Complicazioni del diabete

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Spedizione in AP – 45% – art. 2 comma 20/b legge 662/96 – Filiale di Milano
Una copia 17.000 lire – 8,78 euro
retinopatia e ulcere del piede
In Italia il diabete ha
una prevalenza del 3,7%
e ogni anno vengono
registrati 100.000 nuovi casi
della malattia, per la maggior
parte di tipo 2 (diabete
non insulino-dipendente).
u
La retinopatia diabetica,
nei paesi industrializzati,
è la causa più comune
di cecità in età lavorativa.
Fino al 40% dei diabetici
di tipo 2 ha, al momento
della diagnosi, una retinopatia.
u
Nelle fasi iniziali la retinopatia
non causa sintomi, ma può
essere individuata attraverso
l’esame del fundus oculi.
E’ stato stimato in Gran
Bretagna che l’adozione
di un approccio basato
sullo screening e il trattamento
a tappeto della retinopatia
potrebbe prevenire circa 260
casi di cecità ogni anno.
u
vol. 4 n. 2 – marzo-aprile 2000
Lo screening può essere
condotto da oculisti
o da personale esperto
nella fotografia della retina.
Lo screening deve essere
organizzato in maniera
efficiente a livello locale
per assicurare un’adeguata
copertura della popolazione.
u
Il 15% dei diabetici ha
un’ulcera del piede associata
a neuropatia, ischemia
o entrambe. A parte i traumi,
le infezioni gravi derivanti
da un’ulcera diabetica
sono il motivo più comune
per l’amputazione.
u
Interventi multidisciplinari,
come l’educazione del malato
alla cura del piede,
la podiatria, e l’uso di scarpe
speciali possono migliorare
la condizione, riducendo
l’insorgenza di ulcere
e la frequenza
di amputazione.
u
Diversi trattamenti vengono
oggi utilizzati per curare
le ulcere da diabete,
ma non vi sono prove
a favore della loro efficacia.
Health Care edizione italiana
DA CONSULTARE PREFERIBILMENTE ENTRO IL: VEDI RETRO
Nelle pagine
centrali le attività
del Programma
nazionale
per le linee guida
dell’Agenzia
per i servizi sanitari
regionali
u
2
Introduzione
Questo numero di Effective Health
Care edizione italiana è basato
su due revisioni sistematiche
condotte per la produzione di linee
guida di pratica clinica nazionale
per il diabete di tipo 2.2,59
Il testo è diviso in due sezioni:
la prima riguarda lo screening
per la retinopatia diabetica,
la seconda la prevenzione
e il trattamento del piede diabetico.
Tra le complicanze più comuni
del diabete ci sono le ulcere croniche
del piede e i difetti della vista
seguenti alla retinopatia. La causa
di entrambi i disturbi sembra
imputabile ai livelli cronicamente
elevati di glucosio nel sangue.
La popolazione a rischio è ampia
e in continuo aumento. Si stima
che circa il 2% dei britannici siano
affetti da diabete. Di questi circa
200.000 hanno la forma di tipo 1
(insulino-dipendente) e oltre
un milione quella di tipo 2,
non-insulino dipendente.1
In Italia la prevalenza
della malattia diabetica è stimata
intorno al 3,7% della popolazione,
sulla base degli ultimi dati Istat
disponibili, che risalgono al 1994.
La stragrande maggioranza dei casi
è rappresentata dal diabete di tipo 2,
che spiega il 90-95% dei casi
diagnosticati (ciò significa
che la prevalenza del diabete
di tipo 1 è dello 0,2-0,5%).
Ogni anno si segnalano 100.000
nuovi casi di diabete. Ciò porterà
in breve al raddoppio del numero
dei diabetici (in totale circa tre
milioni in Italia). I diabetici italiani
corrispondono al 10% circa
dei diabetici europei sia nelle stime
attuali sia nelle previsioni
dei prossimi 25 anni.109
Retinopatia
Questa sezione è basata soprattutto
su una revisione sistematica riguardo
all’efficacia di diversi metodi
di screening per la retinopatia
diabetica.2 In Appendice sono
riportate le informazioni
sulla metodologia utilizzata
per condurre la revisione.
Premessa
La retinopatia diabetica nei paesi
industrializzati è la principale causa
di cecità nelle persone in età
lavorativa.3
A vent’anni dalla diagnosi quasi
tutti i diabetici di tipo 1, e il 60%
di quelli di tipo 2, hanno
una retinopatia.4
Alcuni studi britannici
sugli screening suggeriscono
che il 5-10% dei diabetici ha
una retinopatia di gravità tale
da minacciare la vista;5-9 fino al 40%
dei diabetici di tipo 2, di diagnosi
recente, ha una retinopatia.
In Italia questa complicanza
riguarda il 25 per cento circa
della popolazione diabetica, ma solo
il 5 per cento ha la forma
proliferativa. La retinopatia diabetica
è la seconda causa di cecità bilaterale
(13,1% dei casi); è la causa più
comune di cecità nella fascia di età
dai 50 ai 70 anni ed è la principale
causa di riduzione del visus
nella fascia di età dai 20 ai 70 anni.
L’incidenza di cecità dovuta
alla retinopatia diabetica non ha
mostrato alcuna tendenza
alla riduzione negli ultimi 25 anni,
nonostante la diffusa disponibilità
di servizi per la diagnosi precoce.110-111
Nella retinopatia diabetica i piccoli
vasi che irrorano la retina (fondo
dell’occhio) possono ostruirsi,
«gonfiarsi» o divenire permeabili,
causando edema e una crescita
disordinata di nuovi vasi sanguigni
fragili nella retina.
Questo processo può continuare
per anni senza causare disturbi visivi
o compromissione della vista;
durante questo periodo la retinopatia
può essere diagnosticata
con un esame del fondo dell’occhio.
Se non viene trattata,
il sanguinamento e la cicatrizzazione
portano a una progressiva perdita
della vista.
