Quaderno 18 - IPASVI, Federazione Nazionale Collegi Infermieri

18
gennaio/febbraio 2007
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
I presidi sanitari
per l’assistenza infermieristica
SOMMARIO
Superfici antidecubito: caratteristiche e criteri
di scelta per l’utilizzo e l’acquisizione ....................................................... 5
di Anna Maria Bigaran, Alessandra Bin, Francesca Fregonese, Laura Stefanon, Maurizia Zamolo
Orientamento per la scelta della superficie antidecubito........................................................ 13
La valutazione dei presidi per l’incontinenza ................................... 22
di Francesco Diomede, Federico Enzo, Francesca Fregonese, Cinzia Sanseverino
Le garze chirurgiche: un metodo innovativo
per il conteggio in sicurezza ............................................................................ 28
di Alessandro Galdenzi, Mirco Gregorini
2
SOMMARIO
Gli autori di questo fascicolo de I Quaderni sono:
Anna Maria Bigaran
Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli, Pordenone
Alessandra Bin
Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta, Udine
Diomede Francesco
Presidente Finco (Federazione italiana incontinenti)
Enzo Federico
Urologia Trieste, componente direttivo Aiuro
Francesca Fregonese
Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD)
Alessandro Galdenzi
infermiere strumentista Blocco Operatorio Zona Territoriale 4, Asur Marche
Mirco Gregorini
coordinatore infermieristico Blocco Operatorio
Azienda ospedaliera San Salvatore, Pesaro
Cinzia Sanseverino
Presidente Aiuro (Associazione infermieri di urologia ospedaliera), Torino
Laura Stefanon
Ass n. 6 Friuli Occidentale, Pordenone
Maurizia Zamolo
Ass n. 3 Alto Friuli, Gemona (UD)
I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
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I QUADERNI
Introduzione
di Annalisa Silvestro
el “fare” assistenza, l’infermiere, da
sempre, utilizza tanti e diversi presidi sanitari che con l’evolversi della ricerca e della sperimentazione presentano una sempre maggiore diversificazione e producono complessità nella scelta, nell’uso e nella verifica di affidabilità ed efficacia.
Non tutte le innovazioni che vengono introdotte nella pratica assistenziale si dimostrano utili o migliori e non tutto ciò
che può essere utile per la salute di una
persona è nello stesso modo utile per
un’altra. Le risorse economiche riservate al sistema sanitario, inoltre, non sono
più sufficienti a rispondere in modo esauriente ai crescenti bisogni di salute della collettività e a garantire “tutto a tutti”, mentre le richieste di introduzione di
nuove tecnologie (strumenti, attrezzature, farmaci e procedure mediche e chirurgiche utilizzate per l’assistenza) sono
in costante aumento.
La scelta del presidio da utilizzare non
deve quindi prescindere da un’attenta e
globale valutazione dello stato della persona assistita, dallo scopo per il quale
vengono utilizzati, dalla comparazione
tra costo e beneficio e dalla possibilità
di poterne utilizzare i benefici anche nella logica della continuità assistenziale.
Ogni scelta deve essere soppesata, perché la finitezza delle risorse a disposizione non può permettere sprechi o utilizzi iniqui.
L’infermiere, oggi, ha un compito molto
importante: quello di offrire il proprio
contributo specifico, fatto di conoscenze approfondite e pertinenti nella pratica assistenziale per sviluppare il miglio-
N
ramento della qualità assistenziale. Tale
miglioramento può raggiungersi solo grazie al contributo di competenze, esperienze, idee e progettualità diverse e integrate. L’utilizzo di strumenti operativi
e di un approccio assistenziale basato
sull’efficacia e sulle evidenze scientifiche consentono di prospettare soluzioni per un’adeguata risposta assistenziale ai reali bisogni di salute dei cittadini
coniugando:
- accessibilità (capacità di assicurare le
cure appropriate a coloro che ne hanno bisogno);
- appropriatezza (grado di utilità dell’assistenza rispetto al problema clinico e alle conoscenze);
- competenza (livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle abilità professionali e delle tecnologie disponibili);
- continuità (grado di integrazione nel
tempo tra diversi operatori e strutture
sanitarie che hanno cura dello stesso
soggetto o di un gruppo di soggetti);
- efficacia attesa (capacità potenziale di
un intervento di modificare in modo
favorevole le condizioni di salute dei
soggetti ai quali è rivolto);
- efficacia pratica (risultati ottenuti dall’applicazione di routine dell’intervento);
- efficienza (capacità di raggiungere risultati in termini di salute con il minor impegno di risorse possibile);
- sicurezza (grado in cui l’assistenza erogata pone il paziente e gli operatori nel
minor rischio);
- tempestività (grado in cui l’intervento
più efficace è offerto al paziente nel
3
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QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
momento in cui gli è di massima utilità);
- umanizzazione (livello di rispetto della cultura e dei bisogni individuali del
paziente anche per ciò che riguarda l’informazione e la qualità del servizio).
In quest’ottica il Quaderno tratta il tema
con diverse modalità:
- capacità dell’infermiere di conoscere le
caratteristiche dei presidi utilizzati e di
coniugare le caratteristiche del presidio
con la tipologia della persona assistita
utilizzando le evidenze scientifiche e le
prove di efficacia;
- responsabilità nella valutazione dei presidi e la capacità di dimostrare gli esiti
assistenziali e i costi derivanti dal loro
utilizzo;
- capacità e possibilità di utilizzare e rielaborare la propria esperienza professionale per individuare modalità di utilizzo dei presidi innovative per la pratica professionale.
I QUADERNI
Superfici antidecubito:
caratteristiche e criteri
di scelta per l’utilizzo
e l’acquisizione
Anna Maria Bigaran - Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli, Pordenone
Alessandra Bin - Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta, Udine
Francesca Fregonese - Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD)
Laura Stefanon - Ass n. 6 ”Friuli Occidentale”, Pordenone
Maurizia Zamolo - Ass n. 3 Alto Friuli, Gemona (UD)
Gruppo di lavoro coordinato dall’Agenzia regionale della sanità, Regione Friuli Venezia Giulia
li interventi di prevenzione e cura delle lesioni da pressione, specie laddove esistano criticità assistenziali, cliniche
e organizzative, per essere efficaci richiedono l’utilizzo di ausili antidecubito, come raccomandato da Linee guida internazionali.
Le superfici antidecubito sono supporti o
dispositivi atti a ridistribuire e/o scaricare la pressione da contatto esercitata dal
corpo su di un piano di appoggio, attraverso modalità diverse. Esse possono integrare o sostituire il materasso standard o,
addirittura, essere sostitutive del letto ospedaliero. Ci si riferisce rispettivamente al
sovramaterasso, al materasso e al letto speciale antidecubito.
Esistono inoltre altri presidi antidecubito quali i cuscini, le talloniere, le gomitiere e accessori vari (es. fodere, spessori), che consentono
anche di evitare il contatto tra prominenze ossee reciproche (vedi tabella 1, pag. 6).
Effettuare la scelta di una superficie idonea richiede all’operatore la valutazione di
alcune variabili e implica una serie di problematiche per le quali non esiste una ri-
G
sposta univoca in quanto:
- manca ad oggi una classificazione internazionale dei presidi;
- le prove di efficacia dei materassi sono
scarse;
- c’è una vasta gamma di dispositivi per ridurre la pressione, per ogni livello di rischio (vi sono più di 200 tipi di superfici diverse);
- esistono diverse esigenze/pressioni commerciali.
Per supportare e orientare coloro che devono utilizzare in modo appropriato i presidi antidecubito, nell’ambito del Programma regionale di sorveglianza e controllo delle lesioni da decubito del Friuli
Venezia Giulia, è stato realizzato un documento guida, i cui obiettivi sono:
1. individuare il tipo, le caratteristiche e
la classificazione di una superficie antidecubito;
2. identificare i criteri di scelta delle superfici per la prevenzione e la cura delle
lesioni da decubito in base al rischio di lesione, alle condizioni della persona e al
contesto organizzativo-ambientale;
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I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
3. identificare i criteri per l’acquisizione
dei presidi (noleggio, acquisto, locazione
con possibiltà di riscatto) nelle diverse realtà organizzative.
