Richiesta d´adesione

Richiesta d´adesione (Mitgliedserklärung)
Dati personali Persönliche Angaben
Scelgo IKK classic a partire da
Numero di assicurazione malattia
Ich wähle die IKK classic ab
Krankenversichertennummer
(vedi carta sanitaria: lettere + 9 cifre)
Stand 07/2016
(o dal primo termine possibile)
Dati personali Meine persönlichen Daten
Sesso
Informazioni sul contratto d’assicurazione
femminile
Geschlecht
Angaben zum Versicherungsverhältnis
maschile
weiblich
Io sono
männlich
Ich bin
Nome
Vorname
dipendente
dipendente assicurato volontariamente
Cognome
apprendista
lavoratore autonomo
Via, numero civico
artista
Straße, Hausnummer
pensionato/a o richiedente
pensione
Codice postale, città
Percepisco un sussidio sociale/di disoccupazione**
Telefono (giorno)*
Telefon (tagsüber)*
lavoratore stagionale, presumibilmente fino a
E-Mail*
Altro
Arbeitnehmer
Name
Auszubildender
freiwillig versicherter Arbeitnehmer
selbstständig
Künstler
Rentner/Rentenantragsteller
Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **
PLZ, Ort
Saisonarbeiter, voraussichtlich bis
E-Mail*
Sonstiges
(p. e. studente, praticante, reabilitante)
Data di nascita
Nome del datore di lavoro/agenzia del lavoro/collocamento/comunità
Geburtsdatum
Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune
Numero di assicurazione pensionistica
Rentenversicherungsnummer
Via/Numero civico
IKK classic
Stato civile
Straße/Hausnummer
Familienstand
celibe/nubile
sposato/a, da
Codice postale/città
verheiratet, seit
PLZ/Ort
divorziato/a, da
vedovo/a, da
Telefono
ledig
geschieden, seit
Telefon
verwitwet, seit
Numero aziendale/cliente
Se non dispone ancora di un’assicurazione pensionistica, sono necessarie
le informazioni seguenti
Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben
Betriebs-/Kundennummer
Relazione con il mio datore di lavoro
Ich bin mit dem Arbeitgeber
sposato/a
Luogo di nascita
verheiratet
Geburtsort
imparentato/a
verwandt
Nome di battesimo
Percepisco una pensione dal servizio assicurativo statale tedesco o
di uno stato estero**
Cittadinanza
Percepisco un’altra pensione** (p. e. pensione complementare/altra natura)
Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine
ausländische gesetzliche Rente**
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)
La mia assicurazione precedente Meine bisherige Versicherung
Disponevo finora di assicurazione
obbligatoria
Ich war zuletzt
pflichtversichert
familiare
volontaria
familienversichert
freiwillig versichert
privata
privat versichert
Negli ultimi 18 mesi non ero assicurato/a in Germania.
Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
a
Da
presso
bis
vom
(Data)
bei der
(Data)
(Nome ultimo ente assicurativo)
Se sta cambiando cassa malattia allegare la conferma di recesso dal precedente contratto. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.
Varie ed eventuali* Sonstiges*
Sì, desidero includere nell’assicurazione familiare dei membri della famiglia che non sono assicurati presso un ente assicurativo statale.
Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.
Sì, desidero partecipare al programma bonus di IKK classic.
Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.
Sì, desidero ricevere informazioni sulle tariffe aggiuntive.
Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.
Sì, acconsento all’uso dei dati personali contenuti in questo modulo al fine di essere informato telefonicamente, via fax, SMS e e-mail da IKK classic sulle nuove offerte
riguardo polizze e salute. Autorizzo il salvataggio e l’uso dei miei dati personali per il suddetto scopo. La suddetta autorizzazione può essere revocata a IKK classic in
qualsiasi momento con effetto per il futuro.
Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und Versicherungs­bereich informiert
zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.
Consulente Berater
Data Datum
Firma del cliente Unterschrift des Kunden
Avvertenza per la tutela dei dati personali (Datenschutzhinweis): Il rilevamento dei Suoi dati è necessario per l’elaborazione della sua richiesta ed è regolato dalla legge
§ 1 75 i.V.m. §284 del codice sociale V e sulla legge § SO i. V.m §§93 ff. del codice sociale XI. La comunicazione dei dati contrassegnati con * è volontaria, l’autorizzazione
all’utilizzo dei dati da parte di IKK classic può essere revocata in ogni momento con effetto per il futuro. È vietata la divulgazione dei dati a terzi.
** allegare o fornire successivamente certificato, p. e. di approvazione o di pensione Richiesta d´adesione (Mitgliedserklärung)
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(IKK-Versicherter)
Assicurato/a IKK
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Telefon
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Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
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Da
presso
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vom
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