La valutazione del rischio di caduta e la prevenzione

Corso di aggiornamento per medici, infermieri e fisioterapisti
Acuzie e cronicità in Casa di Riposo
La valutazione del rischio
di caduta e la prevenzione
Ft Barbara Bazoli
Casa di Riposo S.Francesca Cabrini
Sant’Angelo Lodigiano (LO)
24 Giugno 2004
Le cadute
MARKER DI DISFUNZIONE OMEOSTATICA
Eventi a genesi multifattoriale (Alexander 1996);
Fattori di rischio intrinseci (Trueblood 1991);
Fattori di rischio estrinseci (Trueblood 1991);
(invecchiamento fisiologico, malattie acute e croniche);
(attività del soggetto e ostacoli ambientali)
Interazione tra fattori predisponenti e fattori
precipitanti (Tinetti 1995).
La valutazione
Poiché esiste una complessa interazione tra le
cause di caduta che riconoscono natura
multifattoriale (Alexander 1996),
si rende necessaria una valutazione dell’anziano di
tipo globale, che ne permetta un inquadramento
clinico completo, spesso anche di difficile
interpretazione.
La valutazione
La valutazione del rischio di cadute nei pazienti è
uno dei punti sui cui le linee guida sono meno
concordi;
Tutte sostengono che i pazienti devono essere
valutati per individuare quelli a rischio più elevato
ma nessuna consiglia uno specifico strumento di
valutazione.
La valutazione: L'A.M.D.A.
raccomanda la valutazione di tutti i pazienti con
l'eventuale esclusione
dei pazienti terminali,
che rifiutano il trattamento,
per i quali l'informazione non modificherebbe il piano di
cura.
non è esplicitato il grado della raccomandazione.
La valutazione: Joanna Briggs Institute
programmi di screening generalizzato solo se sono
realmente disponibili trattamenti o interventi per i
pazienti a rischio;
gli strumenti di valutazione attualmente disponibili
sono poco sensibili e gli studi condotti per la
valutazione sono inaccurati o di scarsa qualità, non
prendono in esame alcune variabili organizzative
la presenza di personale neoassunto,
il tasso di occupazione dei posti letto
La intensività dell'assistenza (grado III e IV)
La valutazione: S.I.G.N.
raccomandano la valutazione del rischio di cadute
e di fratture negli anziani (Grado A);
Non sono indicati i metodi di valutazione del
rischio.
La valutazione: linee guida
American Geriatric Society
I pazienti che hanno difficoltà nella manovra (alzarsi
e sedersi su una sedia senza l'ausilio degli arti
superiori) o che sono caduti nell'ultimo anno
devono
essere
sottoposti
a
valutazione
multidimensionale:
l'assunzione di farmaci,
le circostanze della caduta,
la presenza di difetti visivi e di deficit dell'equilibrio o
della deambulazione,
valutazioni cliniche cardiologiche
Non è dichiarato il grado della raccomandazione.
La valutazione
La prima fase dell’elaborazione di una strategia
di prevenzione fa riferimento alla valutazione del
paziente che si articola in quattro fasi:
anamnesi
esame obiettivo
assessment andatura ed equilibrio
esami strumentali
Le scale di valutazione
si collocano come uno dei momenti fondamentali
dell’assessment dell’anziano a rischio di caduta
accanto a quelli più tradizionali dell’anamnesi,
dell’esame obiettivo e degli esami strumentali
(Franzoni1995);
non risultano strumenti clinici esaustivi senza gli
altri.
Le scale di valutazione
indici:
combinazione di misure di fattori di rischio,
variano in funzione del setting,
aumentano il potere predittivo;
test osservazionali o di performance:
facile apprendimento ed utilizzo,
analisi dell’equilibrio e dell’andatura,
sintesi del rischio di caduta.
Le scale di valutazione
scopo:
evidenziare il rischio
di caduta valutando i
fattori di rischio che
concorrono a
favorire o
determinare
l’evento caduta nel
soggetto preso in
esame.
le più validate ed efficaci:
Tinetti balance and
gait scale,
get up and go test,
one-leg balance,
falls risk index.