Il trattamento prevede
una fotocoagulazione laser. Studi
condotti su campioni di pazienti
molto ampi hanno mostrato
che questo tipo di trattamento può
prevenire la cecità, se praticato
prima che compaia una perdita
della vista significativa.10,11 Alcune
metanalisi su studi di screening
seguiti dal trattamento
della retinopatia grave mostrano
una notevole efficacia della diagnosi
precoce.12,13 Il trattamento precoce
può infatti circa dimezzare (rischio
relativo 0,39; IC 95% 0,28-0,55)
la frequenza di grave riduzione
della vista o di cecità tra i diabetici
rispetto ai non trattati.
Screening per la retinopatia
Se la retinopatia diabetica deve
essere individuata e trattata prima
che diventi una seria minaccia
per la vista, è necessario
che il paziente si sottoponga
con regolarità a un esame
dell’occhio. La retinopatia soddisfa
tutti i criteri dell’OMS
per i programmi di screening: è
un importante problema di salute
pubblica; sono disponibili procedure
diagnostiche e test di screening
adeguati per identificarla; c’è
un trattamento efficace. Lo screening
può avere inoltre un buon rapporto
costo-efficacia, sia in termini di
guadagno a lungo termine in salute
sia in termini di risparmio in denaro
reso possibile dalla prevenzione
della cecità. Invero, studi statunitensi
suggeriscono che il costo
dello screening e del successivo
trattamento possono essere inferiori
al costo della cecità cui i malati
andrebbero comunque incontro,
nel tempo, in assenza
di screening.14-16
E’ stato stimato che lo screening
sistematico per la retinopatia
diabetica potrebbe prevenire circa
260 nuovi casi di cecità ogni anno
tra le persone di età inferiore
ai 70 anni in Inghilterra e in Galles.17
Nonostante ciò in Inghilterra
e in Galles c’è un’ampia variabilità
nei servizi di screening, in termini
sia di copertura sia di metodi
utilizzati. Una ricerca ha mostrato
che oltre il 40% dei programmi
Tabella 1. Metodi di screening utilizzati per la retinopatia diabetica
Strumento di
Varietà
screening (metodo)
Gold standard
Oftalmoscopio
(oftalmoscopia)
Diretta, indiretta
Biomicroscopia
L’oftalmoscopio consente di vedere il fondo dell’occhio.
con lampada a fessura L’oftalmoscopia viene utilizzata di routine dai medici di base e dagli ottici
Macchina
per fotografare
la retina
Digitale, 33 mm, Stereofotografia
polaroid, mobile a campi multipli
o fissa
(5 o 7)
Commenti
Sono macchine fotografiche speciali, che producono fotografie a colori
della retina. Gli apparecchi digitali richiedono un uso minore del flash
e consentono la visione dell’immagine sullo schermo di un computer
di screening raggiunge meno
della metà dei diabetici presenti
nell’area di riferimento, e che 18
ospedali, per una popolazione totale
pari a 2,5 milioni di abitanti,
non prevedono nessun tipo
di screening per la loro area.18
Sono molto variabili anche
i protocolli per le visite specialistiche
e i tempi di attesa per i portatori
di gravi forme di retinopatia.
Efficacia dello screening
della retina
La revisione comprende
venti studi: 9 condotti nel Regno
Unito,10,11,19-25 6 negli Stati Uniti,26-31
2 in Olanda32,33 e uno
rispettivamente in Nuova Zelanda,34
nelle Indie orientali35 e in Egitto.36
Metodi di screening
L’efficacia dello screening
per la prevenzione della cecità
dipende dai metodi usati,
dall’esperienza dell’operatore,
dalla frequenza dell’esecuzione
del test e da fattori organizzativi,
e di altra natura, che influiscono
sull’adesione al programma
di screening.
Gli approcci principali
allo screening sono due:
l’oftalmoscopia e la fotografia
della retina e questi due metodi
possono a loro volta essere
ulteriormente suddivisi (vedi
tabella 1). Entrambi vengono
eseguiti con o senza la dilatazione
della pupilla grazie all’uso
di un collirio midriatico.
L’oftalmoscopia diretta consente
una veduta limitata della retina,
mentre quella indiretta ne consente
una più ampia, ed è quindi più
sensibile. Le fotografie possono
essere fatte con diversi tipi
di apparecchi speciali, digitali,
polaroid o a 35 mm.
Questi metodi sono stati valutati
in diverse condizioni, e da diversi
gruppi di specialisti. I dati relativi
alla sensibilità (percentuale
di soggetti che hanno la retinopatia
e risultano positivi al test)
e alla specificità (percentuale
di soggetti che non hanno la malattia
in cui il test è negativo) degli studi
britannici sono riassunti in tabella 2.
Occorre sottolineare che pochi
studi hanno soddisfatto i criteri
proposti dalla British Diabetic
Association per valutare l’efficacia
dello screening (sensibilità superiore
all’80%, specificità superiore
al 95%, tasso di fallimento tecnico
inferiore al 5%).37
3
Sfortunatamente i diversi studi
hanno utilizzato standard diversi
di riferimento; ciò potrebbe
aver prodotto risultati
leggermente differenti, talvolta
poco confrontabili.
Fotografia della retina
La fotografia della retina consente
la separazione del processo
di screening dalla valutazione
della retina e fornisce una immagine
duratura dello stato della retina.
Può essere prodotta in diversi
luoghi, dalle cliniche alle unità
mobili; le fotografie possono
poi essere valutate da lettori
appositamente addestrati.38
Nella maggior parte degli studi
di screening la fotografia viene fatta
dopo midriasi. Ciò aumenta in modo
significativo la qualità e la sensibilità
dello screening; uno studio ha
dimostrato che la midriasi migliora
la sensibilità dal 61% all’81%.27
Il flash della macchina fotografica
è però più fastidioso per il paziente
dopo midriasi (viene giudicato
«non disturbante» dall’80% invece
che dal 90% dei soggetti) e la perdita
temporanea della vista può rendere
alcuni pazienti incapaci di guidare
o di leggere piccole scritte anche
per alcune ore dopo l’esame.39
La fotocamera digitale richiede
un flash meno intenso e causa quindi
minor disagio.24
Alcune fotografie della retina
non sono chiare e non possono
essere valutate. Ciò accade
in una percentuale variabile di casi
dal 3,7% al 22%;21,27,36 è invece
meno frequente in presenza
di midriasi.
