Valutazione della proteinuria: come determinarne l`origine e

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
Valutazione della proteinuria: come determinarne
l’origine e valutarne la persistenza e l’importanza
George E. Lees
Med Vet, MS, Dipl ACVIM, Collage Station, Texas, USA
La proteinuria non deve solo essere individuata, ma anche
valutata in modo appropriato per determinare le sue implicazioni per il paziente. La valutazione della proteinuria comporta lo studio di tre elementi chiave:
• Localizzazione – il processo di determinazione della probabile sede o del probabile meccanismo che provoca la
proteinuria.
• Persistenza – determinare se la proteinuria è persistente o
meno nel tempo richiede l’esecuzione di ripetuti test.
• Entità – l’uso di appropriati metodi quantitativi per ottenere degli indici affidabili dell’entità della perdita di proteine con l’urina è di importanza cruciale per prendere le
opportune decisioni cliniche e monitorare la tendenza della condizione, compresa la risposta al trattamento se è
indicata una terapia.
Localizzazione della proteinuria
La proteinuria riconosce numerose cause possibili. Nella
Tabella 1 è riportato lo schema consigliato per la classificazione delle cause di questa condizione. Una delle caratteristiche di tale schema è che fornisce una specifica correlazione per ciascuno dei passi indicati nel processo diagnostico
raccomandato per la localizzazione della proteinuria nel
cane e nel gatto. Quando attraverso l’analisi dell’urina si
rileva la presenza di una quantità eccessiva di proteine, la
localizzazione della probabile fonte della proteinuria richiede che vengano compiuti i seguenti passi, in sequenza:
Passo 1. Per escludere la proteinuria “extraurinaria postrenale”, valutare l’urina prelevata mediante cistocentesi.
Passo 2. Per escludere la proteinuria “prerenale”, valutare
la concentrazione plasmatica di proteine (alla ricerca di
segni di disproteinemia che possano spiegare la proteinuria).
Se la proteinuria non è prerenale, né extraurinaria, è “urinaria” ed il passo successivo consiste nel valutare il sedimento urinario per rilevare la presenza di segni di infiammazione
o emorragia.
Passo 3. Per escludere la proteinuria “urinaria postrenale”, rilevare i segni di infiammazione o emorragia, con o senza segni clinici di affezioni delle vie escretorie (ad es., pollachiuria), ma senza apparenti segni clinici di nefrite.
Passo 4. Per escludere la proteinuria “patologica interstiziale renale”, rilevare i segni dell’infiammazione associati a
Tabella 1 - Categorie delle cause di proteinuria
Prerenali – da anormale contenuto plasmatico di proteine
liberamente filtrate dai glomeruli normali.
- Proteine normali (solitamente non libere nel plasma)
- Proteine anormali (ad es., proteine di Bence Jones)
Renali – da anormale elaborazione renale di proteine plasmatiche normali.
Funzionale: proteinuria lieve e transitoria, che non è
causata da lesioni del parenchima renale
Patologica: proteinuria dovuta a lesioni strutturali o
funzionali all’interno dei reni
Glomerulare: alterazione della permeabilità selettiva del glomerulo.
Tubulare: riduzione del riassorbimento tubulare
delle proteine filtrate.
Interstiziale: essudazione di proteine dai capillari
peritubulari nell’urina.
Postrenali – da penetrazione di proteine nell’urina dopo
che questa è giunta nel bacinetto renale
- Urinaria: da emorragia o essudazione dalle pareti delle vie escretorie urinarie
- Extraurinaria: da secrezioni, emorragie o essudati provenienti dal tratto genitale o dai genitali esterni
manifestazioni cliniche di nefrite attiva (ad es., reni sensibili, febbre, insufficienza renale).
Se la proteinuria è “urinaria” e non è associata a segni di
infiammazione o emorragia nel sedimento urinario, le possibilità che rimangono sono quelle di una proteinuria:
• “funzionale renale”, che è di basso grado (cioè di entità
limitata, lieve o “leggera”) e transitoria;
• “patologica, tubulare renale”, anch’essa di basso grado,
ma tipicamente persistente. In alcuni casi questa proteinuria è accompagnata da glicosuria normoglicemica e/o
anormale escrezione di elettroliti, che indicano la presenza di molteplici anomalie del riassorbimento tubulare e
contribuiscono ad identificare l’origine tubulare dell’anomalia. Tuttavia la proteinuria tubulare spesso è presente
in assenza di questi riscontri;
• “patologica glomerulare renale”, che può essere di qualsiasi entità, da molto bassa (ad es., sola microalbuminuria)
a molto imponente (cioè nel range nefritico), ma anche in
questo caso è tipicamente persistente.
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Di conseguenza, gli ultimi passi nel processo di localizzazione sono:
Passo 5. Confermare la proteinuria “patologica glomerulare renale”, se la sua entità è sufficientemente elevata da
giustificare questa conclusione (ad es., con un rapporto proteine:creatinina nell’urina [UPC] ≥ 2,0 nel cane e nel gatto).
Passo 6. Confermare la proteinuria “funzionale renale” se
la condizione è lieve e, attraverso il follow-up, si dimostra
transitoria.
Passo 7. Confermare la proteinuria “patologica glomerulare renale” (benché di basso grado) o “patologica, tubulare
renale”, se la proteinuria è lieve, ma, attraverso il follow-up, si
dimostra persistente. Questi due tipi di proteinuria non possono essere differenziati in modo affidabile l’uno dall’altro attraverso i test convenzionali attualmente disponibili, a meno che
o fino a che gli animali con proteinuria “patologica, glomerulare renale” non mostrino un aumento dei livelli di proteinuria
di entità sufficiente ad escludere quella “patologica, tubulare,
renale” (UPC ≥ 2,0, come indicato al passo 5).