Tabella 1
DEFINIZIONE DI SUPERFICIE ANTIDECUBITO
Supporto o dispositivo atto a ridurre o scaricare la pressione di contatto esercitata dal corpo su di una
superficie, attraverso modalità diverse.
TIPO DI SUPERFICI ANTIDECUBITO
Sovramaterasso:
Materasso:
Letto antidecubito:
Altri presidi antidecubito:
(non approfonditi in questo elaborato)
superficie di supporto che viene posizionata
sopra il materasso standard.
superficie che sostituisce il materasso standard.
superficie che sostituisce il letto ospedaliero.
talloniere, gomitiere, cuscini, accessori vari.
CARATTERISTICHE DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO
Un presidio per essere definito efficace
deve intervenire attivamente sulle cause
estrinseche determinanti una lesione cutanea
Principali caratteristiche da valutare nella
scelta della superficie antidecubito
La scelta della superficie antidecubito da
utilizzare deve tener conto di alcune caratteristiche che assicurino l’utilizzo del presidio più appropriato ed efficace per ogni paziente. La scelta dovrebbe tener conto non
solo delle finalità curative che la superficie
antidecubito deve perseguire, ma anche delle caratteristiche che rendano il presidio più
confortevole per il paziente e anche per l’operatore sanitario.
Tra le caratteristiche tecniche della superficie antidecubito occorre tenere presente:
• la densità2: è riferita alle superfici in schiuma e rappresenta la quantità di materia prima presente in un metro cubo di prodotto,
ossia il rapporto tra il peso di tale materiale
e il suo volume espresso in m3/Kg, ma non è
• la riduzione della pressione del corpo
sul piano di appoggio;
• la riduzione delle forze di attrito e di stiramento1;
• la dispersione di calore e di umidità;
• il mantenimento di una postura corretta.
l’espressione del peso3.
La densità dipende dal materiale di base usato per produrre la schiuma e dagli additivi
utilizzati sia per aumentare la densità stessa
che per migliorare la resistenza alla combustione. L’aggiunta di additivi, pur aumentando la densità, non necessariamente determina un aumento della “durezza” della superficie. Le superfici di ultima generazione possono realizzare densità diversificate per strati e/o per segmenti corporei; in genere, le zone del capo e dei talloni hanno una densità
minore rispetto alla zona lombo-sacrale.
La densità è una caratteristica chiave e costituisce un importante indicatore delle prestazioni della schiuma: comfort, capacità di
supporto, consistenza, durata;
• l’altezza: “le superfici di supporto dovrebbero essere abbastanza alte e dense a suffi-
1 Stiramento (o frizione di taglio-shear): forza che agisce su una porzione di cute in una direzione parallela alla superficie corporea.
II danno maggiore prodottodalla frizione si manifesta nei tessuti profondi.
2 In Touch vol. 5, number 1, maggio 1995, www.pfa.org.
3 Negli articoli consultati la densità è espressa in Pounds Cubic Foot (pcf).
SUPERFICI ANTIDECUBITO
cienza per far sì che le prominenze ossee non
tocchino il fondo della base del materasso”4.
Per un’efficacia preventiva le indicazioni, tratte dalle revisioni bibliografiche sull’altezza,
prevedono per i sovramaterassi un riferimento
minimo di 10 cm5 e per i materassi di almeno 14 cm6; maggiore è la densità, maggiore è
il mantenimento dello spessore nel tempo.
Per le superfici ad aria, il diametro delle celle deve essere superiore a 10 cm. L’altezza del
presidio va correlata al peso del paziente e
alla posizione prevalentemente assunta dallo stesso;
• la resilienza: è un altro parametro spesso
legato alla densità del poliuretano.
La resilienza (o resa elastica) indica la capacità di essere elastico del polimero supportando il peso. Le superfici in poliuretano possono essere costituite negli strati inferiori
da schiuma ad alta resilienza (HR). Secondo
riferimenti statunitensi7 la schiuma ad alta
resilienza deve avere, insieme ad altri standard specifici, una densità di almeno 40
Kg/m3;
• la memoria: si riferisce alle superfici morbide ed è la capacità delle superfici di “ricordare” la forma dell’oggetto/corpo che le
ha compresse dopo che questo è stato rimosso: maggiore è la velocità di ritorno della superficie alla forma originale (memoria
“veloce”), maggiore è la pressione esercitata
sulle zone corporee. Minore è la velocità di
ritorno della superficie alla forma originale
(memoria “lenta”), minore è la pressione esercitata sulle zone corporee;
• l’affondamento (bottom out): indica il grado di “schiacciamento” della superficie determinata dal peso della persona; è in rapporto anche all’altezza e ad altre caratteristiche intrinseche del presidio.
La compressione non deve essere tale da far
“toccare il fondo”, cioè i margini superiore e
inferiore della superficie non devono collabire;
• l’effetto amaca: è provocato dalla presenza di una copertura anelastica che annulla in
parte l’azione di ridistribuzione del peso determinando una concentrazione della pressione sulle prominenze ossee; per evitarlo la
copertura deve essere sufficientemente elastica e di dimensioni adeguate al materasso.
Altre caratteristiche tecniche di cui tener conto sono:
• portata massima;
• modalità di sanificazione/sterilizzazione;
• compatibilità con attrezzature esistenti (ingombro, peso, dimensioni);
• presenza di allarmi (acustici/visivi) per segnalazione di irregolarità;
• presenza di sensori (a regolazione manuale o automatica);
• modalità di fissaggio/ancoraggio del sovramaterasso al letto;
• modalità di stoccaggio;
• tipo di manutenzione;
• modalità di sgonfiaggio e gonfiaggio (es.
rapidità per manovre d’emergenza);
• silenziosità;
• conformità alle norme di sicurezza;
• autonomia di alimentazione in caso di
disconnessione elettrica;
• costo/efficacia.
Una superficie antidecubito deve inoltre
tener conto del maggior comfort possibile da garantire al paziente, ma anche all’operatore sanitario a cui è affidata l’assistenza e quindi la gestione del presidio.
Le principali caratteristiche di comfort per
l’utente sono identificate nella capacità
della superficie di garantire:
4 Australian Wound Management Association, Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Ulcers, Cambridge Pubblishing, West Leederville, Australia, 2001.
5 Hess CT, Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee, Masson, Milano 1999 - Holzapfel Kennedy S, Lyons, NY, Support surfaces and their use in the prevention and treatment of pressure ulcers. J ET Nurs 1993;20:251-260 - Day A, Leonard F, Seeking Quality Care for Patients with Pressure Ulcers Decubitus. Jan
1993; Vol.6 (1) 32-43 - Santy J. Hospital Mattresses and Pressure Sore Prevention. J Wound Care 1995; 4 (7):329-332.
6 Defloor T, The Effect of Position and Mattress on Interface Pressure. Applied -Nursing Research, Vol 13, n. 1, Feb 2000:2-11.
7 In Toad. Vol.5, maggio 1995. www.pfa.org.
7
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I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
• mantenimento della postura, a letto e da
seduto (non scivolamento o perdita di
equilibrio);
• facilità di spostamento, ad esempio lettosedia, letto-lettiga, sedia-wc;
• stabilità nella posizione (assenza effetto di
galleggiamento/affondamento e assenza di
sensazioni di instabilità/incertezza);
• mantenimento autonomia residua di movimento (il presidio deve permettere la mobilità del paziente);
• comfort termico (il paziente non riferisce sensazioni di caldo o di freddo, di
umidità);
• silenziosità e assenza di vibrazione delle
pompe.
Per agevolare il lavoro dell’operatore sanitario occorre invece tener conto di:
• facilità di eseguire le attività assistenziali
di base (igiene della persona, movimentazione/cambio postura, rifacimento letto
ecc.);
• praticità di transfert-spostamento del paziente;
• semplicità d’uso (maneggevolezza, sanificazione, ancoraggio);
• ridotto peso e ingombro del presidio.
