In fede Luogo e data........................................... Firma...........
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In fede Luogo e data........................................... Firma...........
Via Principe di Udine, 44/1 33030 CAMPOFORMIDO – UD Cell 3479811586 – fax 0432662140 COD.FISC. 94115920301 www.jollycampoformido.wordpress.com e-mail: [email protected] RICHIESTA DI ASSOCIAZIONE DI SOCI MINORENNI: (compilato dai genitori) IO SOTTOSCRITTO (COGNOME)................................................. (NOME)...................................................... NATO/A A............................ IL …............................ COD. FISC................................................................. RESIDENTE …........................................... FRAZ.......................................... VIA/PIAZZA.......................................................................N..........TEL A.. CAP................................ ..................... CELL...................... E- MAIL................................................. in qualità di genitore del minore (cognome)…..........................................(nome)..................................... NATO A …........................................... IL …...…........................ E RESIDENTE A (solo se diversa dal genitore) .................................................. FRAZ..........................................CAP..................... VIA/PIAZZA …......... ….................................................................................................N................. CHIEDE che lo stesso venga ammesso in qualità di socio dell'Associazione denominata “A.S.D. JOLLY HANDBALL” al corso di pallamano MINIHANDBALL annuale 2014/ 2015 (riservato ai nati negli anni 2005/2006/2007). A tal fine mi impegno: • a versare all'inizio dell'attività la quota annuale di: □ € 90,00 per 1 allenamento settimanale □ € 180,00 per 2 allenamenti settimanali; Le modalità di pagamento sono le seguenti: – tramite bonifico bancario intestato alla ASD JOLLY HANDBALL c/c Banca di Udine, filiale di Campoformido, – ● ● ● IBAN IT 53 Q 08715 63711 000000717470 (allegando la ricevuta del bonifico al presente foglio) in contanti. a consegnare il presente modulo debitamente compilato e firmato. a consegnare il certificato medico di idoneità all'attività sportiva non agonistica o agonistica all'atto dell'iscrizione; a consegnare il modulo di tesseramento della Federazione Italiana Giuoco Hanball debitamente compilato e firmato. Inoltre, con il presente modulo, AUTORIZZO l'ASD JOLLY HANDBALL alla pubblicazione delle foto/immagini di mio figlio riprese nell'ambito dell'attività sportiva 2014/2015 per l'eventuale pubblicazione su stampa locale e Internet per propaganda dell'attività della pallamano. Ne vieta altresì l'uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. La quota associativa comprende anche l'iscrizione ad un ente di promozione sportiva e/o alla Federazione Italiana Pallamano e l'assicurazione. In fede Luogo e data........................................... Firma................................................. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI : Ai sensi degli articoli 11,20,22,24, 28 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 e art. 13 del D.Lgs 196/2003, acconsento al trattamento ed alla comunicazione dei dati sopra esposti ad opera dei soggetti indicati: Polisportiva Dilettantistica Jolly Handball, Via Principe di Udine, 44/1, 33030 CAMPOFORMIDO. In ogni momento e gratuitamente, ai sensi dell'art. 13 della legge 675/1996 e art. 7 del D.Lgs. 196/2003 potrà consultare o far modificare o cancellare i suoi dati comunicandolo alla sopra citata Associazione Sportiva. Resta inteso che tale consenso è condizionato al rispetto della vigente normativa. In fede Luogo e data........................................... Firma.................................................