TINETTI BALANCE AND GAIT SCALE
AUTORE: Mary Tinetti
ANNO: 1986
“Performance-oriented assessment of
mobility problems in elderly patients”
in “Jags”,34 119-126
FINALITA’
questa scala permette di:
associare un punteggio alle abilità
valutate
verificare la variazione dell’indice di
rischio di caduta nel tempo
verificare l’efficacia degli interventi
adottati.
CARATTERISTICHE
Questa scala non richiede
apparecchiature
addestramento
setting
particolari per essere utilizzata.
COMPOSIZIONE
Si compone di due parti:
1.valuta la funzione dell’equilibrio:
9 items con punteggio 0-16
2.valuta la funzione dell’andatura:
7 items con punteggio 0-12
punteggio totale della scala (0-28)
somma del punteggio parziale ottenuto
nelle due sezioni.
SEZIONE DELL’EQUILIBRIO
ricreare le manovre che simulano le situazioni
a rischio
osservare movimenti o gesti che suggeriscono
instabilità
fornire informazioni:
diagnostiche
terapeutiche
prognostiche
SEZIONE DELL’ANDATURA
osservare l’inizio e lo svolgimento del
cammino
evidenziare andature anormali
mettere in luce patologie o strategie di
compenso
LIMITI
non è esaustiva per l’inquadramento
clinico completo
e’ un test da camera
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
Esaminatore:
Fisioterapista
Infermiere
Medico
Durata:
10 minuti
PUNTEGGIO
0 – 16: Sezione equilibrio
0 – 12 :Sezione andatura
0 – 28 : TOTALE
PUNTEGGIO:
0 – 1: soggetto non deambulante
2 – 19: soggetto deambulante a rischio di
caduta
20 – 28: soggetto deambulante a basso
rischio di caduta
EQUILIBRIO
Il soggetto è seduto su di una sedia
rigida, senza braccioli;
se il soggetto non sta in equilibrio, il
punteggio è 0.
1 equilibrio da seduto
(0) si inclina o scivola dalla sedia
(1) è stabile, sicuro
2 alzarsi dalla sedia
(0) è incapace senza aiuto
(1) deve aiutarsi con le braccia
(2) si alza senza aiutarsi con le braccia
3 tentativo di alzarsi
(0) è incapace senza aiuto
(1) capace, ma richiese più di un
tentativo
(2) capace al primo tentativo
4 equilibrio nella stazione eretta
(primi 5 sec.)
(0) instabile (vacilla, muove i piedi,
marcate oscillazioni del tronco)
(1) stabile grazie all’uso di bastone o di
altri ausili del cammino
(2) stabile senza ausili per il cammino
5 equilibrio nella stazione
eretta prolungata
(0) instabile (vacilla, muove i piedi,
marcate oscillazioni del tronco)
(1) stabile ma a base larga (i malleoli
mediali distano più di 10 cm fra loro)
(2) stabile a base stretta senza
supporto
6 Romberg
(0) instabile
(1) stabile
7 Romberg sensibilizzato
(0) incomincia a cadere
(1) oscilla, ma si ripiglia da solo
(2) stabile
8 girarsi di 360°
(0)
(1)
(0)
(1)
a passi discontinui
a passi continui
instabile
stabile
9 sedersi
(0) insicuro (sbaglia la distanza, cade
sulla sedia)
(1) usa la braccia o ha un movimento
discontinuo
(2) sicuro, movimento continuo
ANDATURA
il paziente sta in piedi di fronte al rater ;
cammina lungo il corridoio o attraverso la
stanza all’inizio con il suo passo usuale, poi
con un passo rapido, ma sicuro. Può
utilizzare gli abituali ausili per il cammino
Se il soggetto non deambula, il punteggio è
0.