Importante anche valutare le caratteristiche
delle coperture degli ausili, identificate in:
• basso coefficiente di attrito e di frizione;
• elasticità bidirezionale (per evitare l’effetto amaca);
• permeabile al vapore acqueo8;
• impermeabilità ai liquidi (la presenza di
macchie sulla protezione potrebbe indicare che questa non è più impermeabile e la
superficie sottostante potrebbe diventare
ricettacolo di microrganismi potenzialmente
patogeni);
• repellente agli odori e alle macchie;
• lavabile in lavatrice, disinfettabile;
• con trattamento antibatterico/antimicotico certificato;
• resistente ai danni da abrasione e ai lavaggi;
• resistente al fuoco.
Schede analitiche
delle superfici antidecubito
Considerata la varietà dei materiali costitutivi, i presidi sono stati raggruppati in categorie in base al materiale di composizione:
• superfici “morbide” (schiuma, gel, viscoelastici, acqua, fibra cava);
• superfici ad aria (a pressione statica, a compensazione pressoria, a pressione alternata, a cessione d’aria, ad aria fluidizzata).
Nelle tabelle 2, 3 e 4 (pp. 10-12) sono quindi state elaborate delle schede tecniche secondo le caratteristiche e in base alle evidenze a disposizione e all’opinione di infermieri esperti.
8 Tasso di trasporto di vapore acqueo (MVTR – Moisture Vapor Transport Rate) espresso in grammi/m2 nelle 24 ore (la cute normale ha un range che va
dai 200 ai 2000 grammi per m2 nelle 24 ore).
SUPERFICI ANTIDECUBITO
Figura 1
CLASSIFICAZIONE DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO
In base a
Movimento della superficie
e interazione con il paziente
Superfici statiche
(movimento dipendente dalla
presenza e dalla posizione
del paziente)
Aria a pressione statica
• aria con sensori
• cessione d’aria
• aria fluidizzata
• schiume
• gel
• fibra cava
Livello di tecnologia
costruttiva
Superfici dinamiche
(movimento indipendente
dalla presenza e dalle
posizioni del paziente)
Pressione
alternata
•
•
•
•
•
Superfici
a bassa
tecnologia
schiuma
gel
fluidi viscosi
fibra cava
aria statica
Superfici
ad alta
tecnologia
•
•
•
•
pressione alternata
cessione d’aria
aria fluidizzata
letti speciali
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I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
Tabella 2
SUPERFICI MORBIDE
SCHIUMA
Superfici costituite da polimeri sintetici, per lo più poliuretani*, solitamente rivestite da fodere traspiranti,
permeabili ai vapori e impermeabili all’acqua.
Riducono la pressione di contatto attraverso la distribuzione del carico su una superficie più ampia. Questa capacità è correlata alla densità, alla memoria, allo spessore e al grado di modellamento al corpo determinata dalla temperatura o dal carico dello stesso.
* Il poliuretano è costituito da molecole molto lunghe, intersecate tra loro; le molecole possono avere legami morbidi o rigidi e quindi consistenza variabile (fluidi viscosi/viscoelastici, gomma morbida, materiali “duri”) J. Barbenel-Livigno 2003.
CARATTERISTICHE
TIPOLOGIA
VANTAGGI
SVANTAGGI
Possono essere:
a) a sezione unica o
multipla
b) di densità omogenea
o differenziata per
strati e/o per zone
corporee
c) di profilo e
sagomatura varia
(bugnata, a tronchi di
piramide, liscia)
compositi, cioè con
inserti di altro
materiale asportabili
(es. celle d’aria) a
strato “unico”, o
“multistrato” costituito
da uno strato base di
supporto e uno strato
superiore che
determina il vero
principio di
funzionamento del
prodotto
Materassi
Sovramaterassi
- Costo contenuto
(potrebbe sostituire il
materasso standard)
- Facilità d’uso
- Manutenzione
minima
- Comfort
- Resistenza a forature
- Durata limitata
(perdita delle proprietà
antidecubito)
- Difficoltà di
sanificazione, se
sprovvisti di fodera
- Limite di portata
- Costo della fodera
- Difficoltà di
stoccaggio
- Difficoltà di trasporto
per utilizzo territoriale
SUPERFICI ANTIDECUBITO
Tabella 3
SUPERFICI STATICHE 9
A PRESSIONE STATICA
Superfici composte da celle in PVC, neoprene o poliuretano, ripiene d’aria interconnesse e gonfiate a un livello definito di pressione, con pompa manuale o elettrica (presenza di motore)
CARATTERISTICHE
TIPOLOGIA
Sono costituite da camere Materassi
uniche o da più celle
Sovramaterassi
(cilindri, bolle), il cui
livello di pressione è
determinato o
dall’operatore sulla base
dell’affondamento del
corpo nella superficie, o
da valori pressori
preimpostati e controllati
da un sistema di
gonfiaggio. La forma delle
celle può essere molto
diversificata per forma,
profondità e numero. Lo
spostamento dell’aria
attraverso le celle
distribuisce la pressione in
modo uniforme sulla
superficie di supporto
creando un effetto di
fluttuazione e di
immersione e aumentando
la superficie di supporto.
In generale sono criteri di
buona qualità:
- una buona altezza dei
segmenti riduce il
problema di “toccare il
fondo”;
- un numero di celle
elevato consente un
controllo della pressione
più selettivo per le diverse
regioni corporee
VANTAGGI
- Facilità d’uso/trasporto
- Costo contenuto, per
alcuni modelli
- Manutenzione minima
- In genere sono
facilmente sanificabili
- Riduzione delle forze di
frizione e di taglio
9. La superficie non si muove da sola senza lo stimolo del movimento del paziente. Cfr. figura 1, pag. 9
SVANTAGGI
- Necessità di controllare
il livello di pressione
- Rischio di perforazione
- Rischio di macerazione
- Portata limitata, per
alcuni modelli
- Effetto amaca se unica
camera d’aria
- I modelli alimentati
elettricamente necessitano
di manutenzione periodica
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I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
Tabella 4
SUPERFICI DINAMICHE10
A PRESSIONE ALTERNATIVA
Superfici alimentate da un motore elettrico, sono composte da celle riempite d'aria che si gonfiano in modo alternato.
AlAlcuni modelli possono permettere:
- la regolazione automatica della pressione al variare delle posizioni del paziente tramite sensori;
- la gestione separata di zone corporee;
- l’attivazione della modalità statica di funzionamento.
CARATTERISTICHE
TIPOLOGIA
Materassi
Gli elementi che
compongono la superficie Sovramaterassi
si gonfiano e si sgonfiano
alternativamente secondo
un ciclo temporale definito
garantendo una riduzione
o scarico delle pressioni di
contatto per almeno il
50% del tempo
VANTAGGI
- Simulano i movimenti
naturali involontari del
corpo
- Semplici nel
funzionamento
10. La superficie si muove senza lo stimolo del movimento del paziente. Cfr. figura 1, pag. 9
SVANTAGGI
- Alimentazione elettrica
- Rischio di foratura
- Rumorosità
- A volte mal tollerato
- Controindicato nelle
instabilità spinali e algie
diffuse
- Necessità di
manutenzione periodica
- Costo elevato per alcuni
modelli
I QUADERNI
Orientamento per la scelta
della superficie antidecubito
Anna Maria Bigaran, Alessandra Bin
Francesca Fregonese, Laura Stefanon, Maurizia Zamolo
Nella fase iniziale di presa in carico di una
persona è necessario effettuare un accertamento clinico per valutare il rischio di contrarre una lesione da compressione.
La scelta degli interventi da mettere in atto
per la prevenzione e la cura si basa sulle raccomandazioni esistenti in letteratura che implicano, tra l’altro, anche la scelta di una superficie d’appoggio che riduca o ridistribuisca le pressioni.
Per effettuare la scelta della superficie di appoggio più idonea è necessario valutare:
• le indicazioni operative;
• il grado di rischio del paziente;
• il comfort;
• la pianificazione di un programma personalizzato di cambio posturale11;
• il contesto organizzativo.