Con i sistemi digitali si possono
prevedere ulteriori miglioramenti.
Oftalmoscopia
La maggior parte degli studi
di screening che usano
l’oftalmoscopia, riguardano
quella diretta.10,11,22,23,27,30,32,34
Questo metodo ha una bassa
sensibilità, anche quando praticato
da esperti, a fronte di un’elevata
specificità, di solito pari al 90-100%
(vedi tabella 2).
Ciò significa che quando
la retinopatia viene individuata
è probabile si tratti di un vero
positivo. Uno studio recente
condotto in Nuova Zelanda
ha mostrato che i diabetologi
ospedalieri ottengono buoni risultati
con l’oftalmoscopia, con sensibilità
del 70% per la retinopatia
di ogni grado e dell’80-90%
per le forme più gravi.34
Comunque, in altri studi condotti
nelle medesime condizioni
sono stati riportati risultati scadenti.
Uno studio londinese condotto
su un singolo diabetologo
ha riportato una sensibilità
del 27% per l’individuazione
della retinopatia grave.20
Nonostante le prove di un’ampia
variabilità nell’accuratezza,
l’oftalmoscopia condotta
da consulenti o giovani medici
in contesto ospedaliero è stato
il metodo di screening più spesso
utilizzato.38
L’oftalmoscopia eseguita
dai medici di base ha di solito
una bassa sensibilità, che varia
dal 33% per la retinopatia
di qualsiasi grado al 67%
per quella grave.11
La specificità è di solito elevata
(75-100%). Risultati molto variabili
sono stati riportati pure per ottici
e oculisti.10,22,26,27,29,31,35
Nel più grande studio britannico
gli ottici non si sono mostrati
più accurati dei medici di base
con il 48% di sensibilità
per la retinopatia grave.11
Il motivo fondamentale
per la mancanza di sensibilità
dell’oftalmoscopia diretta è che essa
offre un campo visivo limitato.
L’oftalmoscopio è ormai usato
raramente dagli oculisti, in quanto è
stato sostituito dalla biomicroscopia
con la lampada a fessura o con lenti
tenute a mano, sistemi che offrono
un campo visivo più ampio.
Uno studio britannico recente,
condotto su oculisti accreditati
dopo una speciale formazione,
ha mostrato livelli di accuratezza
più elevati.19 I partecipanti
ricorrevano alla midriasi,
mentre non era specificato il tipo
di oftalmoscopio utilizzato. Il valore
predittivo positivo era pari al 79%
(vale a dire che il 79% dei pazienti
visitati presentava una retinopatia
che ha richiesto un trattamento),
mentre il valore predittivo negativo
era pari al 100% (non sono
stati persi casi). I livelli di sensibilità
e specificità (tabella 2) rispondevano
agli standard sopra menzionati.37
Uso combinato di oftalmoscopia
e fotografia della retina
Le due tecniche possono essere
considerate complementari.
L’oftalmoscopia consente l’esame
di parti della retina che di solito
non appaiono in fotografia,
mentre la fotografia produce
una registrazione durevole
che può essere utilizzata
come garanzia di qualità dell’esame,
senza bisogno di sottoporre
4
Tabella 2. Screening per la retinopatia diabetica nel Regno Unito (tutti gli studi riguardano soggetti
con diabete di tipo 1 e 2). Gli studi sono ordinati in ordine alfabetico secondo il nome del primo autore
Primo Metodo
Operatore Numero
autore, di screening
di soggetti
data
sottoposti
a screening
(se riportato)
Burnett, Oftalmoscopia: Ottico
536
199819 dettagli
non forniti
Gravità
della
retinopatia
Sensibilità Specificità Confronto
(%, IC 95%) (%, IC 95% (gold
se
standard)
riportato)
Attribuibile
100
Buxton,
199111
Costituisce
un serio
pericolo
per la vista
53 (44–62) 91 (90–92)
2.799
Costituisce
un serio
pericolo
per la vista
56 (49–72) 97 (96–98)
282
Di qualsiasi
entità
Costituisce
un serio
pericolo
per la vista
Di qualsiasi
entità
proliferativa
51 (35–68)
50
27
55
Forrest,
198720
Oftalmoscopia Medico
diretta
di base
Ottico
Medico
ospedaliero
Apparecchio
Oculista
Polaroid,
sul territorio
non midriasi
o in clinica
ospedaliera,
foto lette
da un oculista
Oftalmoscopia Diabetologo
Infermiera
Diabetologo
Infermiera
Gibbins, Fotocamera
199421 35mm,
midriasi
Medico
di base
Gibbins, Oftalmoscopia Medico
199822 diretta
di base
Ottico
Medico
di base
Ottico
2.350
307
416
143
613 nella prima Di qualsiasi
fase dello studio entità
644 nella
seconda fase
Fotocamera
35mm,
midriasi
Medico
di base
Ottico
Diabetologo
Medico
di base
Ottico
Diabetologo
Harding, Oftalmoscopia Oculista
358
199523 diretta
sul territorio
Costituisce
un serio
pericolo
per la vista
Di qualsiasi
entità
Costituisce
un serio
pericolo
per la vista
Costituisce
un serio
pericolo
per la vista
Fotocamera
35mm,
midriasi
Assistente
di clinica
oculistica,
medico
di base
O’Hare, Oftalmoscopia Ottico
199610 diretta
Taylor,
199924
Oftalmoscopia
diretta, più foto
con midriasi
Apparecchio
Polaroid
Medico
di base
Ottico
Operatore
di screening
di distretto
Attribuibile
517
493
197
534
Polaroid
e oftalmoscopia
Non chiaro
Assistente
di clinica
oculistica
48 (26–70) 94 (92–97)
67 (50–84) 96 (94–98)
99 (97–100)
99
99
92
Oftalmoscopia Operatori (ottici
praticata
di comunità) formati
da un oculista e accreditati,
con retribuzione
di 20 sterline
per ogni esame
Oftalmoscopia Studi
praticata
di costo-efficacia
da un assistente basati sugli stessi
appositamente dati48,49
addestrato
5% delle foto
non utilizzabile,
il 90% valutabili
Fotografia
stereoscopica
del fundus
oculare a 5
campi
Intervalli
di confidenza
riportati solo
per i diabetologi.