10 inizio della deambulazione
(0) una certa esitazione o più tentativi
(1) nessuna esitazione
11 lunghezza ed altezza del passo
del piede destro
(0) durante il passo il piede destro non
supera il sinistro
(1) durante il passo il piede destro supera
il sinistro
(0) durante il passo il piede destro non si
alza completamente dal pavimento
(1) durante il passo il piede destro si alza
completamente dal pavimento
12 lunghezza ed altezza del
passo del piede sinistro
(0) durante il passo il piede sinistro non
supera il destro
(1) durante il passo il piede sinistro supera il
destro
(0) durante il passo il piede sinistro non si
alza completamente dal pavimento
(1) durante il passo il piede sinistro si alza
completamente dal pavimento
12 simmetria del passo
(0) il passo destro e quello sinistro non
sembrano uguali
(1) il passo destro e quello sinistro
sembrano uguali
13 continuità del passo
(0) interrotto o discontinuo
(1) continuo
14 traiettoria
(0) marcata deviazione
(1) lieve e moderata o uso di ausili
(2) assenza di deviazione e uso di ausili
15 tronco
(0) marcata oscillazione o uso si ausili
(1) nessuna oscillazione, ma flessione
delle ginocchia, della schiena o
allargamento delle braccia durante il
cammino
(1) nessuna oscillazione, flessione, uso
delle braccia o ausili
16 cammino
(0) i talloni sono separati
(1) i talloni quasi si toccano
GET UP AND GO TEST
AUTORI: Mathias S, Nayak USL, Isaacs B, 1986.
FINALITA’: prima valutazione della mobilità di
base.
CARATTERISTICHE: è rapido e facile da
somministrare.
LIMITI: L’assegnazione del punteggio è
discutibile.
GET UP AND GO TEST
ESECUZIONE:
alzarsi dalla sedia senza l’aiuto delle mani,
camminare per 3 m,
girarsi,
tornare e restare fermo.
sedersi senza l’aiuto delle mani.
ONE-LEG BALANCE
AUTORI: Wellas, Wayne, Romero, Baumagartner,
Rubenstein, Garry ,1997.
FINALITA’: vuole essere un fattore predittivo
significativo per le cadute con le complicanze più
gravi.
CARATTERISTICHE: è un test facile da
somministrare e da riprodurre.
LIMITI: scala di tipo descrittivo, non abbastanza
sensibile per essere predittiva nella maggior parte
degli eventi caduta.
ONE-LEG BALANCE
ESECUZIONE:
far scegliere alla persona la gamba su cui
restare in appoggio,
far flettere il ginocchio opposto in modo che il
piede si allontani dal pavimento,
richiedere al soggetto di mantenere l’equilibrio
il più a lungo possibile.
FALL RISK INDEX
AUTORE: Tinetti, Williams, Mayewski, 1986.
FINALITA’: mettere in relazione l’aumento del
rischio di caduta con il numero delle aree funzionali
affette
da
disabilità
significative
CARATTERISTICHE: suggerire che, oltre a fattori
come l’andatura e l’equilibrio, esistono altre
condizioni responsabili di caduta.
LIMITI: non prende in considerazione la severità
o la cronicità dei fattori di rischio valutati
FALL RISK INDEX
INDICE: include 9 fattori di rischio di caduta, fra
quelli ritenuti più importanti:
- grado di mobilità,
- vista,
- udito,
- tono dell’umore,
-stato mentale,
- esame del dorso,
- pressione arteriosa,
- farmaci somministrati
- A.D.L. all’ammissione in Istituto.
Le scale di valutazione
ciascuna scala racchiude aspetti positivi e limiti,
nessuna scala è sufficientamente esaustiva se
utilizzata da sola,
possono dare buon supporto clinico ed integrare
la capacità di analisi e di sintesi dei problemi di chi
si interroga in materia di prevenzione delle cadute.
La prevenzione delle cadute
numerosi studi in materia di prevenzione delle
cadute.
a tutt’oggi, non è stato possibile delineare profili di
alto rischio con specificità tale da poterli impiegare
come modelli predittivi generali.
La prevenzione delle cadute
prevenzione delle cadute:
schema centrato sulla persona
valutazione del paziente:
anamnesi, esame obiettivo, esami strumentali
assessment (andatura ed equilibrio)
interventi mirati :
STRATEGIE DI PREVENZIONE
DIRETTE ALLA PERSONA:
DIRETTE ALL'AMBIENTE DI VITA:
aspecifiche (generiche, invecch. fisiologico)
specifiche (patologie)
struttura protetta
Piani di prevenzione
una molteplicità di fattori variamente
combinati fra loro intervengono nel causare
le cadute.
intrinseci se riguardano la persona,
estrinseci se riguardano l’ambiente
non possono essere letti in chiave generale e
generica per avere risposte soddisfacenti in
materia di prevenzione
Piani di prevenzione
costruzione di uno schema di valutazione
del paziente che :
individui e colga i momenti di maggiore rischio
permetta di modulare ed adattare l’intensità
dell’assistenza e degli interventi preventivi
rendendoli mirati e specifici.