La valutazione del grado di rischio della
persona di sviluppare le lesioni da compressione
Per individuare la popolazione a rischio esistono strumenti validati quali le scale di valutazione (Braden, Norton e altri12) che permettono un’osservazione sistematica. Il giudizio clinico rimane però l’elemento imprescindibile per la scelta del presidio, anche
di fronte al valore predittivo della scala di
valutazione del rischio utilizzata. Le Linee
11
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14
guida Rcn13 del 2001 raccomandano che
“la decisione per la scelta di quale presidio
utilizzare dovrebbe essere basata sulla valutazione complessiva dell’individuo e non solamente sul punteggio della scala di valutazione del rischio. Una valutazione olistica
dovrebbe includere il livello di rischio, il
comfort e lo stato generale di salute”14 (vedi
tabella 1, pag. 14).
L’esperienza clinica dimostra infatti che in
un soggetto con un indice di rischio elevato, con grado di mobilità conservato e in assenza di malattia acuta, non sempre è certa
l’insorgenza della lesione.
Allo stesso modo i soggetti ad alto rischio
con ridotta mobilità e incontinenti, ma con
stabilità clinica, non sempre sviluppano una
lesione pur poggiando su un materasso di
schiuma (o su superfici che non hanno le caratteristiche ritenute ideali) e messi in posizione seduta durante il giorno. È fondamentale l’ispezione quotidiana della cute e
la messa in opera di interventi di prevenzione e cura ad ogni variazione dello stato clinico.
Il comfort del paziente
I parametri di riferimento per poter definire
il comfort della persona, precedentemente
elencati, derivano sia da valutazioni sogget-
Si veda la parte descritta sulle Linee guida regionali FVG 2006, pag. 5 e ss.
Ivi.
Royal College of Nursing www.rcn.org.uk.
Pressure ulcer risk assessment and prevention, Clinical practice guidelines, Royal Collage Nursing 2001.
13
14
I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
Tabella 1
COME ORIENTARSI NELLA SCELTA DELLE SUPERFICI ANTIDECUBITO
La scelta dell’ausilio si basa su una valutazione complessiva della persona e non solo sulla valutazione del
livello di rischio
Persona a rischio:
• inefficacia del presidio precedente (comparsa di LdD,
peggioramento della LdD preesistente)
• presenza di LdD 3° stadio estese e/o multiple
• mobilità residua molto ridotta o assente (es. coma,
sedazione ecc.)
• peso fino a 100 Kg circa
• presenza di fattori di rischio quali: anemia marcata,
malnutrizione, ischemia localizzata, alterazioni del
sistema linfatico, deficit neurologici sensitivo e/o
motorio, sedazione, ipotensione arteriosa …
Materassi in schiuma,
gel, fluidi viscosi, fibra cava,
aria statica.
NB ricordarsi di valutare
l’affondamento
(bottom out)
Persona a rischio:
• presenza di LdD 3° o 4° stadio estese e/o multiple
• peso maggiore di 100 Kg
• ulteriori fattori di rischio aggravanti (es. trattamenti
farmacologici prolungati che agiscono sullo stato di
coscienza ecc.)
• traumi della colonna o del bacino (se pressione alternata
deve essere utilizzata la modalità “statica” )
Sovramaterasso
• a pressione alternata
• a cessione d’aria
• a compensazione pressoria
con sensori
(in presenza di macerazione
cutanea)
Persona a rischio:
• presenza di LdD 3° o 4° stadio estese e/o multiple
• peso maggiore di 100 Kg
• ulteriori fattori di rischio aggravanti (es. trattamenti
farmacologici prolungati che agiscono sullo stato di
coscienza ecc.)
• traumi della colonna o del bacino (se pressione alternata
deve essere utilizzata la modalità “statica” )
Materassi
• a pressione alternata
• a cessione d’aria
• a compensazione pressoria
con: - sensori
- valvole precalibrate
(in presenza di macerazione
cutanea)
Persona a rischio:
• presenza di LdD di 3° o 4° stadio estese e/o multiple
• macerazione cutanea importante
• pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia plastica
ricostruttiva
Letti
• a cessione d’aria
• ad aria fluidizzata
Altri fattori e vincoli da valutare:
• autonomia motoria e margini di recupero delle condizioni di disabilità
• contesto domiciliare/condizione psicosociale
• presenza di apparecchio gessato tipo pelvi podalico non giustifica l’uso di ausili a pressione alternata
• non accettazione dell’ausilio
SUPERFICI ANTIDECUBITO
tive del paziente stesso, purché attendibile,
che dalle osservazioni cliniche rilevate durante le pratiche di assistenza. Il comfort offerto dalle superfici in schiuma è influenzato dalla compattezza/stabilità e dalla capacità di supporto della stessa.
Il contesto organizzativo
È esperienza comune che il rischio di lesioni da decubito, per molteplici ragioni, è maggiore in situazioni di istituzionalizzazione rispetto al domicilio.
In ospedale la possibilità di sviluppare lesioni è elevatissima in quanto la fase acuta
rende massimi i fattori di rischio intrinseci
ed estrinseci, pur in presenza di livelli di assistenza qualitativamente accettabili. Allo stesso modo, un paziente sottoposto ad intervento chirurgico è più suscettibile all’insorgenza di lesioni da decubito a causa di fattori quali la durata dell'intervento, l’ipotermia,
le tecniche anestesiologiche, il posizionamento obbligato e il grado di complessità del
decorso postoperatorio.
Nelle strutture assistenziali residenziali per
pazienti non autosufficienti (es. Rsa, Case di riposo) il rischio è proporzionale alla stabilità
clinica del paziente, all’assegnazione di ausili,
nonché alla qualità dell’assistenza erogabile.
Anche a domicilio il presidio viene scelto sulla base delle condizioni cliniche e delle esigenze individuali; si precisa che gli stessi utenti possono anche presentare quadri clinici in
fase terminale o di relativa instabilità.
tezza dei contenuti e si riferiscono esclusivamente all’utilizzo di dispositivi antidecubito. Nella tabella 2 (pag. 16) è stato riportato il grading dell’evidenza e la fonte di produzione .
1. Ogni individuo valutato per essere a rischio di lesione dovrebbe essere posizionato, quando è nel letto, su un dispositivo che
riduca la pressione, come materassi in schiuma, ad aria statica, ad aria dinamica, di gel o
ad acqua (AHCPR-B).
2. Gli individui a rischio non dovrebbero essere messi su un materasso ospedaliero standard (RCN-I).
3. I pazienti ad alto rischio di sviluppare ulcere da pressione dovrebbero essere posizionati su un materasso a pressione alternata o su altri sistemi di ridistribuzione della
pressione, ad elevata tecnologia (RCN-II).
4. I soggetti allettati completamente immobili dovrebbero avere un piano di cura che
comprenda l’utilizzo di ausili in grado di alleviare completamente la pressione sui talloni, solitamente sollevando i talloni dal letto.
Si sconsiglia vivamente l’uso di ausili a ciambella (AHCPR-C).
Rassegna delle raccomandazioni presenti in
letteratura
5. Eseguire la valutazione di tutti i pazienti
portatori di lesioni da decubito al fine di determinare, per ognuno di essi, il rischio di
formazione di nuove lesioni. Se il paziente rimane a rischio di piaga, fare uso di un sistema di supporto antidecubito (AHCPR-C).
Le raccomandazioni sono affermazioni che
indirizzano la scelta degli interventi in relazione al giudizio clinico espresso, pertanto
non devono essere considerate prescrittive.
Le raccomandazioni di seguito elencate sono state scelte tra quelle descritte nelle Linee guida consultate, in base alla comple-
6. Fare uso di un sistema di supporto statico
nel caso in cui il paziente sia in grado di assumere posizioni diverse senza caricare il suo
peso sulle lesioni e senza sprofondare nel sistema di supporto stesso (toccare il fondo)
(AHCPR-B).
15 AHCPR Agency for Health Care Policy and Research, RCN Royal College of Nursing, CREST Clinical Resource Efficiency Support Team, AWMA Australian
Wound Management Association, NICE National Institute for Clinical Excellence, EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel.