Retinopatia
di qualsiasi entità
87 (66–97) 77 (70–85)
100
96 (92–99)
Stesse foto
valutate
dall’oculista
Valutazione basata
su immagini
di buona qualità
(78% del totale)
63 (56–69) 75 (70–80)
Foto valutate
da personale
addestrato
74 (67–81) 80 (75–85)
66 (54–77) 94 (91–96)
82 (68–92) 90 (87–93)
79 (74–85) 73 (68–79)
88 (83–93) 68 (62–74)
73 (66–79) 93 (89–96)
87 (77–94) 85 (81–88)
91 (79–87) 83 (79–87)
89 (79–95) 91 (88–94)
65 (51–79) 97 (95–99)
Stesse foto
valutate
da personale
addestrato
Biomicroscopia
con lampada
a fessura
eseguita
da esperti
89 (80–98) 86 (82–90)
Apparecchi
digitali
Williams, Fotocamera
198625 35mm
o Polaroid,
non midriasi
94 (90–98)
62
Di qualsiasi
entità
Attribuibile
Di qualsiasi
entità
Attribuibile
Di qualsiasi
entità
Attribuibile
Di qualsiasi
entità
Commenti
73
93
60
98
14% delle foto
non ottenibili
Oftalmoscopia Solo gli ottici
praticata
che utilizzavano
da un oculista entrambi i metodi
hanno raggiunto
i criteri BDA
88
99
72 (66–78) 88 (85–91)
90 (86–94)
74 (68–80)
85 (80–90)
92 (86–98)
95 (91–99)
96 (88–99)
Fotografia
stereoscopica
97 (95–99) a sette campi
96 (94–98) (118 pazienti,
selezionati
98 (96–100) in maniera
random)
92 (86–98)
I risultati hanno
soddisfatto i criteri
della BDA
per la retinopatia.
I pazienti
preferivano
la tecnica digitale;
il 2,6% a disagio
vs il 17%
97 (95–99)
con la Polaroid
98 (87–100) Oftalmoscopia Livelli di accuratezza
praticata
insolitamente alti,
da un oculista ma studio piccolo
nuovamente il paziente a controlli.
I due metodi, usati insieme da ottici
od oculisti, possono fornire
un elevato grado di accuratezza10,24,40
ma la sensibilità scende sotto i livelli
accettabili quando lo screening viene
praticato dai medici di base.10,11
Chi pratica lo screening
e dove?
C’è un’ampia variabilità
nella sensibilità dello screening
eseguito da professionisti diversi
(tabella 2). In generale sembra
che gli screening più accurati
siano quelli condotti da specialisti,
come gli oculisti, indipendentemente
dal metodo utilizzato.
Sono stati riportati buoni
risultati, tra loro concordi, in studi
americani nei quali le fotografie
venivano valutate da personale
appositamente addestrato in centri
specialistici.25,27,29 Nel Regno Unito
la fotografia della retina praticata
nelle unità mobili si è dimostrata
un’alternativa pratica
ed efficace.23,38,41
Il livello di addestramento
richiesto per utilizzare efficacemente
l’apparecchio fotografico non è
tuttavia definito. E’ necessaria
comunque un’esperienza notevole
per interpretare la fotografia
con precisione.
Qualunque sia il metodo
di screening utilizzato, il controllo
di qualità è essenziale. Un servizio
indipendente per assicurare
la qualità delle fotografie della retina
è disponibile in Gran Bretagna
presso il Retinopathy Grading Centre
dell’Imperial College School
of Medicine di Londra.
Una relazione proveniente
dallo Shropshire descrive un servizio
efficace attivato nel 1996.42
Gli operatori sono oculisti accreditati
dal Servizio sanitario nazionale,
formati dal Servizio di diabetologia
locale e retribuiti per ogni rapporto
prodotto sull’andamento
dello screening. I pazienti vengono
inviati allo screening dai medici
di base; quasi 8.000 – il 90%
della popolazione obiettivo – sono
stati valutati; il 10% è stato rinviato
a consulto, e di questi il 20%
ha ricevuto un trattamento.
Quando lo screening praticato
dagli oculisti viene confrontato
con la fotografia della retina,
si riscontrano differenze minori
nel 4,4% dei casi ma mai disaccordi
sugli interventi richiesti. Ulteriori
informazioni, compresi i dettagli
sulla formazione e il protocollo
5
per le visite specialistiche,
sono disponibili presso il Royal
Shrewsbury NHS Trust.
Frequenza dello screening
Gli studi di popolazione
suggeriscono che i diabetici senza
retinopatia hanno una bassissima
probabilità di andare incontro
a cecità entro 4 anni. Quelli
che hanno una forma di retinopatia
sono a maggior rischio.43-45
Questi studi riguardavano tuttavia
soggetti bianchi; la popolazione
in molte parti della Gran Bretagna
potrebbe avere profili di rischio
differenti. In più ci sono gruppi,
tipicamente le donne in gravidanza,
in cui può verificarsi
una progressione rapida.
Uno studio americano ha elaborato
stime dei costi e dei risultati
per otto diverse strategie,
compreso uno screening di routine
eseguito ogni due-quattro anni
e un nuovo screening eseguito
dopo un intervallo variabile tra 6
e 24 mesi per i soggetti già affetti
da retinopatia.14 Tutte queste
strategie hanno prodotto benefici
superiori ai costi, ma i programmi
che prevedevano un intervallo di sei
mesi per la ripetizione dell’esame
nei soggetti con precedente
retinopatia sono apparsi quelli
capaci di offrire il maggior guadagno
di salute in termini di anni di vista
per persona.
Uno studio islandese
ha confrontato uno screening
a intervalli di uno o due anni.45
La frequenza biennale, benché
sufficiente per le persone
senza retinopatia, si è dimostrata
meno adatta di quella annuale.
