31. CASOLARI - Bollettino Emilia

“WOMEN IN CHANGE”
Attualità e prospettive nella diagnostica di laboratorio
LE INFEZIONI
NELL’ETA’ FERTILE ED IN MENOPAUSA
Chiara Casolari
Modena, 2525-27 marzo 2010
DONNE:
FATTORI E CONDIZIONI
CHE REGOLANO I RAPPORTI
CON LE INFEZIONI NELLE
DIVERSE ETA’ DELLA VITA
• EFFICIENZA IMMUNITARIA
• GRAVIDANZA
• ASSETTO ORMONALE
• PATOLOGIE DI BASE
• ECOSISTEMA VAGINALE
• ATTIVITA’ SESSUALE
• ALTERAZIONI ANATOMOANATOMO-FUNZIONALI
DEL TRATTO GENITOURINARIO
• MST
• infezioni urinarie
• infezioni maternomaterno-fetali
ETA’ FERTILE
condizioni difensive ottimali…
EFFICIENZA
IMMUNITARIA
ESTROGENI
pH
VAGINALE
LATTOBACILLI
MENOPAUSA
maggiore suscettibilità agli agenti infettivi…
SPESSORE
MUCOSO
• cistiti ricorrenti
• vaginiti
• MST
ECOSISTEMA VAGINALE
aspetti del secreto nelle diverse età
GLICOGENO
LATTOBACILLI
pH
MICROFLORA
PUBERTA’
++-
10 5 UFC/gr
> 4.5
strepto e stafilococchi,
anaerobi
ETA’ FERTILE
++
10 6 – 10 9 UFC/gr
< 4.5
batteri acidoacido- tolleranti
aerobi e anaerobi:
E.coli,, candide,
E.coli
corinebatteri, G.vaginalis…
MENOPAUSA
--
--
5.2
MENOPAUSA
in HRT
+-
+-
4.4
GRAVIDANZA
++
++
< 4.5
strepto ed enterococchi
stafilococchi, E.coli …
strepto e stafilococchi
candide…
GBS, micoplasmi,
enterobatteri, anaerobi,
anaerobi,
candide…
Infezioni endogene e connatali….
DONNA IN ETA’ FERTILE:
INFEZIONI
Infezioni genitali
Infezioni urinarie
Infezioni sistemiche
•Cervicite
•Patogeni a trasmissione sessuale
N.gonorrhoeae, C.trachomatis,
U.urealyticum, (M.hominis
M.hominis))
•Vulvo
Vulvo-vaginite
•Patogeni a trasmissione sessuale
T.vaginalis, Herpes simplex
•Agenti commensali
C.albicans e Candida spp.
•Condilomi
•Carcinoma
Patogeni a trasmissione sessuale
HPV
•Vaginosi
batterica
•Agenti commensali
G.vaginalis e altri anaerobi ecc.
ecc.
•Cistite
•Pielonefrite
•Agenti commensali
E.coli, S.saprophyticus
(altri batteri intestinali)
Sifilide
Toxoplasmosi
Listeriosi
AIDS
Epatite
Rosolia
ecc.
•Patogeni specifici
T.pallidum
T.gondii
L.monocytogenes
HIV
HBV,HCV
Rubeovirus
…
AGENTI DI INFEZIONI TRASMISSIBILI
T
O
R
C
H
RESPONSABILI DI MALFORMAZIONI,
MORTE ENDOUTERINA E ABORTO SPONTANEO
(PRECOCE O TARDIVO)
the
OTHE
RS….
SPETTRO ALLARGATO
• agenti tradizionalmente riconosciuti
• nuovi agenti emergenti
…attribuzione di un ruolo causale a patogeni un tempo ritenuti
estranei al fenomeno dell’abortività…
(agenti di parto pre-termine)
AGENTI INFETTIVI TRASMISSIBILI AL FETO
CAUSA DI ABORTO
VIRUS (trim.)