15
16
I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
Tabella 2
PROVE DI EFFICACIA
Ecco la sintesi delle prove di efficacia tratte da Clinical Evidence aggiornato a giugno 2001, ed. italiana anno 2003.
Prevenzione
Utili
• materassi in schiuma antidecubito in soggetti ad alto rischio
(vs i materassi standard)
• rivestimento antidecubito sui lettini operatori
(vs lettino operatorio standard)
Probabilmente utili
• letti a cessione d’aria nelle terapie intensive (confrontati con i materassi
standard)
• vello di pecora, in soggetti di 60 anni di età e oltre sottoposti a interventi
di chirurgia ortopedica; il vello di pecora riduce significativamente
l’incidenza delle lesioni da decubito (vs trattamento standard)
Di utilità non determinata
• vari modelli di cuscini
• supporti a bassa pressione costante
• superfici a pressione alternata
• letti a cessione d’aria
• vello di pecora
Probabilmente inutili o dannosi
Stivaletti di vinile gonfiati con aria e con nicchia per il piede
Trattamento
Utili
• letti ad aria fluidizzata (confrontati con le cure standard)
Utilità non determinata
• letti a cessione d’aria
• cuscini da seduta
7. Fare uso di un sistema di supporto dinamico, se il paziente non è in grado di assumere posizioni diverse senza caricare il suo
peso sulle lesioni, se il paziente comprime
completamente il sistema di supporto statico (tocca il fondo) o se la lesione non mostra
segni di guarigione (AHCPR-B).
denza di cute intatta è fonte potenziale di macerazione e di cedimento cutaneo, può essere importante adottare un sistema di supporto che favorisca la circolazione dell’aria
al fine di asciugare la cute e prevenire la formazione di nuove lesioni da decubito
(AHCPR-C).
8. Se un paziente è portatore di lesioni multiple estese di stadio III o IV in zone diverse
è indicato un sistema a bassa cessione d’aria
o ad aria fluidizzata (AHCPR-C).
10. Scegliere un cuscino antidecubito conforme alle necessità specifiche del soggetto
per le quali si richiede la diminuzione della
pressione in posizione seduta.
Si eviti di usare ausili a ciambella con i quali è più probabile causare, invece che evita-
9. Quando l’eccessiva umidità in corrispon-
SUPERFICI ANTIDECUBITO
re, la formazione di lesioni da decubito
(AHCPR-C).
la terapia. Si dovrebbero educare i soggetti
in grado di muoversi a cambiare posizione
ogni 15 minuti (AHCPR-C, RCN-III).
11. La decisione di utilizzare un dispositivo
che ridistribuisce la pressione deve essere
basato su una valutazione completa della persona e non solo sulla base del punteggio della scala di valutazione del rischio, sul comfort del paziente e sullo stato generale della
salute (RCN-I).
17. Un materasso in schiuma che riduce la pressione assieme ad un programma di mobilizzazione dovrebbero essere utilizzati per prevenire le lesioni da decubito nei pazienti con un
rischio da moderato ad alto (CREST-C).
12. Non dovrebbero essere utilizzati: guanti ripieni di acqua, il vello sintetico e quello naturale di pecora, dispositivi circolari
(RCN-II).
18. Il paziente che presenta una lesione da
decubito sulla zona ischio sacrale dovrebbe
evitare la posizione seduta; è permesso un
breve periodo di seduta se è possibile utilizzare dispositivi per alleviare la pressione su
quella lesione (AHCPR-C).
13. Una superficie che riduca la pressione
dovrebbe essere utilizzata sul tavolo operatorio nel caso l’intervento riguardi soggetti
ad alto rischio di sviluppare ulcere da decubito (RCN-I).
19. Evitare la continua permanenza fuori dal
letto di soggetti gravemente malati e a rischio
di sviluppare piaghe da decubito (EPUAP-B).
14. Materassi o letti antidecubiti dovrebbero essere usati al posto di materassi standard
nei pazienti ad alto rischio di sviluppare lesione da decubito (AWMA-I).
15. I soggetti a rischio di sviluppare lesioni
da decubito che trascorrono gran parte del
tempo su una sedia o sedia a rotelle devono essere provvisti di uno strumento in grado di ridistribuire la pressione come quelli
in schiuma, in gel o ad aria o una combinazione di questi. Si sconsiglia vivamente l’uso dei dispositivi a ciambelle (AHCPR-C,
EPUAP-B).
16. Si dovrebbe evitare che soggetti a rischio
rimangano seduti senza interruzioni su sedia o carrozzelle di ogni tipo. Mobilizzare il
soggetto, alternando i punti sotto pressione, almeno ogni ora, oppure riportarlo a letto, se ciò è compatibile con gli obiettivi del-
20. Ridurre al minimo la pressione sul sito
chirurgico usando un letto fluidizzato, a bassa fuga d’aria o un letto tipo stryker per un
minimo di due settimane (…omissis…)
(AHCPR-C).
21. La scelta dell’ausilio antidecubito dovrebbe essere basata su considerazioni di costo e soprattutto sulla valutazione del paziente.
La valutazione olistica dovrebbe basarsi non
solamente sul punteggio della scala di valutazione del rischio, ma includere i seguenti
punti:
- identificazione del livello di rischio;
- valutazione della cute;
- comfort;
- stato generale di salute;
- stili di vita e “abilità”;
- necessità di cure intensive;
- accettazione da parte del paziente e/o dei
familiari del tipo di ausilio proposto (NICE – D)16
16 “The use of pressure-relieving devices (beds, mattresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care” – Guideline commissioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE), ottobre 2003.
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I QUADERNI
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Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
Appendice 1
AFFERMAZIONE CONSENSUS BELGIO 2001
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I materassi statici a riduzione di pressione hanno un ruolo preventivo se combinati all’alternanza di postura del
paziente.
I materassi in schiuma viscoelastica permettono la prevenzione delle lesioni da decubito in sala operatoria, ma
non in tutte le posizioni riducono a sufficienza le pressioni.
I materassi in gel per i tavoli operatori non possono essere raccomandati per una prevenzione delle lesioni da
decubito.
I materassi a fibre cave non possono essere consigliati in un quadro preventivi.
La letteratura esistente non permette di proporre l’acquisto di un particolare sistema ad aria alternata.
I sistemi ad aria alternata composti di cellule il cui diametro è superiore ai 10 cm sono probabilmente più efficaci dei sistemi composti da celle più piccole.
Reccomandation pour le prevention des escarres (2001)
Defloor T., Van den Bosche K., Derre B., Feyaerts S. Grypdonck M., www.health.fgov.be (Linee guida Belgio)
Appendice 2
LINEE GUIDA CONSULTATE
Dalla valutazione della documentazione sono stati selezionati i seguenti i documenti:
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Agency for Health Care policy and Research (AHCPR ) 1994. Treatment of Pressure Ulcers. Clinical
Practice Guideline, Number 15 AHCPR Pubblication Number 95-0652. Rockville, MD: Agency for Health
Care Policy Health Service, U.S. Department of Health and Human Services
Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers Agosto 2001 Australian
Wound Management Association www.awma.com.au
Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST) (1998). Guidelines for the Prevention and management of Pressure Sores. Belfast Northern Ireland: CREST Secretariat
Conférence de consensus Prevention et traitment des escarres de l’adulte et du sujet agé - nov. 2001
(Assistance Publique Hopitaux de Paris, Prevention edication recherché soins escarres, Société francophone des plais et cicatrisation)
MOH Nursing Clinical Practice Guidelines Nursing Management of Pressure Ulcers in Adults 2/2001
(Linee guida Singapore)
MOH Nursing Clinical Practice Guidelines Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults 1/2001
(Linee guida Singapore)
Pressure Ulcer Prevention and Treatment Following Spinal, August 2000, Consortium for spinal Cord
Medicine , paralyzed veterans of America
Prevention of Pressure Ulcers, folkedhal BA, Frantz R.University of Iowa Gerontological Nursing
Interventions Research Center, revisione 2002 (prima stesura 1997)
Pressure ulcer prevention, pressure ulcer risk assessment and prevention including the use of pressure
relieving device, October 2003., National Institute for Clinical Excellence, www.nice.org.uk
Pressure ulcers: the management of pressure ulcers in primary and secondary care, Nice Guideline for
second consultation, March 2005, National Institute for Clinical Excellence, www.nice.org.uk
Pressure Ulcer Risk Assessment and prevention. Clinical Practice Guideline. Royal College of Nursing.