C’è una presa di posizione comune,
in Europa, sul fatto che un intervallo
di 12 mesi è la frequenza ottimale
dello screening.37,46
Il programma per il trattamento
delle malattie croniche che coinvolge
i diabetici nella rete dell’assistenza
primaria prevede un check-up
completo del paziente, comprensivo
di visita oculistica, da eseguirsi
almeno una volta l’anno.
Costi e rapporto
costo-efficacia
Qualsiasi programma di screening
richiede un investimento iniziale
in attrezzature, formazione
e amministrazione e avrà costi
organizzativi e di personale
permanenti.
I costi strutturali per avviare
un programma di screening
per la retinopatia diabetica devono
includere i costi di acquisto
delle macchine fotografiche
per il fundus oculi (circa 14.000
sterline per un attrezzatura Polaroid,
28.000 sterline per fotocamere
digitali e computer) e furgoni
per le unità mobili.47 Altri costi
necessari comprendono l’istituzione
di sistemi di controllo di qualità
e di richiamo efficaci. Gli studi
di costo-efficacia sono stati prodotti
utilizzando dati provenienti
dal Regno Unito48,49 e dagli Stati
Uniti.28 Nessuno di questi studi
ha fatto una valutazione complessiva
di tutti i costi dei programmi
di screening. Sulla base degli studi
non è quindi possibile trarre
conclusioni sul rapporto
costo-efficacia dei diversi
metodi di screening. Al massimo
questi studi potrebbero indicare
come migliorare il rapporto
costo-efficacia.
Una maggior sensibilità
dell’esame migliora il rapporto
costo-efficacia, che diminuisce
invece in modo netto se la sensibilità
scende sotto il 40%.14
Quando lo screening viene
condotto all’interno di un controllo
di routine, i costi per paziente sono
di solito bassi. Per esempio, i costi
per i medici di base che eseguono
un esame oftalmoscopico durante
un controllo di routine sono di 9
sterline per paziente, o di 273
sterline per caso «vero positivo»
di retinopatia grave identificato
(assumendo una sensibilità media
del 53%).49
Anche se il rapporto costo-efficacia
migliore è stato riportato
per gli screening eseguiti nell’ambito
dell’assistenza primaria,
non sembrano comunque offrire
il livello di efficacia richiesto
dalla British Diabetic Association.
Questo studio riporta infatti costi più
elevati per la fotografia della retina.49
Il costo per «vero positivo» era
di 497 sterline (circa un milione
e mezzo di lire) quando gli oculisti
valutavano le fotografie eseguite
in ambito di medicina di base,
ma di 1.178 sterline (circa tre milioni
e mezzo di lire) quando la foto
veniva fatta in ospedale. Questa
differenza riflette l’uso più frequente
della fotocamera mobile
nella medicina di base, con minor
costo pro capite.
Lo screening mobile, eseguito
servendosi di un veicolo dotato
di macchina per la fotografia
del fondo oculare, è stato proposto
come scelta efficace ed economica.
6
I costi riportati sono di 10-13 sterline
(circa trentamila lire) per paziente
e di poco superiori a 1.000 sterline
(circa tre milioni di lire)
per il diabetico che richieda
un trattamento laser.12,38
Questo include il salario
del fotografo, l’ammortamento
e i costi di gestione del mezzo
mobile e della fotocamera, oltre
ai costi di pellicola e sviluppo.8
Il costo dello screening praticato
da ottici accreditati a Londra era pari
a 12,62 sterline (circa trentamila lire)
per caso (compresa la formazione
e i costi del programma di controllo
di qualità), più un compenso
di 20 sterline (circa 60 mila lire)
per l’ottico.19 Il costo per caso
identificato (2,3% dei pazienti
valutati) era di 581 sterline (circa
un milione e mezzo di lire).
In linea di massima, per fare
valutazioni di questo tipo occorre
sempre confrontare i costi legati
alla mancata attuazione
di programmi di screening efficaci
rispetto ai costi necessari alla loro
applicazione. I costi della mancata
attuazione potrebbero includere
non solo il costo sociale della cecità
«evitabile-non evitata», ma anche
i costi legali nel caso in cui i malati
dovessero citare l’Health Authority
per negligenza.
Raccomandazioni
di politica sanitaria
u
u
u
u
u
u
Ci sono prove a favore
dell’efficacia di programmi
di screening per tutti i diabetici
che non sono in trattamento
per una retinopatia.
Il servizio deve essere
organizzato in maniera efficiente
a livello locale per assicurare
un’adeguata copertura
della popolazione.
Lo screening può essere erogato
da ottici accreditati, finanziato
con tariffa pro capite,
o attraverso unità mobili
equipaggiate per effettuare
la fotografia della retina.
Al momento non è possibile
fornire raccomandazioni
specifiche sul metodo
di screening migliore,
che potrebbe variare in base
alle circostanze.
Gli operatori dovrebbero ricevere
una formazione adeguata.
I sistemi di controllo della qualità
sono essenziali.
Raccomandazioni per la ricerca
Bisogna svolgere ulteriori ricerche
sulle seguenti questioni.
u
u
Il modo migliore e con il miglior
rapporto costo-efficacia
per organizzare uno screening.
La frequenza dello screening.
Il piede diabetico
A un certo momento nell’evoluzione
della malattia, il 15% delle persone
con diabete sviluppa ulcere al piede
associate a una neuropatia periferica
o ischemia.50 La neuropatia porta
a perdita di sensibilità e di controllo
muscolare e può causare numerosi
altri sintomi, come il dolore. Questo
può comparire insieme all’ischemia.