(schema centrato sulla persona)
Piani di prevenzione
Scopo degli interventi
ridurre al minimo il rischio e le conseguenze
delle cadute,
non limitare la capacità e la volontà di
movimento,
nonché
l’indipendenza
funzionale del paziente.
Strumenti di prevenzione
schede usate dopo che il paziente è
caduto e che rilevano i dettagli della caduta
stessa.
schede che rilevano i rischi ambientali.
La prevenzione:
Joanna Briggs Institute
Gli interventi multifattoriali rimangono l’approccio
più comune al problema delle cadute,
Le raccomandazioni sono basate sul parere degli
esperti.
Rischi ambientali
Numerosi
accorgimenti
e
interventi
approntabili per rendere più sicuri gli
ambienti di vita;
alcuni richiedono l’impiego di ingenti risorse
economiche altri solamente attenzione e buon
senso da parte di chi si occupa del problema.
Rischi ambientali
legge inerente il superamento delle barriere
architettoniche (DPR 384/78 e DM 236/89).
Vengono
citate
alcune
modifiche
architettoniche semplici e valide:
l’illuminazione degli ambienti
i pavimenti - le scale - il bagno
Sedie, poltrone, tavoli e letti
Rischi ambientali
con un bastone: largh. 70 cm,
con due bastoni: largh. 90 cm,
in carrozzina:
lung.110 cm, largh.70 cm,
passaggio minimo automanovrata 90 cm.,
alt. piano d’azione per l’occupante 80 cm,
diametro per rotazione a 360°150 cm,
campo d’azione laterale mediano 80 cm.
Rischi ambientali
Riduzione dei rischi ambientali in genere, ed in
particolare degli ostacoli e del disordine,
Luci notturne intorno al letto ed in bagno,
Letto e comodini stabili e/o con freni (se su
ruote),
Corrimano nei servizi igienici, in posizione
verticale vicino ai sanitari.
La formazione
Al personale per aumentare la consapevolezza sul
rischio dei pazienti, per le strategie di prevenzione,
Al paziente ed alla famiglia sul rischio di caduta,
sulla sicurezza, sulle limitazioni alla
mobilizzazione,
Insegnare al paziente a cambiare posizione lentamente,
come muoversi dal letto, utilizzare i supporti e chiedere
assistenza,
Educare tutti i pazienti al momento del ricovero, in
particolare quelli ad alto rischio.
Farmaci
Rivalutare frequentemente la necessità di
prescrizione dei farmaci,
Controllare i pazienti a cui sono stati
somministrati lassativi o diuretici,
Limitare le interazioni tra farmaci quando
possibile (es, sedativi e analgesici).
Mobilità
Utilizzare scarpe con fondo antisdrucciolo,
Attuare gli esercizi di riabilitazione,
deambulazione assistita,
Insegnare al paziente ad alzarsi lentamente,
Ricordare al paziente ed ai familiari le limitazioni
della mobilità,
assistere e accompagnare i pazienti ad alto rischio
nei trasferimenti.
Le calzature
la calzatura deve essere adatta alle
caratteristiche del piede, comoda, sicura;
chiuse,
con punta e pianta larghe,
tomaia soffice senza rilievi e cuciture sporgenti.
devono aderire bene al piede e quindi essere
preferibilmente allacciate;
la suola antiscivolo con tacco di 3-4 cm in modo
da fornire un sostegno posteriore e facilitare il
passo.
La cura del piede
un piede in buono stato di salute permette
una migliore qualità della deambulazione;
assicurarsi dello stato di salute della cute e
delle unghie del piede, verificare la sensibilità
della cute
evitare che l’anziano indossi calze che possano
ostacolare la circolazione o che possiedano
cuciture tali da favorire lesioni da pressione.
L’igiene del piede va curata.
L’attività fisica
Mobilizzazione in tempi veloci,
Rinforzo muscolare,
Esercizi di controllo posturale e di riassetto
dello schema corporeo,
Esercizi per il miglioramento dell’equilibrio,
della stazione eretta e della deambulazione,
Terapia fisica.
Attività motoria e danza
Nell’anziano sano, naturalmente, questi
interventi sono per la maggior parte di tipo
aspecifico
miglioramento della forza muscolare e della
coordinazione neuro-motoria, dell’equilibrio e
delle reazioni di raddrizzamento.