June 2000 www.rcn.org.uk
Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. Linee guida integrali dell’AHCPR versione italiana
(ed. Aislec News marzo 2002)
SUPERFICI ANTIDECUBITO
Appendice 2
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Programma nazionale per le Linee Guida (PNLG) manuale metodologico, www.pnlg.it
Risk Assesment & Prevention of Pressure Ulcers (January 2002) Assessment & Management of Stage I
to IV Pressure Ulcers (August 2002) Registered Nurses Association of Ontario www.rnao.org
Updating the EPUAP Pressure Ulcers Prevention and Treatment Guidelines, Epuap Review volume 3,
n. 3-2001, www.epuap.com
Recommandation pour le prevention des escarres (2001) – Defloor T., Van den Bosche K., Derre B.,
Feyaerts S. Grypdonck M., www.health.fgov.be (Linee guida Belgio)
Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN), Guideline for Prevention and Management for
Pressure Ulcers, 2003
Appendice 3
ARTICOLI CONSULTATI
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Barbenel J.C. Raw materials for the support surfaces. Livigno, 2003
Bellingeri A (a cura di). Manuale per gli infermieri. La lesione da pressione. Mediprint, 2003
Calosso A, Zanetti E (a cura di). Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito. Edizioni Aislec,
con traduzione in italiano delle linee guida dell’AHRQ/ex AHCPR, 2002
Cavicchioli A (a cura di). Glossario terminologico in tema di superfici e altri dispositivi di gestione
della diminuzione della pressione su zone soggette a rischio di lesioni da decubito. 2001
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SEGUE A PAG. 20
19
20
I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
Appendice 3
SEGUE DA PAG. 19
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Editrice Ricerca Medica Napoli, Ed. Basso Trentino, Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Emilia
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Prevenire e trattare le lesioni da decubito. Guida per i pazienti e i loro familiari. Azienda Ospedaliera
di Bologna, Policlinico S. Orsola Malpighi. Linee guida sulla prevenzione e trattamento delle LDD,
2001; 4-66
Protocollo operativo aziendale: Per il riconoscimento dell’invalidità civile ai sensi della legge 118/71
e dello stato di handicap ai sensi della legge 104/92 dell’Ass 5 Bassa Friulana. Gruppo di lavoro
aziendale “Assistenza Protesica e Afir”
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Rithalia S. Evaluation of support surfaces using human subjects: principle, practice and limitations.
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di consultazione 02.11.2003)
SUPERFICI ANTIDECUBITO
Appendice 4
RICERCA BIBLIOGRAFICA
Ricerca su Medline, Cochrane, CINAHL dal 2000:
● in data 31.1.2003 utilizzando descrittori: decubitus ulcer - risk assessment OR risk factors - crosssectional studies; aggiornato in data 26.11.2005
Ricerca su Medline via Pubmed, Cochrane Database of Sistematic Review, Cochrane Center
Registered of Controlled Trials, Data Base of Abstracts of Reviews of Effects, Cumulative Index to
Nursing and Allied Health (CINAHL), ACP Journal Club, EBM Reviews:
● dicembre 2003, utilizzando decubitus/mattresses/Risk factors/posture/skin care, dal 1996 al 2003
(aggiornato in data 26.11.2005)
● febbraio 2004, utilizzando i descrittori mattresses, decubitus ulcers and device tradotti con: beds or
mattresses or pillows and decubitus ulcers and instrumentation or equipment and supplies or devices and review (aggiornato in data 26.11.2005)
Ricerca di Linee guida e comparazione tra esse su:
www.guideline.gov/compare in data 5.1.2004
www.guideline.gov/views in data 20.5.2003
www.guideline.gov/summary in data 11.11.2003
Per ulteriori approfondimenti si consiglia di consultare il sito:
http://www.sanita.fvg.it/ars/specializza/progetti/fr_rischio.htm
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22
I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
La valutazione dei presidi
per l’incontinenza
Francesca Fregonese
Ass n. 5 Bassa Friulana, Palmanova (UD)
incontinenza urinaria viene definita
come la perdita involontaria di urina attraverso il meccanismo sfinterico, dimostrabile oggettivamente, in luoghi
e/o tempi inappropriati tali da costituire
un problema igienico e sociale, secondo
quanto definito dalla International Continence Society.
Il miglioramento delle condizioni di vita, il prolungamento della stessa e il progresso della ricerca stanno negli ultimi decenni portando alla ribalta il problema incontinenza, la cui frequenza nella popolazione inizia a porre un problema rilevante in ambito sanitario.
Studi epidemiologici pongono la prevalenza
della incontinenza nel sesso femminile tra il
10% e il 40% a seconda delle statistiche, per
salire al 20-50% nella popolazione oltre i 60
anni e superare il 50% tra i soggetti istituzionalizzati di entrambi i sessi. Nel maschio
non istituzionalizzato i dati indicano, invece,
una prevalenza minore, tra 3 ed 11% della popolazione.
Nel caso di soggetti non autosufficienti gestiti al domicilio, tra i quali vanno annoverati non solo gli anziani ma tutti i soggetti con
disabilità grave anche in età giovane e adulta, anche il carico assistenziale imposto alla
famiglia interferisce con la qualità della vita
dei familiari stessi.
Nel soggetto anziano l’incontinenza rappresenta una delle maggiori cause di istituzionalizzazione in relazione all’incremento
del carico di lavoro e alla sgradevolezza dello stesso.
La gestione della incontinenza rappresenta
L’
un grosso costo, legato direttamente agli ausili (si stima in Italia che la maggior parte della spesa per gli ausili prescrivibili tramite il
Tariffario nazionale sia costituita proprio dai
pannoloni) e alle spese di pulizia, sia all’impiego di risorse umane (ore lavoro perse dai
familiari, impegno orario dei caregivers al domicilio e negli istituti, impegno infermieristico e del personale di supporto negli ospedali e negli istituti di assistenza).
L’impatto che la gestione dell’incontinenza
ha in un’unità operativa ospedaliera, come in
ogni altro istituto di assistenza, è basato su
più fattori correlati e può essere analizzato
sotto diversi punti di vista:
- quello della persona (qualità degli ausili
utilizzati, livello di benessere cutaneo, livello di comodità e discrezione ecc.);
- quello economico diretto (costo di acquisto degli ausili) e indiretto (costo smaltimento rifiuti, costi di lavanderia, tempo risorse umane utilizzato ecc.);
- quello dell’operatore sanitario e del personale di supporto (semplicità della manualità di cambio e fatica connessa a questa azione, durata in uso degli ausili, frequenza dei cambi ecc.).
Un utilizzo di presidi con un potere assorbente non ottimale, che non facilitano la traspirazione cutanea, può provocare, soprattutto nelle persone non autosufficienti, un
aumento di patologie cutanee (eritemi) e della macerazione cutanea con conseguente aumento del rischio di lesioni da decubito e
conseguente aumento dei costi terapeutici e
INCONTINENZA
assistenziali derivati.
È indubbio che il costo diretto degli ausili è
il fattore più semplice da valutare e, per
questo, spesso quello che normalmente viene adottato come fattore che più incide sulla decisione d’acquisto. È necessario però
estendere la valutazione alle altre dimensioni di analisi riconducendo tutti i fattori a una
scelta che coniughi realmente economicità
e qualità.
A fronte dei fattori sopraelencati, l’incontinenza urinaria è stata, ed è ancora attualmente, un problema scarsamente affrontato
da un punto di vista sia assistenziale che gestionale.
Mettendo a confronto gli effetti di differenti
tipi di prodotti assorbenti per il contenimento dell’incontinenza (vedi tabella 1, pag.