In uno studio su una popolazione
di 1.077 pazienti con diabete,
il 7,4% aveva un’ulcera del piede
o ne aveva avute in passato; il 40%
aveva una neuropatia, il 24%
un’ischemia e il 36% entrambi
i disturbi.51
La frequenza di recidiva
per le ulcere del piede è del 35-40%
a tre anni e del 70% a cinque anni.52
Le ulcere possono avere
conseguenze gravi, sono foci
di infezioni, che possono diffondersi
rapidamente, causando la distruzione
del tessuto circostante.53 Il 5-15%
delle persone con piede diabetico
deve sottoporsi a un’amputazione
delle dita dei piedi o del piede
stesso, di solito per la comparsa
di gangrena; negli Stati Uniti
le ulcere del piede precedono l’85%
delle amputazioni nelle persone
con diabete.54,55
Fino a due terzi delle amputazioni
non traumatiche negli Stati Uniti
sono fatte in diabetici, le cui ulcere
sono andate in gangrena.56
Le amputazioni agli arti inferiori
sono 15 volte più frequenti
nei diabetici rispetto
alla popolazione generale e il rischio
aumenta con l’età: diventa 7 volte
maggiore nei pazienti
ultrasessantacinquenni rispetto
a quelli con meno di 45 anni.112,113
Le ulcere del piede sono
tra le condizioni più costose
nel trattamento del diabete.57 Sono
un grave carico per i servizi
di comunità, dato che la maggior
parte dei pazienti è trattata al di fuori
dell’ospedale e che le infermiere
di distretto possono assisterli fino
a tre volte la settimana.58
In Italia l’epidemiologia del piede
diabetico non è ben nota, soprattutto
perché questa condizione patologica
è eterogenea e non univocamente
caratterizzata. Una stima della sua
frequenza è complicata anche
dal tipo di test utilizzato
per la diagnosi, ma si ritiene che
circa il 30% di chi soffre di diabete
da almeno 10 anni abbia una forma
di neuropatia diabetica.
Le ulcere distali si riscontrano
nel 15% dei diabetici e nel 6-20%
di tutti i pazienti diabetici
ospedalizzati.114 Nel mondo
occidentale non ci sono differenze
sostanziali nel trattamento del piede
diabetico, che si avvale di molteplici
presidi medici e chirurgici.115
Metodologia di revisione
della letteratura
Questa sezione è basata
su una revisione sistematica
che valuta l’efficacia degli interventi
per il trattamento o la prevenzione
delle ulcere del piede diabetico.59
La metodologia di revisione è
descritta in Appendice.
Prevenzione
E’ possibile riconoscere il piede
a rischio per ulcere da neuropatia
controllando la perdita di sensibilità
all’esame obiettivo neurologico.60-62
I filamenti plastici (monofilamenti)
offrono un modo economico,
efficace e conveniente per valutare
l’entità della neuropatia.63,64
Uno studio randomizzato di grandi
dimensioni, che aveva reclutato
2.001 casi, condotto in una clinica
per diabetici di Liverpool ha
dimostrato che la frequenza
di amputazione tra le persone
a rischio elevato di ulcere potrebbe
essere significativamente ridotta
mediante un programma
di protezione del piede.65
I pazienti con diabete di tipo 2
e deformità del piede, precedenti
ulcere, malattie vascolari
o neuropatie significative sono stati
randomizzati all’intervento –
che prevedeva sedute settimanali
di chiropodia, lezioni di igiene
personale, bendaggio del piede,
scarpe protettive ed educazione –
o alla cura abituale.
Dopo due anni, l’insorgenza
di ulcere nel gruppo esposto
all’intervento educativo si era ridotta
ma non in maniera significativa,
passando al 2,4% rispetto al 3,5%
del gruppo che aveva ricevuto
il trattamento standard (p=0,14).
Le amputazioni, tuttavia, si erano
ridotte di tre volte, con 7 casi
nel gruppo di intervento rispetto
ai 23 del gruppo di controllo
(p<0,04).
L’educazione e la podiatria (intesa
come la disciplina che insegna
a prendersi cura del piede) possono
migliorare la conoscenza della cura
del piede e in alcuni casi portare
a miglioramenti.66-72
Questi studi riguardavano sessioni
educative addizionali della durata
di 6-18 mesi, per lo più eseguite
da infermieri o podiatri, a casa
del paziente o in clinica.
Comprendono istruzioni
sull’importanza del controllo
della glicemia, l’ispezione del piede,
l’igiene, che cosa indossare e come
trattare le infezioni fungine, i calli
o le ferite della pelle.
Uno studio ha riportato
una frequenza di ulcere
significativamente inferiore
nei pazienti ad alto rischio.69
I pazienti con ulcere o sottoposti
ad amputazione sono stati
randomizzati a un intervento basato
su una sessione di educazione
intensiva della durata di un’ora
offerta una sola volta (103 pazienti)
rispetto alla cura abituale (100 casi).
Al gruppo di intervento sono state
mostrate diapositive relative a ferite
e amputazioni ed è stata fornita
una check list che elencava una serie
di misure di autocura del piede.
A un anno di distanza nel gruppo
di intervento si erano verificate
8 ulcere e 7 amputazioni, confrontate
con 26 ulcere e 21 amputazioni
in quello di controllo (p=0,005
e 0,025 rispettivamente).
Interventi relativi
alle calzature
Le formazioni callose spesso
precedono lo sviluppo di ulcere
neuropatiche.50 Il callo tende
a formarsi nei punti di pressione
delle scarpe e si associa
alle anomalie nella posizione
del piede in funzione del peso
corporeo, anch’esse dovute
alla neuropatia.
Questi problemi possono essere
ridotti attraverso apparecchi
ortopedici correttivi (di solito fatti
su misura per ridistribuire il peso
del piede) o scarpe terapeutiche.
Uno studio (nel quale erano stati
inclusi 69 pazienti) ha mostrato che
le scarpe terapeutiche con plantari
riducono le ulcere nei soggetti
ad alto rischio. La frequenza
di recidiva o di insorgenza
di una nuova ulcera a un anno è stata
del 28% nel gruppo di intervento,
rispetto al 58% tra chi ha continuato
a indossare le proprie scarpe
(p=0,009).73 Uno studio di piccole
dimensioni ha mostrato che l’uso
di plantari (senza scarpe speciali)
riduce il callo per un anno,
11
ma il beneficio non è risultato
significativamente superiore a quello
dato dalla podiatria.74
Efficacia del trattamento
Corsetti ad aderenza totale
Questo tipo di presidio comporta
l’uso di un corsetto gessato
per ridistribuire il peso sul piede.
