modulo iscrizione corsi di tennis 2015.2016

SCUOLA TENNIS
2015 - 2016
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………… esercitante patria potestà, chiede che
…………………………………………………………………………. nato/a il …………………………. a……………………………………….
residente a …………………………………………………………………….. in via .............................................…………………
tel. fisso …………/………..………………… cell. ……………/…………………………... cell.2. ……………/……………………………
e-mail (scrivere in stampatello) ……………………………………………………………………………………………………………...
sia ammesso alla Scuola di Avviamento al Tennis 2015/16 del Cierrebiclub.
Allega alla domanda il certificato medico di idoneità alla pratica ginnico -sportiva e nel contempo, con la presente
dichiarazione liberatoria, dichiara di sollevare il Circolo da qualsiasi responsabilità per infortuni che dovessero
accadere all’Allievo/a durante i corsi e le prove di ammissione ”OPEN DAY”.
TIPO DI CORSO:
BAMBINO
PERIODO SCELTO:
Primo
ADULTO
AGONISTICA
Secondo
FREQUENZA SETTIMANALE SCELTA:
1 volta/settimana
2 volte/settimana
3 volte/settimana
PREPARAZIONE ATLETICA:
GIORNATE:
lun
mart
merc
giov
ven
ORARI:
15
16
17
18
19
20
Data ……..……/………………/……………………
Firma leggibile dell’Allievo o di chi ne esercita la patria potestà ………………………………………………………………..
Informativa sul trattamento dei dati personali e relativa manifestazione di consenso La informiamo che ai sensi dell’articolo 13 del
D. Igs.n.196/2003 i dati personali da lei forniti potranno essere oggetto di “trattamento” nel rispetto della normativa sopra
richiamata. Tali dati verranno trattati per l’espletamento dell’attività dell’Associazione con particolare riferimento all’attività
sportiva, formativa e ricreativa. Esprimo inoltre il consenso affinché l’allievo/a da me iscritto alla scuola tennis possa essere ripreso
con l’utilizzo di videocamera durante lo svolgimento delle lezioni di tennis.
Firma leggibile dell’Allievo o di chi ne esercita la patria potestà ………………………………………………………………..
Consegnare la scheda e la quota d’iscrizione in Segreteria Maestri LUNEDI’, MERCOLEDI’ e VENERDI’ DALLE 17 ALLE 19