24) si può evidenziare che:
- i prodotti monouso superassorbenti possono avere migliori performance rispetto
ai prodotti assorbenti di cotone con decrescente incidenza di problemi della pel-
Principali tipologie di ausili assorbenti
È molto importante scegliere la tipologia, il livello di assorbenza, la taglia dell’ausilio più indicata.
le; anche se basati sulle evidenze a disposizione queste conclusioni possono essere solo approssimative18;
- i costi per gli assorbenti e la loro composizione, oltre alla loro capacità di allungare il tempo di pulizia, riducono i costi
di lavanderia19.
Le decisioni per gli acquisti dei presidi spesso tengono conto solo dei costi diretti (costo degli ausili) e non tengono in dovuta
considerazione i giudizi tecnici di chi quotidianamente li utilizza (vedi tabella 2); si
ritiene superfluo dire che gli infermieri
esperti dovrebbero di diritto entrare nelle
commissioni tecniche che esprimono pareri sui presidi utilizzati nella pratica assistenziale.
L’infermiere deve comunque essere in grado di esprimere un giudizio sulla qualità dei
presidi utilizzati, adottando modalità di valutazione basate su prove di efficacia e che
tengano conto di criteri oggettivabili.
Per quanto possibile è meglio optare per le soluzioni meno invasive sulla cute (che deve poter
respirare per restare sana), di minor ingombro e
fastidio e di un più semplice posizionamento e
rimozione (vedi tabella 1 pag. 24).
18 Hampton S. – Br J Nurs 2005 Mar 10 -23,14(5):265-6, 268-9 rev. Importance of the appropriate selection and use of continence pads.
19 Incontinence products and devices for the elderly Newman DK. – Urol Nurs 2004 Aug,24(4):316-33; quiz 334.
23
24
I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
La tabella 1 è stata elaborata da: Cinzia Sanseverino, Presidente Aiuro (Associazione infermieri di urologia ospedaliera); Enzo Federico, Urologia Trieste, componente direttivo Aiuro; Francesco Diomede, Presidente Finco (Federazione italiana incontinenti)
Tabella 1
PRINCIPALI TIPOLOGIE DI AUSILI ASSORBENTI
Pannolini sagomati
simili per forma e dimensioni agli assorbenti da ciclo, ma
per incontinenza leggera
specifici per contenere l’urina e dunque più efficaci. Esistono in più formati e anche per uomo (forma a conchiglia
o tasca).
Utilità: si indossano con la propria biancheria intima.
Pannoloni sagomati
disponibili in più livelli di assorbenza. Si indossano trami-
per incontinenza pesante
te mutandine a rete lavabili (in più taglie).
Utilità: la combinazione di mutandina a rete e sagomato
permette un’ampia scelta di combinazioni, oltre a permettere di gestire l’incontinenza urinaria e fecale, da moderata
a grave, in modo poco invasivo.
Pannolone a mutandina
ausilio monopezzo simile ai pannolini per bambino “classici”, si chiude in vita con 4 fascette adesive.
Utilità: è l’ausilio più invasivo (copre molto la cute) e pregiudica l’autonomia di chi lo utilizza (molto complicato da
indossare senza aiuto). Andrebbe preferito solo se strettamente necessario (incontinenza fecale cronica).
Mutandina assorbente
ausilio monopezzo senza adesivi, in quanto elasticizzato.
elasticizzata (“pull-up”)
Si indossa e si usa come normale biancheria intima, pur essendo un assorbente monouso.
Utilità: per persone con perdite da moderate a gravi ma ancora attive, o come strumento di supporto per la rieducazione alla continenza (toilet training).
Pannolone a cintura
ausilio monopezzo con fissaggio in vita attraverso una cin-
(belt-pad)
tura integrata nel prodotto.
Utilità: come il pannolone a mutandina, è indicato per tutti i tipi di incontinenza grave, ma è più facile da mettere (meno invalidante) e copre meno la cute (meno invasivo).
Traverse assorbenti
ausili non indossabili.
Utilità: servono come protezione aggiuntiva del letto, di
poltrone e sedie.
INCONTINENZA
Tabella 2
ESEMPIO DI PROVE FUNZIONALI
elaborazione di Francesca Fregonese
PROVA “A”
Prova dell’asciutto
Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 – pannolone sagomato super.
N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualità sono lasciati liberi da almeno 8 ore.
PROVA “B”
Capacità assorbente totale
Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 – pannolone sagomato super.
N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualità sono lasciati liberi da almeno 8 ore.
PROVA “C”
Tenuta barriera laterali
Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 – pannolone sagomato super.
N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualità sono lasciati liberi da almeno 8 ore.
Procedimento
Prendere un prodotto per tipo, piegarli a metà in senso longitudinale e appoggiarli sul tavolo aperti.
Versare 400+400 ml. di acqua nel centro, ad un intervallo di
20 minuti, avendo cura che venga assorbita tutta (graduando il flusso opportunamente).
Segnare l’orario.
Dopo altri 40 minuti verificare se il materassino è asciutto
effettuando una pressione con la mano e posizionando sul
centro 50 fogli di carta assorbente con sopra un peso da 5
kg per 1 minuto. Al termine del minuto contare i fogli bagnati.
Assegnazine punteggio
La valutazione verrà effettuata in base alla quantità di fogli
bagnati (da 0 a 4 punti).
Non sarà attribuito alcun punteggio ai campioni che avranno superato il limite di 10 carte assorbenti; con 4 carte assorbenti verranno assegnati 4 punti.
Procedimento
Presa una brocca graduata contenente 2 litri di acqua, versare il liquido nel centro del prodotto, utilizzando un imbuto per rendere costante il flusso. Fermarsi non appena si verifica una perdita di liquido al di fuori del panno.
Verificare il quantitativo dell’acqua rimasta nella brocca e
calcolare, per differenza, quanto liquido è stato assorbito prima della fuoriuscita.
Assegnazione punteggio
La valutazione verrà effettuata in proporzione al liquido assorbito (da 0 a 4 punti).
1. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha un residuo
uguale o maggiore a 1.000 cc.
2. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha assorbito
quantità uguale o inferiore a 1.000 cc.
Procedimento
Posto il pannolone aperto su un piano inclinato, versare da
un imbuto 200 ml di liquido proprio sul centro del prodotto
(segnare verso quale lato si è versato il liquido e a che ora).
Valutare la presenza di perdite laterali.
Ripetere la prova versando nello stesso punto altri 200 ml
di liquido verso lo stesso lato.
SEGUE A PAG. 26
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I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
SEGUE DA PAG. 25
Assegnazione punteggio
Valutare la presenza di perdite laterali e/o la presenza di liquido tra la barriera e l’aletta in polietilene (da 0 a 3 punti
per il lotto 1, da 0 a 4 punti per il lotto 2).
1. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha un residuo
uguale o maggiore a 200 cc.
2. Si attribuiscono 0 punti al campione che ha assorbito
quantità uguale o minore a 200 cc.
PROVA “D”
Compattezza e morbidezza
del materassino
Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 – pannolone sagomato super.
N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualità sono lasciati liberi da almeno 8 ore.
PROVA “E”
Tenuta del TNT
Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 – pannolone sagomato super.
Procedimento
Esaminare a vista un prodotto asciutto per valutare:
• la presenza di uno strato superiore di polpa differenziata
(polpa speciale) che dà compattezza al materassino;
• l’aspetto della polpa dopo versamento di 200 ml di liquido attraverso un imbuto nell’area della minzione verificando che non presenti avvallamenti o crepe.
Procedimento
Dopo aver esaminato al tatto, su prodotto asciutto, la morbidezza del TNT si procede rimuovendo lo stesso da prodotto bagnato valutando la resistenza allo strappo e il grado di asciutto (da 0 a 2 punti).
N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualità sono lasciati liberi da almeno 8
ore: su questi prodotti si esamina al tatto la
morbidezza del TNT.
Per la resistenza allo strappo si useranno i
pannoloni precedentemente usati per la prova “B”.
PROVA “F”
Vestibilità e comfort
Ausili da testare: pannolone mutandina adulto girovita cm. 70/110 – pannolone sagomato super e slip a rete.
N.B. i prodotti selezionati, con il metodo della casualità sono lasciati liberi da almeno 8 ore.