BATTERI (trim.)
PROTOZOI (trim.)
Citomegalovirus
( 1°
1°)
Treponema pallidum (2°
(2°)
Toxoplasma gondii (1 e 2°
2°)
Parvovirus B19
( 1°
1°-2°)° )
Listeria monocytogenes (1
(1°
°e2
e2°
°)
Plasmodium spp. (1 e 2°
2°)
Rubeovirus
(1°)
(1°
Campylobacter fetus (2°
(2°)
VZV
(1°e
(1°
e 2°
2°) )
HSV tipo 1 e 2
(raro!)
Campylobacter jejuni (2
(2°
°)
(1°)
(1°
Toxoplasma
Treponema
rubeovirus
Listeria
Plasmodium
AGENTI DI PARTO PRETERMINE
POTENZIALI AGENTI EMERGENTI DI ABORTO TARDIVO
AGENTI
TRASMISSIONE VERTICALE
MODALITA’
EPOCA
Chlamydia spp.
ascendente
2°trim
2°
trim
C.trachomatis
riferimento
bibliografico
Baud et al.2008
Ostaszewska et al.2005
Magon et al.2005*
Chlamydia--like organisms
Chlamydia
ascendente
2° trim
2°
Waddlia chondrophila
Parachlamydia acanthamoebe
Baud et al.2008
Baud et al.2009
Ureaplasma spp.
ascendente
U.urealyticum,
U.parvum
2°trim
2°
trim
Kataoka et al.2006
Agenti di vaginosi
batterica
ascendente
2°trim
2°
trim
Streptococcus agalactiae
McDonald e Chambers*2000
Guerra et al. 2006
Leitich et al. 2007
(Gardnerella, Bacteroides,
Prevotella, Streptococcus anginosus
McDonald e Chambers*2000
)
ascendente
2°trim
2°
trim
McDonald e Chambers*2000
*PCR su prodotti abortivi
T
R
A
D
I
Z
I
O
N
A
L
I
AGENTI INFETTIVI
TECNICHE DI IDENTIFICAZIONE
INDIRETTE
(RICERCHE
ANTICORPALI)
sangue materno
o fetale (funicolocentesi)°
(funicolocentesi)°
Ab specifici IgGIgG-IgM
sieroconversione
*Avidity test
°Western
°WesternBlot
Blot
(ELISA, IF,
agglutinazione)
ISOLAMENTO BATTERICO
sangue, feci, ess.cervicoess.cervico-vaginale
liquido amniotico,materiale abortivo
DIRETTE
MICROSCOPIA
IMMUNOENZIMATICA
ess. vaginale^
ess.cervicale
•Toxoplasma gondii* °°
•Treponema pallidum°
pallidum°
•Citomegalovirus*
Citomegalovirus*°
°
•Rubeovirus
•Parvovirus B19
•HSV
•HIV ecc.
•L.monocytogenes
•Campylobacter
•micoplasmi,
•G. vaginalis
•anaerobi
•S.agalactiae
•T.vaginalis^
•C.trachomatis
•N.gonorrhoeae
ISOLAMENTO VIRALE su cellule VERO
liquido amniotico
AgP76 da coltura rapida
su fibroblasti
•Citomegalovirus
•HSV 1 e 2
•VZV
RICERCA DI ACIDI NUCLEICI
A
V
A
N
Z
A
T
E
liquido amniotico
villi coriali
prodotto abortivo
sangue
ess.cervicale, ess.vaginale
Nested PCR:
due successive reazioni
di amplificazione per regioni specifiche
- risposta qualitativa di elevata sensibilità
•Citomegalovirus
•Parvo virus B19
•Herpes simplex virus
•Varicella
Varicella-- Zoster virus
•Rubeovirus
•HPV
•HIV ecc.
•Treponema pallidum*
•Listeria monocytogenes*
•Toxoplasma gondii
•Plasmodium spp.
