Modulo richiesta deroga tecnico

Anno Sportivo
2016
Codice C.R.
Codice Società
RICHIESTA DEROGA PER TECNICO
Da trasmettere per posta elettronica ([email protected])
Il Presidente della Società
_______________________________________
Avendo preso visione di quanto indicato nelle “Procedure Federali 2016” a pag. 29,
con la presente :
chiede che per la gara__________________________________________ sez.______
che si svolgerà in data_________________ a________________________
venga concessa una deroga a favore del seguente tecnico:
Nome____________________________Cognome______________________________
N. tessera ____________________
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Qualifica ___________________ sez._____
in attesa di terminare il percorso formativo
1^ richiesta di deroga
tassa Euro 50.00
2^ richiesta di deroga
tassa Euro 100.00
3^ richiesta di deroga
tassa Euro 150.00
Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione non veritiere e di falsità negli
atti (art. 26 della legge n° 15/68 e art. 489 del codice penale), sotto la propria responsabilità,
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DICHIARA
che il suddetto tecnico è tesserato presso codesta A.S.D.
che il suddetto tecnico è tesserato con qualifica superiore all’Aspirante Tecnico Societario (1X)
che il suddetto tecnico sta frequentando il percorso formativo per la qualifica __________
Sez.___
che non ci sono altri tecnici con qualifica adeguata disponibili per l’evento
Si allega alla presente copia del bonifico bancario
Data ______________
Timbro Societario
Firma del Presidente
Riservato alla F.G.I.
Procedure Federali 2016
Vista la documentazione prodotta si concede la deroga a favore del Tecnico per la gara sopra indicata.
IL SEGRETARIO GENERALE
Procedure Federali 2016