Tai Chi.
Gli ausili
la scelta dell’ausilio
secondo i criteri di rilevazione della disabilità
della persona,
in relazione all’ambiente in cui l’ausilio dovrà
essere utilizzato.
L’utilizzo dell’ausilio
Educazione
manutenzione
Poltrone e carrozzine
Usare cinture di sicurezza per il paziente sulla
sedia a rotelle,
Utilizzare dei supporti in gomma sulla sedia per
prevenire lo scivolamento del paziente,
Scegliere sedie con braccioli e con un altezza che
renda facile alzarsi o sedersi.
Eliminazione
Mettere i pazienti con deficit di percezione dello
stimolo all'evacuazione/minzione vicino ai servizi
igienici,
Invitare i pazienti a recarsi in bagno
periodicamente, o minzione programmata,
Invitare i pazienti che hanno capogiri o vertigini
ad urinare in posizione seduta.
Pazienti allettati
Assicurarsi che il letto sia abbassato
Assicurarsi che siano inseriti i freni
Utilizzare le spondine, solo se necessario
Assicurarsi che il paziente possa raggiungere ciò
che gli serve
Utilizzare delle spondine corte per evitare che il
paziente le scavalchi, rischiando di cadere, per
alzarsi dal retto
Stato mentale
Orientare i pazienti confusi,
Metterli vicino all'infermeria,
Invitare i parenti a rimanere con il paziente
confuso,
Utilizzare per i pazienti confusi un letto basso.
Le protesi
l’uso appropriato di protesi per la vista, per
l’udito e la mobilità è essenziale ;
i deficit visivi
invasi di protesi inadeguati
mancanza di udito
possono essere responsabili di caduta.
L’abbigliamento
l’abbigliamento deve essere comodo, sicuro
e garantire libertà di movimento;
Evitare calzoni troppo lunghi, vestaglie o cinture
ciondolanti, calze con le giarrettiere
indumenti stretti come il collo delle camicie
possono risultare fastidiosi nonché pericolosi per
problemi di circolazione.
Altri interventi
Utilizzare braccialetti colorati o contrassegni (per la
documentazione o la stanza) che evidenzino i
pazienti a rischio di caduta
Far eseguire terapia occupazionale
Spiegare l'uso del campanello al paziente ed
assicurarsi che sia raggiungibile
Coinvolgere i familiari nelle cure
Rivalutare il fabbisogno di personale in relazione al
rischio dei pazienti
La prevenzione: S.I.G.N.
interventi diversificati sui pazienti ad alto rischio
esercizi fisici per aumentare la forza muscolare,
aumentare il peso corporeo nei pazienti con un BMI<18.5,
migliorare l'equilibrio e modificare i fattori di rischio
individuati (Grado A).
Per ridurre il rischio di fratture d’anca è
raccomandato l'utilizzo di specifici protettori (Grado
E).
I protettori, pur efficaci nella riduzione delle fratture
dell'anca (riducono gli eventi del 50-66%) sono tollerati
solo dal 25-30% dei pazienti.
esercizio, età e metabolismo proteico muscolare
Yarasheski KE, J Geront 2003
allenamento fisico nei vecchi istituzionalizzati:
revisione sistematica
Rydwick E,
Age Ageing 2004
I dispositivi protesici d’anca
Imbottitura
contenuta in un
guscio che viene
applicata sull’area
che copre il grande
trocantere a livello
dell’anca
La prevenzione:A.M.D.A.
elenca delle raccomandazioni, senza specificare il
livello di evidenza.
Raccomanda di non limitare l'autonomia e la
mobilità del paziente, informandolo però, insieme
ai familiari, dei rischi delle cadute.
L'utilizzo di mezzi di contenzione o di spondine
deve essere documentato, riconsiderato
periodicamente e quanto più possibile limitato, in
considerazione dei danni che possono derivare dal
loro 'uso.
Conclusioni
La prevenzione delle cadute
attraverso un assessment molto accurato e una serie di
interventi specifici mirati nei momenti di maggior rischio
per la persona,
rende i piani di lavoro degli operatori meno generici
ed onerosi.
E’ un compito problematico
per la difficoltà a raggiungere l’obiettivo, per la
necessità di coinvolgere tutte le figure professionali
coinvolte nel processo di cura.