Prefazione Guarire l`ospedale: una proposta concreta

Prefazione
Guarire lÕospedale: una proposta concreta
di Umberto Veronesi e Maurizio Mauri
I perchŽ della ricerca e della proposta
é sotto gli occhi di tutti la situazione degli Ospedali in Italia. E troppo
frequentemente avvenimenti incresciosi portati agli ÒonoriÓ della cronaca ci
sconcertano.
Esistono molte strutture di buon livello, avanzate e ben funzionanti, e
complessivamente la sanitˆ nel nostro paese • giudicata positivamente e su buoni
livelli internazionali: ma in gran parte i nostri Ospedali sono vecchi,
disorganizzati, fatiscenti e spesso pericolosi.
Medici e personale, spesso validissimi, sono costretti a operare in strutture
inadatte per loro, per i malati e per i cittadini.
I ricoverati spesso si trovano in situazioni di promiscuitˆ, ansia, segregazione
e disagi impropri per una societˆ civile quale vogliamo e pensiamo di essere.
Non esiste poi un vero e proprio sistema, con collegamento a rete tra loro
degli ospedali e delle altre strutture sanitarie sul territorio, ma solo un insieme di
ÒmonolitiÓ isolati che non si conoscono e non si parlano.
La condizione di chi si ricovera in molti ospedali • in molti casi pi• quella del
ÒprigionieroÓ, tollerato per degnazione e benevolenza, che quella dellÕospite da
accogliere con ogni riguardo per le sue necessitˆ di cura e il suo benessere.
Insomma gli ospedali, che pure sono il fulcro forte della nostra assistenza
sanitaria, che pure hanno visto negli ultimi anni profondi cambiamenti e grandi
investimenti, spesso sono loro dei veri e propri ÒmalatiÓ, che dobbiamo
assolutamente curare, e presto.
Cosa e come fare?
Abbiamo voluto affrontare lÕargomento con metodo scientifico rigoroso,
realizzando insieme alla Universitˆ Bocconi di Milano una ricerca approfondita
che definisse anzitutto oggettivamente, e in modo non emozionale, un quadro
XII LÕospedale tra presente e futuro
reale e attuale della situazione (report 1/3); definisse poi principi e linee guida
per il sistema ospedaliero italiano (report 2/3) e consentisse infine di avanzare
una proposta culturale, tecnica e politica per la realizzazione e gestione
dellÕospedale moderno (report 3/3).
Lo stato di salute degli ospedali in Italia
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I risultati confermano una situazione di grave malessere per:
vetustˆ: il 60% ha pi• di 40 anni (lÕobsolescenza tecnica • stimata in 30
anni);
dimensioni insufficienti: il 50% ha meno di 120 posti letto (limite minimo di
legge);
mancanze di sicurezza sismica, impiantistica, antincendio, ecc., con ritardi
sullÕaccreditamento per struttura e organizzazione inadeguate;
dotazioni tecnologiche insufficienti, o poco e male utilizzate, e profonda
disomogeneitˆ nella dotazione di alte tecnologie;
modeste performances di attivitˆ relativamente a efficacia, efficienza e
produttivitˆ, qualitˆ e appropriatezza;
enormi diseguaglianze, specie tra Nord e Sud, per centri di eccellenza,
IRCCS, attrezzature, tasso di ricoveri, costi, ecc.;
pi• di 140 ospedali incompiuti (80% al Sud).
Lo stato di salute quindi di tanti ospedali appare da Òprognosi riservataÓ.
Abbiamo allora ritenuto necessaria una proposta concreta su come migliorare
le cose. Abbiamo disegnato quello che dovrebbe essere un ospedale oggi in
Italia, un modello basato sul rispetto e la soddisfazione dei bisogni degli
utilizzatori, con il cittadino al centro dei processi e delle attenzioni. Con una
qualitˆ non inferiore a quello delle altre nostre infrastrutture. Abbiamo strade,
automobili, alberghi ristoranti, autogrill, aerei, treni di buon se non ottimo
livello: perchŽ dovremmo tollerare oltre, proprio quando siamo malati, pi• fragili
e deboli, e avremmo diritto e voglia di maggiori attenzioni e protezioni, ospedali
indecorosi e opprimenti?