Uno studio condotto su 40 pazienti
con ulcere sulla pianta del piede
(ulcere plantari) ha dimostrato che
questa tecnica porta
a una guarigione più veloce rispetto
al trattamento convenzionale
(42 vs 65 giorni).75
Antibiotici
Gli antibiotici utilizzati per via
sistemica sono parte del trattamento
standard per le infezioni invasive
associate alle ulcere del piede. Sono
stati identificati quattro studi
randomizzati. Uno studio in doppio
cieco che confrontava amoxicillina
e acido clavulanico vs placebo
(n=44) non ha mostrato benefici.
Il 32% dei pazienti con ulcere
non gravi che ha assunto antibiotici
ha risolto le proprie infezioni entro
20 giorni, rispetto al 50% di quelli
che hanno ricevuto un placebo.76
Studi randomizzati
che comprendevano pazienti
con infezioni più gravi, come
l’osteomielite, non hanno mostrato
differenze significative tra i seguenti
trattamenti: clindamicina
vs cefalexina (n=56);77
imipenem/cilastatina
vs ampicillina/sulbactam (n=93);78
ofloxacina vs
ampicillina/sulbactam/acido
clavulanico (n=88).79
Fattori di crescita
Queste sostanze, derivate da tessuti
umani, possono stimolare la crescita.
Cinque studi randomizzati,
con un numero di pazienti variabile
fra 13 e 382 hanno mostrato che
3 tipi di fattori di crescita (CT-102,
RGDpm, e rhPDGF) possono
determinare una guarigione più
veloce delle ulcere non infette.80-84
Uno studio pilota che faceva uso
di rbFGF non ha mostrato benefici.85
In questi studi non sono stati
riportati eventi avversi.
Fattore di stimolazione
dei granulociti (G-CSF)
Il G-CSF può aumentare la capacità
di combattere le infezioni.
In uno studio che ha coinvolto
40 diabetici con ulcere
gravemente infette, tutte trattate
con antibiotici, il G-CSF
ha significativamente ridotto
le infezioni.86 Dopo una settimana,
il 21% del gruppo trattato con G-CSF
aveva una guarigione delle ulcere,
rispetto a nessun caso di guarigione
nel gruppo di controllo. Quattro casi
del gruppo placebo hanno richiesto
chirurgia, rispetto a nessuno
del gruppo trattato.
Sostituzione dermica
E’ un prodotto composto da cellule
di pelle umana, coltivato
su una struttura assorbibile. Sono
state identificate tre pubblicazioni,
tutte derivanti dall’Advanced Tissue
Sciences Inc. (Stati Uniti), che
descrivevano studi randomizzati
relativi alla sostituzione dermica.
Due riguardavano lo stesso studio
multicentrico (n=281),87,88 mentre
il terzo descriveva uno studio pilota
precedente (n=50).89 Questi studi
suggeriscono benefici ma i loro
risultati dovrebbero essere valutati
con cautela in quanto c’è una notevole
perdita di soggetti al follow-up
(il 22% nel gruppo che ha ricevuto
tessuti umani, l’11% dei controlli
nello studio più grande) e non era
stata praticata l’analisi in base
al principio della intenzione
al trattamento. Sono necessarie
ulteriori ricerche per valutare
l’efficacia della coltura del derma.
Ketanserina
Sono stati identificati due studi
sulla pomata al 2%, che si crede
possa migliorare l’afflusso locale
di sangue. Uno studio (n=140)
comprendeva solo pazienti
con diabete di tipo 2,90 l’altro
(n=299) comprendeva 45 pazienti
con diabete.91 Entrambi
suggeriscono che la ketanserina
per via topica possa aumentare
la frequenza di guarigione.
Uno studio sulla somministrazione
della ketanserina per via orale
(n=45) non ha mostrato effetti
significativi.92
Prostaglandine
Uno studio che faceva uso
dell’analogo delle prostaglandine,
l’iloprost,93,94 e uno relativo
alla prostaglandina E195
suggeriscono che le prostaglandine
possono migliorare la guarigione
delle ulcere diabetiche ischemiche.
Tuttavia, la qualità metodologica
di questi studi era scarsa; le misure
di esito erano di carattere soggettivo,
la valutazione non in cieco,
le caratteristiche all’inizio
dello studio e i risultati riportati
in modo insufficiente.
12
Altri agenti per via topica
Alcuni studi di piccole dimensioni
hanno riportato benefici per diverse
sostanze. Uno studio randomizzato
ha mostrato che un pediluvio a base
di dimetilsulfossido eseguito tre
volte al giorno per 15 settimane
riduce il dolore e favorisce
la guarigione delle ulcere croniche
(n=40).96
Uno studio di maggiori dimensioni
(n=181) suggerisce un possibile
beneficio derivante dall’uso di un gel
contenente rame e aminoacidi
(Iamin-2% gel) applicato
immediatamente dopo la ripulitura.97
Ossigenoterapia iperbarica
Uno studio randomizzato (n=70)
relativo a pazienti con gravi ulcere
ha mostrato che una media di 38
sessioni quotidiane in una camera
iperbarica riduce la necessità
di amputazioni maggiori (8,6%
aveva amputazioni maggiori rispetto
al 33,3% dei controlli; p=0,016).98
Tuttavia il numero totale
di amputazioni era simile
in entrambi i gruppi (31% e 30%).
Uno studio randomizzato (n=28)
nel quale si sperimentava l’utilità
di sottoporre il piede malato
a un trattamento in una camera
iperbarica non ha mostrato
alcun effetto terapeutico.99
Curettage
Uno studio svedese ha mostrato
che due medicazioni adesive a base
di idrocolloidi, aventi lo scopo
di migliorare il curettage delle ulcere
necrotiche, ha prodotto effetti
negativi, tra cui dolore.100
La frequenza di guarigione
delle ulcere non era riportata
nello studio.