PCR real time o quantitativa:
amplificazione di regioni specifiche e
e quantificazione in tempo reale
dell’amplificato; uso di strumento specifico
-carica virale o microbica rapportabile
al rischio fetale
•Chlamydia trachomatis
•Ureaplasma urealyticum*
•Gardnerella vaginalis*
Sequenziamento genico
processo per la determinazione
dell’esatta struttura dell’ac.nucleico
(ordine delle basi):
step diagnostico di ultimo livello
-identificazione definitiva
Kit del commercio
Sistemi Home Made*
INFEZIONI DEL TRATTO URINARIO (UTI)
NON CAMPLICATE , COMPLICATE, RECIDIVANTI
CISTITI E PIELONEFRITI
MILIONI DI DONNE COLPITE/ANNO
>40% = episodio di UTI durante la vita
con infezioni ricorrenti in % diversa a seconda dell’età:
36% in età fertile, 56% in età post menopausa
FATTORI COMPLICANTI
• MALFORMAZIONI
• REFLUSSO VESCICO-URETERALE
• OSTRUZIONI
• CALCOLI
FATTORI FAVORENTI
• RAPPORTI SESSUALI
• GRAVIDANZA
• CATETERISMO e
altre manovre strumentali
• CONDIZIONI PATOLOGICHE
(diabete mellito,immunodeficienze)
• ETÀ AVANZATA
CASO n. 1:
- giovane donna
- sessualmente attiva
- non gravida
- non febbrile
- con disturbi urinari
- senza anomalie anatomiche e/o funzionali
dell’apparato genito-urinario
- che non ha eseguito recenti esami strumentali
a livello del medesimo apparato
INFEZIONE URINARIA NON COMPLICATA
INDAGINI MICROBIOLOGICHE NON NECESSARIE
E.coli nell’ 80-90% dei casi, S.saprophticus nei
restanti casi.
E.coli
CASO n. 2
- giovane donna diabetica
- gravida
- con sintomi urinari
- febbrile con temperatura 38°
38°CC
INFEZIONE URINARIA COMPLICATA:
ESEGUIRE URINOCOLTURA e ANTIBIOGRAMMA
In gravidanza le infezioni delle vie urinarie
non trattate in modo adeguato
si associano a gravi complicanze materne e fetali:
aborto, riduzione del peso del nascituro,
rottura prematura delle membrane, parto pretermine…
PRINCIPALI CAUSE DI
DISURIA ACUTA NELLA DONNA
Condizione
Patogeno
Sintomatologia
Cistite
E.coli
esordio improvviso,
Uretrite
Vaginite
S.saprophyticus
sintomatologia urinaria acuta
(enterobatteri)
dolore sovrapubico
C.trachomatis
esordio graduale,
N.gonorrhoeae
sintomatologia lieve,
U.urealuticum
perdite uretrali,
H.simplex virus
evidenza di lesioni mucose
Candida spp
perdite vaginali,prurito,
T.vaginalis
evidenza di infiammazione
Bent S 2002, mod.
PATOGENI IMPLICATI IN VAGINITI , CERVICITI, URETRITI
Positività cervicocervico-vaginale stratificata per età in un campione di 14.815 donne sintomatiche
Tibaldi et al. Clin Microbiol Infect 2009
Positività per singolo microorganismo in donne sintomatiche e asintomatiche
Prepuberty
Childbearing age
Symptomatic
Symptomatic
Menopause
Asymptomatic
Symptomatic
Asymptomatic
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Candida spp.