Proteinuria persistente renale
Si può presumere che la proteinuria che è stata localizzata come di origine “renale” ed inoltre è di entità sufficiente
ad essere palesemente dovuta all’alterata selettività della
permeabilità glomerulare (UPC ≥ 2,0, ma la prova è tanto
più inoppugnabile quanto più è elevata l’entità della proteinuria) sia persistente. Invece, quando l’entità della proteinuria è lieve (UPC < 2,0), è necessario dimostrare che l’anomalia è persistente per evitare inutili preoccupazioni circa
una proteinuria che in realtà è funzionale e quindi poco
importante, anche se di origine renale. La persistenza della
proteinuria viene dimostrata in modo appropriato dal riscontro dell’anomalia in tre o più occasioni, a distanza di due o
più settimane. Inoltre, il confronto fra il valore delle misurazioni in serie richiede che si tenga conto della gamma delle
variazioni che si verificano da un giorno all’altro e che si
possono osservare negli animali con proteinuria generalmente stabile. Negli pazienti (in particolare nei cani) con
proteinuria imponente, non è necessario aspettare settimane
prima di ripetere il test, ma è ancora consigliabile effettuare
la valutazione di parecchi campioni indipendenti (cioè prelevati in giorni diversi) per stabilire in modo più accurato
l’entità prevalente della proteinuria.
Valutare l’entità della proteinuria persistente renale
Le implicazioni cliniche della proteinuria persistente
renale dipendono totalmente dall’entità della proteinuria e
dal fatto che tale entità sia o meno mutevole. Quindi, per la
valutazione della proteinuria risulta di importanza cruciale
l’impiego appropriato di indici quantitativi affidabili che
consentano di misurare la quantità di proteine persa quotidianamente attraverso l’urina.
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
La determinazione della quantità totale di proteine in tutta
l’urina prodotta dal paziente durante un intervallo di 24 ore è lo
“standard aureo” per la valutazione dell’entità della proteinuria.
Tuttavia, questo metodo ha molte controindicazioni che ne precludono l’impiego di routine nella pratica clinica veterinaria.
L’approccio alternativo, il cui uso negli animali oggi è ben
affermato, è quello di misurare la concentrazione urinaria delle
proteine (tutte o solo l’albumina) e poi correggere tale concentrazione in modo da compensare le differenze del volume urinario giornaliero, così da ottenere un indice che sia proporzionale alla perdita giornaliera totale di proteine nell’urina dell’animale (cioè all’entità della proteinuria). Esistono due modi per
effettuare questa correzione. Uno è quello di dividere la concentrazione delle proteine per quella della creatinina nello stesso campione di urina. Quando si effettua questa operazione utilizzando i livelli urinari delle proteine totali (misurati in mg/dl)
e della creatinina (anch’essi misurati in mg/dl), il risultato è un
valore privo di unità di misura che viene detto rapporto proteine:creatinina nell’urina (UPC). Quando si divide l’albumina (in
mg/dl) per la creatinina (in mg/dl) il risultato normalmente è
una frazione così piccola che nella pratica convenzionale viene
moltiplicato per 1000, riportando l’indice come xx mg/g (mg di
albumina per g di creatinina). Il secondo modo di correggere la
concentrazione di proteine nell’urina per le variazioni nel volume urinario giornaliero è quello di esprimere la concentrazione
delle proteine soltanto con il valore che si avrebbe ad un peso
specifico urinario standardizzato di 1.010.
Ciò si può ottenere sia diluendo il campione fino ad un peso
specifico di 1.010 prima di effettuare la valutazione, sia misurando la concentrazione di proteine (albumina) e il peso specifico del campione originale per poi “correggere” matematicamente la concentrazione sino al peso specifico standard
(100 mg/dl in un’urina con un peso specifico di 1.020 corrispondono ad un valore di 50 mg/dl in un campione diluito a
1.010 e 90 mg/dl in un’urina con un peso specifico di 1.030
corrispondono ad un valore di 30 mg/dl quando la diluizione
è a 1.010, e così via). Attualmente, in medicina veterinaria la
pratica convenzionale più attuata è quella di servirsi dell’indice totale del rapporto fra proteine e creatinina nell’urina (rapporto UPC) e indicizzare l’albumina urinaria al peso specifico
dell’urina stessa, ottenendo la concentrazione “normalizzata”
di albumina nell’urina (nUAlb) espressa in mg/dl per un peso
specifico urinario di 1.010. Le concentrazioni di albumina nell’urina nei campioni con peso specifico ≤ 1.010 vengono
riportate così come sono state misurate nel campione originale (cioè senza alcuna correzione).
L’UPC è l’indice più approfonditamente studiato e più
ampiamente utilizzato di entità della proteinuria nel cane e
nel gatto; la maggior parte delle raccomandazioni cliniche
sono abbinate alla valutazione dell’entità della proteinuria
mediante UPC. Un approccio alternativo può essere quello
di utilizzare indici basati sulla valutazione immunologica
quantitativa dell’albumina urinaria, ma questa opzione non è
ancora stata ampiamente studiata.
Letture consigliate
1.
Lees GE, Brown SA, Elliott J, Grauer GF, Vaden SL. Assessment and
management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal) J Vet Intern Med 2005;19:377-385.