LÕospedale che verrˆ
Costruito secondo i principi informatori del modello definito e il metodo
rigoroso e coerente suggerito si caratterizza per:
• centralitˆ del paziente;
• cure scientificamente valide e sollecite;
• degenze brevi (con rapido trasferimento a strutture residenziali adiacenti);
• numero di letti di degenza contenuto e ampio utilizzo di DH, DS e
Ambulatorio;
• ospitalitˆ alberghiera di alto livello:
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per tutti i degenti camere singole, con tutti i servizi (bagno,
climatizzazione, cassaforte, prese per PC, televisore, insonorizzazione e
illuminazione, impianti medicali e di chiamata e comunicazione
efficaci);
- possibilitˆ di ospitare un familiare anche durante la notte;
- aree comuni di accoglienza, intrattenimento e relax.
orari usuali e comodi;
visite libere e senza restrizioni durante il giorno e facilitˆ di comunicazione
per i degenti;
informazione adeguata e comprensibile sulla malattia e le possibilitˆ di cura;
rispetto della dignitˆ;
lotta al (e liberazione dal) dolore;
edifici e ambienti con approccio progettuale funzional-strutturale;
architettura amichevole e non incombente o oppressiva, con edifici bassi,
aree ben collegate, ergonomiche;
impianti, attrezzature e tecnologie avanzate;
rispetto e valorizzazione dellÕambiente e cura del risparmio energetico;
abolizione degli sprechi e delle perdite di tempo (del paziente e del Sistema
ospedale);
gestione moderna efficace e efficiente, per processi e non in base ai reparti;
collaborazione tra componente professionale medica e tecnica (con la
responsabilitˆ del corretto percorso) e componente manageriale (con
responsabilitˆ operativa e della efficiente gestione delle strutture).
Un sistema integrato
LÕ ospedale deve essere sempre meno una Òcattedrale nel desertoÓ e deve
organizzarsi per dialogare con i servizi extra ospedalieri: anche per non
soccombere allÕeccesso di richiesta di prestazioni inappropriate (che dovrebbero
essere fornite da altri operatori), deve dedicarsi al momento acuto dellÕassistenza
e allÕutilizzo delle tecnologie avanzate e complesse integrandosi con le altre
strutture che formino un insieme di reti sia ÒorizzontaliÓ con quelle di pari livello
(altri ospedali) sia ÒverticaliÓ con quelle di differente livello (cure primarie,
riabilitazione, assistenza domiciliare, ecc.).
LÕorganizzazione a rete di pi• strutture offre a ciascuna rilevanti benefici in
termini di razionalizzazione nellÕutilizzo delle proprie risorse, favorisce
lÕidentificazione di una propria vocazione (o il recupero della vocazione
originaria), determina benefici da specializzazione istituzionale e soprattutto • in
grado di favorire una maggior qualitˆ e continuitˆ dellÕassistenza.
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Sono necessari:
una scissione tra momento diagnostico (capillarizzato sul territorio attraverso
centri diagnostici, il pi• vicino possibile alla abitazione del paziente) e
XIV LÕospedale tra presente e futuro
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momento terapeutico (da effettuarsi, per bisogni acuti e specialistici o che
richiedano alte tecnologie, in ospedale);
lÕidentificazione di bacini di utenza ottimali (di circa 1/1,5 milioni di
abitanti) rispetto ai quali programmare e sviluppare una rete ospedaliera
completa (Area Ospedaliera Integrata ÐAOI), superando, se necessario, i
confini amministrativi di ASL e Regioni;
la diffusione in tutti gli ospedali dei compiti di ricerca e didattica;
il coordinamento con la rete di emergenza e urgenza e con i professionisti
del territorio, in particolare coi MMG, prerequisito per rispondere in modo
appropriato ai bisogni della popolazione e per spostare il focus dei clinici
ospedalieri su problematiche pi• attinenti ai processi di cura.
La nostra proposta
Progettare, realizzare e gestire un nuovo ÒmodelloÓ di ospedale che possa
affrontare correttamente le sfide del terzo millennio che derivano dai
cambiamenti epidemiologici, demografici e sociali, dalle aspettative crescenti
dei cittadini, dalle innovazioni tecnologiche, dai progressi della medicina e dalla
necessitˆ di ridare centralitˆ al paziente, che impongono un forte ripensamento
dellÕospedale e del sistema sanitario.
Un ÒmodelloÓ quindi di ospedale evoluto che riteniamo in grado di rispondere
ai mutati bisogni dei singoli cittadini e alle cambiate richieste della societˆ,
pensato sulla scorta delle indicazioni emergenti in letteratura e delle esperienze
operative che si stanno realizzando a livello internazionale e nazionale, e
utilizzando a pieno le considerazioni e gli studi effettuati per progetti avanzati
giˆ realizzati.
La nostra • una proposta di metodo di realizzazione e di indicazioni su alcune
scelte a nostro avviso da preferire.
Occorre precisare che, tra le tante tipologie di strutture che molti chiamano
comunemente ospedali, ci riferiamo solamente allÕospedale per acuti ad alta
tecnologia e alta assistenza che dovrˆ essere il cardine fondamentale e
lÕossatura portante del rinnovato sistema della sanitˆ per la salute, con
affiancati, in una rete ospedaliera a pi• livelli, Hub con specializzazioni pi•
elevate, ospedali di insegnamento, Istituti o centri di ricerca avanzata di
riferimento (dei quali in questa proposta non trattiamo).
