Il sottoscritto/a nato/a a il residente nel Comune di c.a.p. in Via n

Comune di Rubiera
Studio Garulli Insurance Broker S.r.l.
Timbro arrivo
Timbro protocollo
Dati documento
Modello richiesta risarcimento
Aggiornamento al 03.12.2007
Spettabile
COMUNE DI RUBIERA
Settore Affari generali e istituzionali
via Emilia Est, 5
42048 RUBIERA RE
OGGETTO:
Denuncia di sinistro e richiesta di risarcimento danni
Il sottoscritto/a
nato/a a
residente nel Comune di
in Via
telefono
e-mail
in qualità di*
il
c.a.p.
n°
fax
*indicare se danneggiato e/o soggetto che agisce in nome e per conto del danneggiato ed il relativo titolo di legittimazione all’azione
in relazione al seguente evento
Data:
. Ora
1
Data, ora località e ubicazione Località e ubicazione:
dell’evento che si ritiene aver
cagionato il danno:
2
Indicazione e individuazione dei
mezzi e delle generalità delle
persone coinvolte:
3
Descrizione e modalità dell’evento
dannoso:
04D0_07M_4richiestarisarcimento.doc
1
Comune di Rubiera
4
Descrizione della natura e dei
danni subiti alle cose e/o alla
persona
e/o
ad
entrambi
dall’evento descritto:
5
Indicare se l’evento è stato
verbalizzato da Autorità Giudiziaria
o da altri Enti proposti
6
Indicare gli estremi del documento
di identità personale del soggetto
che avanza la richiesta di
risarcimento
Studio Garulli Insurance Broker S.r.l.
Autorità intervenuta:
Tipo documento
Nr.
Data di rilascio
Ente
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
CHIEDE
il risarcimento dei danni tutti subiti in relazione all’evento sopra indicato, a tale scopo:
1.
dichiara di aver patito i seguenti danni
patrimoniali,
ad oggi quantificabili in complessivi € _______________ come da preventivo/fattura allegato
che si riserva di quantificare con successiva documentazione probatoria
alla persona
ad oggi quantificabili in complessivi € _______________ come da referto medico e documentazione
probatoria allegata
che si riserva di quantificare con successiva documentazione probatoria
2. allega la seguente documentazione
3.
dichiara di avere preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali.
________________________________
(luogo e data)
IL RICHIEDENTE
_______________________________
(firma leggibile)
04D0_07M_4richiestarisarcimento.doc
2
Comune di Rubiera
Studio Garulli Insurance Broker S.r.l.
RICEVUTA DI CONSEGNA DELLA DOMANDA DI RISARCIMENTO DANNI
Timbro arrivo
Si attesta che in data odierna il sig. / la sig.ra
_________________________________________________________
ha presentato la domanda di risarcimento danni.
L’addetto alla ricezione delle domande
____________________________
L’Amministrazione Comunale si riserva di accertare la veridicità dei fatti denunciati e dichiarati per i quali il sottoscrittore
richiedente avanza la richiesta di risarcimento dei danni patiti.
La ricezione della domanda non comporta assunzione di responsabilità da parte dell’Ente, le decisioni in merito spettano
alla compagnia assicuratrice.
Si richiamano al richiedente gli effetti di cui all’art. 2946 del Codice civile e successivi in materia di prescrizione
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INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(articolo 13, D. Lgs. 30 giugno 2003, n° 196)
In relazione ai dati raccolti dal Servizio Affari generali e dall’Ufficio Relazioni con il pubblico, si comunica quanto segue:
a) Finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all’istruttoria del procedimento relativo alla richiesta di
risarcimento danni e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei
dati stessi.
b) Natura del conferimento dei dati: è obbligatorio fornire i dati richiesti;
c) Conseguenze del rifiuto di fornire i dati: in caso di rifiuto non potrà essere effettuata o completata l’istruttoria del procedimento e di
conseguenza potrebbe diventare impossibile ottenere il risarcimento richiesto;
d) Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati, o che possono venirne a conoscenza: i dati raccolti potranno essere:
1) trattati dai dal Responsabile del Settore, dai dipendenti dei servizi e dai dipendenti del broker assicurativo, nell’ambito delle rispettive
competenze, in qualità di incaricati;
2) comunicati ad altri uffici comunali nella misura strettamente necessaria al perseguimento dei fini istituzionali dell’ente, ai sensi dell’art. 18 del
D.Lgs. 196/2003 (ad esempio per gli interventi di ripristino);
3) comunicati ad altri soggetti pubblici nel rispetto di quanto previsto dagli articoli 18, 19, 20, 21 e 22 del D. Lgs. 196/2003;
4) comunicati alla compagnia assicurativa competente o agli eventuali legali e periti incaricati della istruttoria della pratica;
Gli eventuali dati sensibili o giudiziari acquisiti sono trattati in conformità alla scheda n° 30 del Regolamento relativo al trattamento dei dati sensibili
e giudiziari.
e) Diritti dell’interessato: L’interessato ha i diritti di cui all’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, sotto riportato.
f) Titolare e responsabili del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Rubiera, con sede in via Emilia Est, 5 – 42048
Rubiera (RE). I responsabili del trattamento dei dati sono:
1) in via generale il Responsabile pro-tempore del Settore Affari generali e istituzionali;
2) per quanto riguarda le informazioni necessarie all’istruttoria della pratica il broker assicurativo “Studio Garulli Insurance Broker Srl” con sede in
borgo Ronchini, 9 – 43100 Parma (PR);
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Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro
ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi
manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di
mercato o di comunicazione commerciale.
04D0_07M_4richiestarisarcimento.doc
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