I risultati di un piccolo studio
(n=41) suggeriscono che la pulitura
con un unguento a base di iodio
cadexomero può favorire
la guarigione più del trattamento
standard, ma la differenza riportata
non era statisticamente
significativa.101
dei seguenti interventi
di prevenzione.
u Identificazione delle persone
a rischio elevato e rinvio a visita
specialistica presso cliniche
specializzate che offrano
educazione, podiatria e calzature
adatte.
u Scarpe terapeutiche con plantari
I seguenti trattamenti possono essere
efficaci ma sono necessari ulteriori
studi per valutarne l’utilità:
u Corsetti ad aderenza totale.
u Fattori di crescita.
u Fattore di stimolazione
delle colonie di granulociti
per pazienti con infezioni gravi.
u Pomata a base di ketanserina
al 2%.
u Gel Iamin.
u Curettage delle piaghe.
La ricerca deve inoltre essere
finalizzata a rispondere alle seguenti
domande.
u Qual è l’efficacia del trattamento
antibiotico nel migliorare
la guarigione, o nel ridurre
le infezioni o il dolore associati
alle ulcere neuropatiche
o neuro-ischemiche?
u Qual è l’effettivo beneficio
di una corretta ripartizione
del peso corporeo per le persone
con ulcere da piede diabetico
che indossano calzature
appropriate?
u Quali dovrebbero essere
gli interventi educativi
per le persone con diabete?
Gli studi dovrebbero considerare
i risultati a lungo termine.
Che cosa si potrebbe fare
in Italia?
u
u
Fasciature
L’efficacia di diversi tipi
di fasciature per curare le ferite
(alginato, medicazioni idrocellulari)
è stata confrontata in piccoli
studi.102-108 Nessuno di questi ha
mostrato una superiorità di un tipo
di fasciatura su un’altra.
Raccomandazioni di politica
sanitaria e per la ricerca
Ci sono prove a favore dell’efficacia
u
Campagne di informazione che
mirino a sensibilizzare il pubblico
e gli operatori sanitari sul rischio
e la gravità della retinopatia
diabetica e sulla corretta gestione
del piede diabetico.
Diffusione capillare
a diabetologi, oculisti, podiatri,
ortopedici e medici di medicina
generale di protocolli diagnostici
e terapeutici internazionali validi
per la prevenzione e la cura
di queste complicanze.
Arrivare presto alla stesura
di linee guida italiane
clinico-organizzative per pazienti,
medici di medicina generale,
diabetologi e specialisti
per la gestione delle complicanze
diabetiche, definendo calendari
operativi, percorsi assistenziali,
u
trattamenti appropriati
ed efficaci.
Definire in modo chiaro le aree
che necessitano di ulteriori studi
di efficacia in modo
che si definisca una chiara
separazione tra interventi
da erogare nella routine
assistenziale e quelli da fornire
solo nell’ambito
di sperimentazioni cliniche
ben disegnate.
Appendice 1
Screening per la retinopatia:
metodologia di revisione
della letteratura
Strategia di ricerca
La ricerca è stata svolta sui seguenti
database a partire dal 1983: Cinahl,
Registro Trial Cochrane, Embase,
Healtstar, Medline, Psychlit, Science
Citation, Social Science Citation,
HEED, NHS Economic Evaluation
Database per le valutazioni
economiche ed ECRI HTAIS.
Sono stati ricercati gli studi
in corso e non pubblicati. Gli atti
dei congressi sono stati esaminati
usando l’ISI (Index to Scientific
and Technical Conference
Proceedings). L’accesso
alla «letteratura grigia» è stato reso
possibile attraverso i database HMIC
e SIGLE.
Valutazione della qualità
metodologica degli studi
Gli studi riguardanti il diabete
di tipo 1 e 2 sono stati inclusi
se indirizzati specificamente
allo screening e al trattamento
precoce della retinopatia diabetica.
La valutazione e la classificazione
dei lavori è stata condotta da due
revisori in modo indipendente,
e i punti di disaccordo sono stati
chiariti mediante discussione.
Non è stato identificato nessuno
studio che riguardasse lo screening
per la retinopatia. Le prove di qualità
migliori derivavano da studi
di coorte. La qualità degli studi è
stata valutata dai due revisori,
in modo indipendente, secondo
i seguenti criteri: disegno
prospettico; interpretazione
indipendente dei risultati;
interpretazione indipendente
degli standard di riferimento; tutti
i pazienti inclusi nello studio
presentavano l’esame standard
di riferimento?; numerosità
del campione; numero
dei professionisti che utilizzavano
il metodo di screening oggetto
di valutazione.
13
Appendice 2
Ulcere del piede: metodologia
di revisione della letteratura
Strategia di ricerca
Gli studi controllati relativi al piede
diabetico sono stati ricercati
sui seguenti archivi bibliografici:
Registro Trial Cochrane, Medline,
Embase, Cinahl, Healtstar, Psychlit,
Science Citation, Social Science
Citation, HEED, NHS Economic
Evaluation Database
per le valutazioni economiche.
Gli atti dei congressi sono stati
esaminati utilizzando l’ISI (Index
to Scientific and Technical
Conference Proceedings). L’accesso
alla «letteratura grigia» è stato
possibile attraverso i database HMIC
e SIGLE. Sulle riviste Diabetic
Medicine e Diabetes Care è stata
inoltre eseguita una ricerca manuale.
Valutazione della qualità
metodologica degli studi
La valutazione dei lavori citati
e l’estrazione dei dati è stata
condotta da due revisori che
lavoravano in modo indipendente;
i punti di disaccordo sono stati risolti
attraverso discussione. Gli studi
sono stati presi in considerazione
se si occupavano di screening,
trattamento, assistenza, prevenzione
o educazione relativa alle persone
con problemi associati al piede
diabetico. I dati sull’efficacia
contenuti in questo numero sono
stati tratti solo da studi randomizzati.
Sono stati inclusi gli studi rivolti
al diabete di tipo 1 e a quello
di tipo 2.
Per valutare la qualità degli studi
randomizzati è stata usata una griglia
metodologica, secondo i seguenti
criteri: specificazione del metodo
di randomizzazione e delle misure
di esito, utilizzo del principio
della «intenzione al trattamento»,
completezza del follow-up;
confrontabilità dei gruppi
di trattamento e dei controlli
all’inizio dello studio
anche per caratteristiche diverse
dall’intervento assegnato.
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