Un numero sufficiente di ospedali di questo ÒmodelloÓ, che nel seguito meglio
definiremo e connoteremo, adatti ad ospitare tecnologie, comfort e logistica
indispensabili oggi e ancor pi• domani, dovrebbero sostituire le attuali strutture
inadeguate (per vetustˆ, errori progettuali degli ultimi 30 anni, incapacitˆ di
progettare pensando alla flessibilitˆ per il futuro e per recepire lÕinnovazione) e
dovrebbe portare a ÒrifondareÓ il sistema ospedaliero italiano.
Proponiamo di realizzare ospedali di dimensione ottimale, che la letteratura
definisce con un numero di posti letto non inferiore a 200 e non superiore ai
400-500 per mantenere efficacia, efficienza e sicurezza (con meno di 200 posti
letto risulta pressochŽ impossibile e diseconomico disporre nello stesso luogo e
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contemporaneamente di tutte le tecnologie e le professionalitˆ necessarie e da
integrare, mentre sopra i 400-500 letti risulta pressochŽ impossibile ottenere una
gestione efficiente per eccesso di complicazione e di massa).
é anche da considerare attentamente che il numero di posti letto non • oggi
pi• un indicatore adeguato di attivitˆ, che va invece misurata in base al mix delle
prestazioni e al loro numero. Inoltre, con corretti processi in ricovero e pre e post
ricovero, riducendo la degenza media, ogni letto pu˜ assistere ogni anno molti
pi• pazienti, sviluppando lÕattivitˆ per cui servono 3 o 4 letti in un ospedale
secondo vecchi schemi.
Vanno quindi considerate, pi• che i letti, le attivitˆ da fare, in termini di casi
trattati e di prestazioni di diagnosi e cura e le strutture per effettuarle (sale
operatorie, sale diagnostiche, laboratori, ambulatori, ecc.).
Tuttavia il numero di letti di degenza • una proxy sufficiente per una
definizione dimensionale dellÕospedale e, essendo molto abituale, pu˜ ancora,
con prudenza, essere utilizzato.
Utilizzando quindi un target ottimale (secondo i benchmark dei Paesi che
fanno un uso appropriato dellÕospedale e ricorrono in alternativa ai servizi
sanitari territoriali) di 3 posti letto per 1000 abitanti (che in futuro prossimo
tenderˆ ad essere anche minore, probabilmente intorno ai 2,5 PL/1000 abitanti),
si dovrebbero progettare ospedali di circa 400-500 posti letto per una
popolazione di 200.000 unitˆ.
Per una prima stima approssimata della necessitˆ di nuovi ospedali,
ricordiamo che in Italia, rispetto a circa 800 ospedali esistenti, il 60% ha pi• di
40 anni e, su un campione comprendente ospedali pubblici e privati accreditati, il
50% ha meno di 121 posti letto.
Ipotizzando di voler rifondare non meno del 50% degli ospedali pi• piccoli,
aggregandoli in ospedali di dimensione media, e volendo ricostruire il 10% di
quelli di dimensione maggiore, dovrebbero essere realizzati non meno di 100
nuovi ospedali con le caratteristiche necessarie di efficacia, efficienza e qualitˆ,
realizzati cio• attenendosi alla ÒfilosofiaÓ, ai principi e alle modalitˆ di
organizzazione e gestione descritti, univoci per tutto il nostro Paese.
Questo consentirebbe di realizzare la spina dorsale del sistema ospedaliero,
insieme agli altri ospedali di maggiori dimensioni e complessitˆ, come quelli di
insegnamento o di ricerca, che operino insieme alle altre strutture di assistenza
sul territorio, come le struttura per la cronicitˆ, il disagio, la riabilitazione e
lÕassistenza a domicilio. Ricordiamo anche che a fianco di ogni ospedale
dovrebbe sorgere un albergo destinato a ospitare malati che non necessitano di
ricovero per cure intensive e possono giovarsi di risiedere in ambito protetto per
proseguire le cure in Day Hospital o ambulatorialmente e i loro accompagnatori.
Questo consentirˆ di ridurre drasticamente la degenza media e la necessitˆ di
posti letto ospedalieri e, di conseguenza, un forte risparmio di costi.
Si pu˜ cos“ costituire una rete virtuosa dei servizi con grande giovamento per
la salute dei singoli e della collettivitˆ. In questo modo si pu˜ realizzare un
sistema ospedaliero degno di un paese civile, fornire cure di alta qualitˆ, portare
innovazione e ricerca che conducono allÕeccellenza.
