Trattamento biopsicosociale basato sull`evidenza del dolore cronico

Trattamento biopsicosociale basato sull’evidenza del dolore cronico
muscoloscheletrico
Introduzione
• Il modello biopsicosociale è un modello concettuale secondo cui anche i fattori psicologici e sociali
devono essere presi in considerazione, insieme alle variabili biologiche, nella valutazione della malattia di
un individuo, in questo caso il dolore muscoloscheletrico [14].
• In questo modello, il dolore è meglio visto come un pattern comportamentale psicofisiologico interattivo
che non può essere separato in componenti distinte ed indipendenti psicosociali e fisiche [14].
• Il modello biopsicosociale ha rimpiazzato l’anacronistico approccio biomedico riduzionista della medicina
• Un trattamento interdisciplinare (basato su questo modello biopsicosociale) rappresenta l’approccio più
efficace sotto il profilo sia clinico che del rapporto costo-beneficio, da adottare nei pazienti con dolore
cronico.
• I fattori biologici, psicologici e sociali devono essere tutti affrontati contemporaneamente. Il trattamento
psicologico deve essere integrato con altre componenti terapeutiche, come la terapia fisica e la terapia
farmacologica, per affrontare e tentare di risolvere tutte le componenti dell’esperienza del dolore
muscoloscheletrico [5,14].
I trattamenti psicologici
• Numerosi studi sono a sostegno dell’utilizzo della terapia cognitivo-comportamentale (TCC) ed di altri
approcci psicologici per il trattamento del dolore muscoloscheletrico cronico [6,7,15].
• Gli studi mostrano che gli approcci psicologici sono più efficaci dei gruppi di controllo in “wait-list” [7,15].
• Gli interventi comportamentali ottengono risultati simili, senza benefici addizionali quando affiancati alle
cure tradizionali, e sono solo “moderatamente” superiori alle seguenti condizioni: nessun trattamento,
placebo e gruppi di controllo “wait-list [15].
Efficacia del trattamento interdisciplinare su base biopsicosociale
• Programmi interdiscliplinari comprensivi:
o Questi programmi utilizzano un approccio di squadra, inclusi un team medico-infermieristico,
fisioterapisti, terapisti occupazionali, psicologi o psichiatri, e “case managers.”
o I programmi mostrano un sostanziale miglioramento di importanti misure di outcome socioeconomico
(es, ritorno a lavoro e risoluzione di vicende legali e mediche), in persone con dolore cronico spinale
[5–6].
o Questo approccio di ripristino funzionale è anche efficace nei disordini muscoloscheletrici cronici delle
estremità superiori, nei disordini temporomadibolari, nella sindrome fibromialgica, nella cefalea, nel
colpo di frusta e dolore cervicale, nonchè nei disordini da stress meccanici ripetuti [e.g., 4,8–10].
o Un lavoro di review [9] che confronta direttamente il trattamento interdisciplinare con quello
unimodale o con il non-trattamento nei pazienti rivela un miglioramento maggiore in molteplici
variabili, fra cui.
ritorno al lavoro, 68% multidisciplinare vs 32% unimodale o non-trattamento,
riduzione del dolore, 37% vs 4%;
riduzione del consumo di farmaci, 63% vs 21%;
aumento dell’attività, 53% vs 13% .
•
•
Programmi interdisciplinari che utilizzano solo la TCC e la terapia fisica [1,2].
Anche altri approcci interdisciplinari che non sono formalmente basati sul modello di restituzione
funzionale, ma incorporano comunque dei trattamenti psicologici nel contesto riabilitativo, dimostrano
efficacia a lungo termine [es. 2,3,11,13].
o Uno studio di confronto dell’efficacia della fusione spinale lombare con la TCC combinata ad
esercizio nei pazienti con mal di schiena da documentata fisiopatologia di base ha mostrato risultati
simili ai follow- ups di 1 e 2 anni, con entrambi i gruppi che mostrano miglioramenti clinici significativi
[1].
o L’analisi costo-beneficio di questi dati mostra che ad un folow-up di 2 anni, anche se non c’erano
differenze significative nell’efficacia di trattamento fra i due gruppi, il costo medio della chirurgia era
£7,830 (approssimativamente US$14,400), contro soltanto £4,526 (approssimativamente US$8,323)
per la TCC combinata all’esercizio [12]
o Uno studio che valutava la frequenza del mal di schiena, prima e dopo la disponibilità di 2 cliniche per
il trattamento multidisciplinare non chirurgico della colonna vertebrale, ha mostrato che la frequenza
annuale degli interventi chirurgici per il mal di schiena per i pazienti di una determinata regione
geografica è diminuita da circa 60-80 per 100,000 prima dell’introduzione della cura multidisciplinare
nel 1997 a 40 per 100,000 nel 2001 dopo la sua introduzione [11]. Anche le frequenze dei primi
interventi chirurgici di elezione sul disco sono diminuite di approssimativamente due terzi.
Bibliografia
1. Brox JI, Reikeras O, Nygaard O, Sorenson R, Indahl A, Holm I, Keller A, Ingebrigtsen T, Grundnes O, Lange JE, Friis A.
Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after
previous surgery for disc herniation: a prospective randomized controlled study. Pain Headache 2006;122:145–55.
2. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R. Randomised controlled trial to compare surgical
stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the
MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005;330:1233.
3. Friedrich M, Gittler G, Arendasy M, Friedrich KM. Long-term effect of a combined exercise and motivational program on
the level of disability of patients with chronic low back pain. Spine 2005;30:995–1000.
4. Gardea MA, Gatchel RJ, Mishra KD. Long-term efficacy of biobehavioral treatment of temporomandibular disorders. J
Behav Med 2001;24:341–59.
5. Gatchel RJ, Rollings KH: Evidence-based review of the efficacy of cognitive-behavioral therapy for the treatment of
chronic low back pain. Spine J 2008;8:40–44.
6. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation
for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2002;1:CD000963.
7. Hoffman BM, Papas RK, Chatkoff DK, Kerns RD. Meta-analysis of psychological intervention for chronic low back pain.
Health Psychol 2007;26:1–9.
8. Mayer TG, Gatchel RJ, Mayer H, Kishino N, Keeley J, Mooney V. A prospective two-year study of functional restoration in
industrial low back injury. JAMA 1987;258:1181–2.
9. McCracken LM, Turk DC. Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic pain. Spine 2002;27:2564–73.
10. Patrick L, Ahmaier E, Found E. Long-term outcomes in multidisciplinary treatment of chronic low back pain: results of a
13-year follow-up. Spine 2004;29:850–5.
11. Rasmussen C, Nielsen GL, Hansen VK, Jensen OK, Schioettz-Christiensen B. Disc surgery before and after
implementation of multidisciplinary nonsurgical spine clinics. Spine 2005;30:2469–73.
12. Rivero-Arias O, Campbell H, Gray A, Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J. Surgical stabilisation of the spine
compared with a programme of intensive rehabilitation for the management of patients with chronic low back pain: cost
utility analysis based on a randomised controlled trial. BMJ 2005;330:1239.
13. Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes BW. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers
with back and neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001822.
14. Turk DC, Monarch ES. Biopsychosocial perspective on chronic pain. in Turk DC, Gatchel RJ, editors. Psychological
approaches to pain management: a practitioner’s handbook. New York: Guilford; 2002.
15. van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioral treatment for chronic low back
pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine 2001;26:270-281.
© 2009 International Association for the Study of Pain®