3/49
6.1
2436/11 877
20.5b
1298/10 836
12.0
97/1088
8.9
47/715
6.6
Gram-positive
2/49
4.1
554/8079
6.9
344/7253
4.7
154/1038
14.8c
47/683
6.9
Gram-negative
10/49
20.4a
417/8079
5.2
260/7253
3.6
88/1038
8.5
35/683
5.1
M. hominis
–
–
10/10 104
0.1
5/9694
0.05
1/233
0.1
–
–
BV
1/47
2.1
647/10 289
6.3
422/9493
4.4
47/1067
4.4
36/665
5.1
U. urealyticum
–
–
1110/10 104
10.9
1037/9694
10.7
25/233
10.7
15/164
9.1
C. trachomatis
–
–
38/10 293
0.4
88/9950
0.9
–
–
1/164
0.6
T. vaginalis
–
–
86/10 421
0.8
27/9861
0.3
27/1032
2.6c
4/666
0.6
aPrepubertal
girls had a significantly higher frequency of Gram-negative bacteria compared with childbearing and
menopausal women (p <0.01).
bSymptomatic
childbearing women had a significantly higher frequency of Candida spp. compared with
symptomatic prepubertal and menopausal females (p <0.05).
cSymptomatic
menopausal women had a significantly higher frequency of Gram-positive bacteria and T. vaginalis
compared with childbearing and prepubertal females (p <0.01).
Tibaldi et al. Clin Microbiol Infect 2009
Agenti più frequentemente isolati
in campioni genitali di donne sintomatiche
in età fertile
20.5%
10.9%
6.9%
5.2%
6.3%
5.2%
0.4%
0.3%
Tibaldi et al. Clin Microbiol Infect 2009
LA PAZIENTE CHE GIUNGE
ALLA VISITA GINECOLOGICA
LAMENTANDO
PERDITE VAGINALI INCONSUETE
PUO’ PRESENTARE ASPETTI DIVERSI…
1. MANCANO PRURITO,BRUCIORE E SEGNI MUCOSI DI VAGINITE..
Se le perdite sono grigiastre, schiumose e maleodoranti:
VAGINOSI da G. vaginalis e/o da altri anaerobi
Tampone vaginale di conferma
Clue cells
2. PRESENZA DI PRURITO E/O BRUCIORE,
CON SEGNI MUCOSI DI CERVICITE MA NON DI VAGINITE…
Se le secrezioni sono purulente:
Infezione da N.gonorrhoeae o C.trachomatis
o U.urealyticum
Cervicite purulenta
Tampone cervicale di conferma
N.gonorrhoeae
Micoplasmi genitali
C.trachomatis
3. PRESENZA DI PRURITO E/O BRUCIORE
CON SEGNI MUCOSI DI VAGINITE
A)
- Se le perdite sono biancastre:
infezione da Candida
B)
C. albicans
- Se le perdite sono giallogiallo-verdastre:
infezione da Trichomonas
Tampone vaginale di conferma
T.vaginalis
DONNA IN MENOPAUSA
INFEZIONI
In rapporto con
•HRT
•Attività sessuale
•Igiene personale
Agenti più frequentemente isolati
in campioni genitali di donne sintomatiche
in menopausa
14.8%
10.7%
8.9%
8.5%
8.5%
4.4%
2.6%
Tibaldi et al. Clin Microbiol Infect 2009
CISTITI RICORRENTI da E.coli e altri germi fecali
VAGINITI - da streptococchi, enterococchi, stafilococchi
- da Candida
Candida soprattutto nelle donne diabetiche o in HRT
CERVICITI da U.urealyticum
VAGINOSI BATTERICA meno frequentemente che nell’età fertile,
ad eccezione di anziane non autosufficienti
MST in aumento, in particolare quelle da
C.trachomatis e N.gonorrhoeae
…spesso inizio di nuove relazioni …
… rapporti non protetti per consapevolezza
dell’impossibilità al concepimento…
CISTITE RICORRENTE:
URINOCOLTURA con ANTIBIOGRAMMA
VAGINITE , CERVICITE :
TAMPONE GENITALE per ESAME COLTURALE
tenendo presenti anche gli agenti di MST
in rapporto all’attività sessuale