XVI LÕospedale tra presente e futuro
Per dare numeri pi• precisi su quanti ospedali realizzare e di quale dimensione
tra quella minima e massima citate, • necessaria una ricognizione ad hoc che
tenga conto delle realtˆ esistenti e delle condizioni geomorfologiche,
urbanistiche e di viabilitˆ dei diversi territori suddivisi nelle Aree Ospedaliere
Integrate (AOI) di cui proponiamo lÕistituzione, che siano riferimento di una
popolazione di 1-1,5 milioni di abitanti, anche se necessario superando i limiti
regionali, dato che devono tener conto del soddisfacimento ottimale dei bisogni
di salute della popolazione e non di barriere burocratiche o politiche o confini
regionali.
Ogni AOI potrebbe comporsi di 4-5 ospedali di medie dimensioni, intorno ai
400 PL, integrati con uno o due ospedali di didattica e di ricerca di dimensioni
maggiori e con IRCCS monotematici e centri di medicina molecolare e ricerca
avanzata, tutti hub della specializzazione pi• elevata per tutto il sistema dellÕAOI
di cui il nuovo modello di ospedale proposto • lo spoke.
Dove e come trovare le risorse per realizzare nuovi ospedali ?
LÕimpegno economico pu˜ in prima approssimazione essere valutato in circa
150 mil  per la costruzione di ogni ospedale (a cui vanno aggiunti eventuali
costi del terreno e oneri di progettazione e apparecchiature medicali).
Servirebbero quindi in Italia circa 15 miliardi di  per la realizzazione, che
sono per˜ considerare un investimento e non una spesa a fondo perduto:
consentirebbero infatti oltre tutto risparmiare sulla gestione (a paritˆ di numero
di casi trattati e prestazioni ma con maggior qualitˆ e efficienza), ripagandosi
lÕinvestimento per la costruzione in pochi anni (mediamente circa 4).
EÕ evidente che, a maggior ragione in questo momento economico di grande
crisi e difficoltˆ, Stato, Regioni e Enti pubblici non sono in grado di rendere
disponibili i finanziamenti ingenti necessari.
Ma non fermiamoci davanti a queste difficoltˆ e percorriamo nuove strade.
Lo stato potrebbe farsi carico del finanziamento solo di piccola parte di questo
importo, trasferendo alle regioni parte dei fondi per nuovi ospedali, ma solo a
condizione che assicurino lÕadozione del nuovo modello.
E altre risorse potrebbero essere reperite dalle regioni, ricordando che le prime
subito disponibili sono quelle che non si sprecano nellÕinefficienza, ricorrendo a
Partnership Pubblico Privato (PPP), come ad esempio il Project Financing o
allÕaffidamento della realizzazione delle strutture con modalitˆ innovative, a cura
e spese di fondi etici sociali di investimento che affittino agli enti pubblici
gestori i nuovi ospedali finanziati e realizzati dai fondi in base a progetti
gestionali e edilizi condivisi, secondo un modello giˆ sperimentato con successo
da strutture ospedaliere private, con assoluta garanzia di idoneitˆ e qualitˆ e
rispetto delle norme grazie a controlli attentissimi.
Finanziamo cio• i nuovi ospedali utilizzando i risparmi futuri sulla gestione
ottenuti dal lavorare in strutture nuove e efficienti.
Prefazione Ð Guarire lÕospedale: una proposta concreta XVII
E trasferiamo dal Òconto capitaleÓ (vuoto) al Òconto gestioneÓ (che avrˆ
disponibilitˆ grazie alle efficientazioni della gestione stessa) il reperimento delle
risorse, diluendolo cos“ anche in molti anni di attivitˆ virtuosa e di qualitˆ.
E ricorriamo tranquillamente per finanziare le nuove strutture a chi •
disponibile a portare risorse proprie in questo settore, anche per un suo adeguato
tornaconto. Per scelta economica, come gli imprenditori privati (Fondi, banche,
assicurazioni, ecc), o per dovere statutario, come gli enti previdenziali, o per
motivazioni economiche e insieme etiche, come ogni Òsemplice cittadinoÓ, che
potrˆ partecipare a un fondo di investimento e troverˆ, oltre a una giusta
remunerazione dei suoi risparmi, anche lÕorgoglio di sentirsi partecipe di
unÕimpresa davvero utile per tutti e un poco ÒazionistaÓ del suo ospedale e della
sanitˆ per la sua salute e quella della comunitˆ.
Riteniamo la nostra proposta idonea a fornire una direzione e iniziare a
risolvere i problemi e soprattutto concreta e fattibile.
Vorremmo rimboccarci le maniche e riuscire a realizzarla, insieme a tutti gli
uomini di buona volontˆ che vorranno aiutarci partecipare con noi .
Umberto Veronesi
Maurizio Mauri