RICHIESTA DI DISDETTA DEL CONTRATTO DI FORNITURA IDRICA

SII Servizio Idrico Integrato
Via Primo Maggio 65, 05100 Terni
email: [email protected]
fax: 0744.448724
RICHIESTA DI DISDETTA DEL CONTRATTO DI FORNITURA IDRICA
• Codice utente della fornitura SII da cessare: _________________________________________
• Numero di contratto della fornitura SII da cessare: ____________________________________
Intestata a: _____________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ il giorno _______________________
codice fiscale: __________________________________________________________________
recapiti telefonici: ________________________________________________________________
indirizzo email: __________________________________________________________________
documento di identità (carta di identità, passaporto): ____________________________________
numero del documento di identità: ___________________________________________________
rilasciato il giorno: __________________________ da __________________________________
• INDIRIZZO DELLA FORNITURA DA CHIUDERE:
Comune: ____________________________________________
Indirizzo: _______________________________________________________________________
Locazione contatore: [ ] esterno alla proprietà - [ ] interno alla proprietà
Eventuali note: __________________________________________________________________
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• INDIRIZZO DI SPEDIZIONE DELL’ULTIMA BOLLETTA
Cognome e nome: _______________________________________________________________
comune: ________________________________________ CAP ___________ prov. __________
indirizzo: _______________________________________________________________________
••• ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ •••
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data
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firma per esteso e leggibile