Procedimento
Valutare i seguenti aspetti:
• presenza di forma “a conca” che risulta essere migliore
di quella piatta;
• presenza di barriere o elastici per contenere eventuali perdite laterali;
• grado di morbidezza e assenza di avvallamenti;
• assenza di “scalino” sul bordo posteriore del materassino;
• presenza di indicatore di cambio e/o numero di lotto e/o
data di scadenza;
• buona fisioanatomicità e aderenza al corpo per garantire
INCONTINENZA
minor ingombro e fastidio;
• girocoscia confortevole (valutare l’ampiezza della sgambatura);
• riposizionabilità degli adesivi (ampiezza della zona in cui
è possibile riposizionarli e funzionalità degli stessi) (pannolone mutanda);
• morbidezza e girocoscia delle mutandine a rete riutilizzabili (sagomati);
•presenza di colore per identificare la taglia.
PROVA “G”
Confezionamento
Ausili da testare: confezioni traverse 80x180,
Pannolone mutandina adulto girovita cm.
70/110 – pannolone sagomato super.
Procedimento
Si valuterà la dimensione in cm3, la compattezza, la presenza di maniglie e aperture pretagliate.
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I QUADERNI
Supplemento de L’Infermiere n. 1/07
Le garze chirurgiche:
un metodo innovativo
per il conteggio in sicurezza
Alessandro Galdenzi 20, infermiere strumentista Blocco Operatorio Zona Territoriale 4,
Asur Marche
Mirco Gregorini 21, coordinatore infermieristico Blocco Operatorio
Azienda ospedaliera San Salvatore, Pesaro
La ritenzione non intenzionale di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico rappresenta un evento noto e riportato in letteratura.
Nonostante non si disponga di dati ufficiali di
incidenza, si stima che tale fenomeno si verifichi 1 volta ogni 1.000-3.000 procedure chirurgiche all’anno22.
Alcuni dei fattori che ostacolano la segnalazione dell’evento possono essere l’insufficiente documentazione dei casi diagnosticati, la
difficoltà di diagnosi e la scarsa propensione
alla segnalazione spontanea23.
La maggior parte degli eventi riportati in letteratura riguarda interventi di chirurgia addominale, toracica e parto.
I principali fattori di rischio riportati in letteratura sono:
• procedure chirurgiche effettuate in emergenza;
• cambiamenti inaspettati e quindi non pro-
grammati delle procedure durante l’intervento chirurgico;
• obesità;
• interventi che coinvolgono più di una équipe chirurgica;
• complessità dell’intervento;
• fatica o stanchezza dell’équipe chirurgica;
• situazioni che favoriscono l’errore di conteggio (es. garze attaccate tra loro);
• mancanza di una procedura per il conteggio sistematico di strumenti e garze;
• mancato controllo dell’integrità dei materiali e dei presidi al termine dell’uso chirurgico.
Il materiale più frequentemente ritenuto è rappresentato da garze e da strumentario chirurgico, ad esempio aghi, bisturi, adattatori elettrochirurgici, pinze o loro parti24.
Nel caso delle garze, la probabilità che un tale evento possa accadere è relativamente elevata poiché il numero di garze utilizzate du-
20 e 21 Inventori del Brevetto per “Invenzione industriale” dal titolo: Garza chirurgica con matrice di identificazione.
22 Bani-Hani KE, Gharaibeh KA, Yaghan RJ. Retained surgical sponges (gossypiboma). Asian J Surg. 2005 Apr;28(2):109-15.
23 Ministero della Salute - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico, luglio 2006.
24 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, et al., eds. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology
Assessment n. 43, AHRQ Publication n. 01-E058, Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, luglio 2001
GARZE CHIRURGICHE
rante un intervento può essere notevole, e anche perché lo stato finale delle garze utilizzate può renderne difficoltoso il riconoscimento.
Le garze impiegate infatti possono essere imbevute di liquidi organici o essere state ripiegate, appallottolate o compattate dal chirurgo
tanto che la loro individuazione e il riconoscimento, all'interno del corpo e tra gli organi anatomici della persona, può presentare oggettive difficoltà.
Nell’ipotesi che una garza rimanga nel corpo
della persona sottoposta a intervento chirurgico, l’individuazione e la localizzazione successiva all’intervento può essere assai problematica.
Per tale motivo, nel corso di interventi chirurgici viene raccomandato l’utilizzo di garze
contrassegnate con filo di bario o altro materiale radio-opaco, idoneo ad agevolare l’eventuale successiva identificazione mediante indagine radioscopica.
In un contesto di prevenzione del rischio, lo
strumento attualmente in uso per prevenire le
eventualità sopra descritte è rappresentato dal
conteggio sistematico dei materiali chirurgici
e dal controllo della loro integrità.
La procedura deve essere applicata a garze, bisturi, aghi e a ogni altro materiale o strumento, anche se unico, utilizzato nel corso dell’intervento chirurgico.
Il conteggio dovrebbe essere effettuato nelle
seguenti fasi:
1. prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale);
2. durante l’intervento chirurgico, prima di
chiudere una cavità all’interno di un’altra cavità;
3. prima di chiudere la ferita;
4. alla chiusura della cute o al termine della
procedura;
5. al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile dell’équipe.
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Il controllo dell’integrità dello strumentario va
attuato nelle seguenti fasi:
1. quando si apre la confezione sterile che lo
contiene;
2. quando viene passato al chirurgo per l’utilizzo;
3. quando viene ricevuto di ritorno dal chirurgo25.
Anche nel caso che i totali dei due conteggi
coincidano, non si è mai certi però di poter
escludere con sicurezza assoluta che una garza non sia rimasta nel corpo del paziente. Sarebbe infatti sufficiente aver conteggiato erroneamente una garza in più di quelle effettivamente preparate o aver trascritto un totale
di garze erroneamente accresciuto di una unità rispetto al vero per inficiare la validità della conclusione che si trae dalla coincidenza
dei risultati dei due conteggi posti a confronto e per dimostrare in definitiva l’inefficacia
del metodo correntemente utilizzato.
D’altra parte non va neppure sottaciuto che
un certo margine di rischio è anche insito nel
fatto che il conteggio delle garze, preliminare
e consuntivo, può coinvolgere anche persone
diverse, implicando ulterori possibilità di errori: sia nell’esecuzione, sia nella comunicazione degli esiti del conteggio. Ciò può accadere, ad esempio, quando l’atto chirurgico si
25 Ministero della Salute - Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico, luglio 2006.
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protragga oltre il termine di un turno di lavoro, in occasione del quale il personale infermieristico si avvicenda nella sala operatoria.
Con l’obiettivo di minimizzare il rischio dei
problemi sopraesposti, i due autori hanno inventato e brevettato un sistema di facile utilizzo che consente il conteggio certo, oggettivo e ripetibile in qualsiasi momento e tutte le
volte che lo si voglia, delle garze inizialmente
preparate per uno specifico intervento.
Le garze utilizzate comprendono due distinte partizioni ed una giunzione che connette
scioglibilmente dette partizioni.
La prima partizione è destinata all’impiego
chirurgico convenzionale, la seconda partizione è destinata a costituire la matrice di
identificazione della partizione impiegata e
permettere la memorizzazione automatica della garze effettivamente utilizzate nel corso
dell'intervento chirurgico, consentendo il
conteggio rapido e certo di tutte le prime partizioni.
Chiunque e in qualsiasi momento può quindi avere un riscontro rapidissimo e sicuro di
quante prime partizioni debbono rinvenirsi
nell’ambiente operatorio per essere certi che
alla fine dell'intervento chirurgico nessuna
di esse sia rimasta nel corpo del paziente.
La ritenzione all’interno del sito chirurgico
di garze, strumenti o altro materiale rappresenta un importante evento che deve essere
prevenuto attivando misure preventive, implementando specifici modelli operativi in
tutte le strutture sanitarie ed utilizzando tecnologie innovative che pur non essendo ancora validate da evidenza scientifica possono essere efficacemente utilizzate per la riduzione del rischio chirurgico.
Finito di stampare nel mese di gennaio 2007