Modello iscrizione in lista - Mod LISTAMOB

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Mod. LISTAMOB
Alla
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
……………
….. ............
DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLA LISTA DI MOBILITA’
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____
sesso _________ cittadinanza * _______________________________________________
residente a __________________________ indirizzo ________________________ n. civico _____
domiciliato(1)
(se
diverso
dalla
residenza)
__________________________________________________________________________________
codice fiscale indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) ____________________________ fax
____________________________________ tel. __________________________________________
* se cittadino extracomunitario allegare fotocopia del permesso di soggiorno
CHIEDE
di essere iscritto nella lista di mobilita’ gestita presso l'Agenzia del Lavoro
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso
di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato
emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445)
DICHIARA
- di aver superato il periodo di prova e di aver risolto in data ______________________ il rapporto di
lavoro presso l’impresa ______________________________________________________ a causa di:
□ RIDUZIONE DI PERSONALE
□ CESSAZIONE DI ATTIVITA’
□ DIMISSIONI GIUSTA CAUSA (specificare le motivazioni) ___________________________________
- di aver intrapreso dalla data della cessazione del rapporto di lavoro:
a) attività di lavoro autonomo occasionale
(se sì compilare il modello “Mod.occas-co.co.-prog.”)
NO □
SI □
b) attività di collaborazione coordinata e continuativa
(se sì compilare il modello “Mod.occas-co.co.-prog.”)
NO □
SI □
c) attività di lavoro a progetto
(se sì compilare il modello “Mod.occas-co.co.-prog.”)
NO □
SI □
d) di aver intrapreso attività d’impresa
(se sì compilare il Mod. imprese indiv./1 e/o 2)
NO □
SI □
e) di aver intrapreso attività di lavoro autonomo (esercizio di arti e professioni)
con iscrizione ad altra cassa di previdenza (architetti, ingegneri ecc.)
(se sì compilare il Mod.lav. autonomo 1 e/o 2)
f) di essere iscritto all’APIA
(se sì compilare il Mod. att.agricole)
NO □
g) di essere socio e/o amministratore di società o collaboratore familiare
(se sì compilare il Mod. amm.Soci./1 e/o 2)
h) ALTRO (specificare il tipo di attività)
NO □
NO □
SI □
SI □
NO □
SI □
SI □
- di essere titolare di pensione
NO □
SI □
se sì dal__________________tipologia __________________________________
- di aver presentato domanda di pensione
NO □
SI □
- di essere titolare di assegno di invalidità INPS
NO □
SI □
DA COMPILARE SOLO IN CASO DI MATERNITA’
- che la data PRESUNTA parto è __________________
- che la data EFFETTIVA parto è _____________________
- di essere in:
□ maternità a rischio
dal _________________ al _____________________
□ astensione obbligatoria dal _________________ al _____________________
□ astensione facoltativa dal _________________ al _____________________
DA COMPILARE SOLO SE IL LICENZIAMENTO E’ AVVENUTO PER FINE APPALTO
- di aver ricevuto una proposta di lavoro dalla ditta subentrante e:
□ di aver accettato
□ di NON aver accettato per le seguenti motivazioni: _______________________________________
□ di NON aver ricevuto una proposta di lavoro dalla ditta subentrante;
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità………………………………….;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento;
- responsabile del trattamento è il dirigente del ………………………………;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del
d.lgs.196/2003.
Luogo e data
FIRMA DELL’INTERESSATO
……………………….
…………………………………
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata:
sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
________________________________________________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
Si allega la seguente documentazione:
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□ ……………………………………………
□ ……………………………………………
TIMBRO E FIRMA DELL’INCARICATO
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