltd., 8, Alexandrou Sontsou Str Kolonaki 106 71, Athens, Greece.
Tel.+30 1(0) 3634944, 3632950
Fax: +30 1(0) 3631690
E-mail: [email protected]
Website:“www.era.gr, www.era.gr/efas2002.htm
6TH CONGRESS OF THE EUROPEAN FEDERATION OF
NEUROLOGICAL SOCIETIES
26-29 Ottobre 2002, Vienna, Austria
Laboratory evaluation of autonomic function
in neurological practice
29 Ottobre 2002
Per informazioni:
Wiener Medizinische Akademie, Alserstraße 4, A-1090 Wien
Phone: +43 1 405 13 83 12
Fax: +43 1 407 82 74
E-mail: [email protected]
Website: www.efns.org/efns2002
12° SIMPOSIO INTERNAZIONALE SUL SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO
11-14 OTTOBRE, PALM SPRINGS, COLORADO
Nella splendida località di Palm
Springs in Colorado, si è recentemente svolto, dall’11 al 14 ottobre,
il 12° Simposio Internazionale sul
Sistema Nervoso Autonomo.
Anche quest’anno, il simposio si è
contraddistinto per la cornice internazionale, vedendo la partecipazione di numerosi ricercatori,
clinici e specialisti provenienti da
diverse nazioni, molte europee, che
per l’interesse verso questo argomento, hanno sfidato l’oceano ed i
più recenti timori, volando fino in
America.
Il meeting è stato ufficialmente
inaugurato da un simposio dedicato ai meccanismi patofisiologici ed
eziologici della sincope, argomento da sempre molto discusso per le
implicazioni diagnostiche e terapeutiche, durante il quale sono intervenuti alcuni dei maggiori esperti a livello internazionale.
Il programma scientifico del congresso anche quest’anno non ha
deluso le aspettative, ha rispecchiato la multi-disciplinarità della
ricerca nel campo del SNV, proponendo argomenti e nuove tematiche che hanno colto e mantenuto
4
vivo l’interesse di coloro che si occupano di SNV.
Il simposio è stato suddiviso in sessioni scientifiche dedicate a comunicazioni sull’intolleranza ortostatica, sull’analisi spettrale, sul sistema nervoso vegetativo centrale e
periferico, sul riflesso barorecettoriale, ed in particolare a comunicazioni nell’ambito di argomenti di
emergente interesse, quali la biologia molecolare e a genetica, che
aprono nuove prospettive di ricerca.
Agli aspetti genetici nei disturbi
del SNV, è stato dedicato un intero
simposio, che documenta il crescente interesse per la comprensione dei meccanismi di base coinvolti nella patogenesi dei disordini
neurovegetativi.
Ogni singola sessione si è aperta
con aggiornate letture plenarie
presentate dai più noti esperti in
questo campo nei differenti campi di ricerca come il Dott R Halliwill, il Dott W Janig, SN Davis.
Tra le varie presentazioni che
hanno stimolato l’interesse dei
partecipanti, spiccano quelle presentate dal Prof Mathias, dal prof
Hilz, e dal Prof Appenzeller.
La viva partecipazione al convegno
è stata ampliamente confermata
dalla portata dei lavori scientifici
che hanno riempito il programma
delle quattro giornate, e che rispecchiano la multidisciplinarità del
sistema nervoso vegetativo: 38 comunicazioni scentifiche, 61 poster,
tre letture plenarie, tre simposi satellite.
Gli appuntamenti nell’ambito dello studio del sistema nervoso vegetativo sono sempre più numerosi a
conferma del crescente e diffuso
interesse.
I prossimi appuntamenti europei
avranno come cornice ideale Atene, dove si svolgerà a maggio, il IV
meeting annuale dell’EFAS, e verso la fine del prossimo anno, Vienna per l’European Federation of
Neurological Societies, dove si terrà un’importante riunione internazionale del gruppo di studio sul
sistema nervoso vegetativo.
Fabiola Magnifico
Unità di esplorazione funzionale
del Sistema Nervoso Vegetativo
Clinica Neurologica
Università di Bologna
Anno 1 • Numero 3 • Settembre - Dicembre 2001
SOCIO AINV entro il 31 marzo 2002
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L’AINV nasce nel 1996 e riunisce i neurologi interessati allo studio del
sistema neurovegetativo.
È affiliata SIN - Società Italiana di Neurologia ed EFAS – European Federation
of Autonomic Nervous System.
Grazie alla continua e fruttuosa collaborazione tra neurologi, fisiologi, internisti, cardiologi, gastroenterologi, la ricerca sul sistema neurovegetativo ha portato ed
è destinata a portare ancora a importantissime scoperte.
L’obiettivo principale dell’Associazione consiste nel favorire il dialogo e diffondere le conoscenze.
Ciò porterà allo sviluppo di nuove idee che, inevitabilmente in quest’ambito, avranno valenza interdisciplinare.
Tra i vantaggi di essere socio dell’AINV:
• ricevere NEUROVEGETATIVO NEWS, il periodico dell’Associazione
• divenire automaticamente socio anche dell’EFAS, e avere di conseguenza agevolazioni per l’iscrizione al Congresso annuale EFAS
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1108490 intestato a AINV, Banca Popolare dell’Emilia Romagna - Sede di Bologna CAB 02400 ABI 5387,
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alla Segreteria (MCC, via Castiglione 28, 40124 Bologna BO, tel. 051263703, fax 051238564,
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