application form - Italian Pole Dance Contest

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MODULO DI ISCRIZIONE AL CONTEST
BARRARE NELLA TABELLA LA CATEGORIA DI ISCRIZIONE AL CONTEST
BASE SINGOLO
INTERMEDIO SINGOLO
AVANZATO SINGOLO OVER 40
AVANZATO SINGOLO FEMMINILE UNDER 40
AVANZATO SINGOLO MASCHILE UNDER 40
SEMI-PRO FEMMINILE
PROFESSIONAL MASCHILE
PROFESSIONAL FEMMINILE
SEMI-PRO MASCHILE
DOUBLE AMATORI
DOUBLE PROFESSIONAL
UNDER 13 (il modulo deve essere compilato da
un genitore con i dati del minore o esercente
patria potestà, allegando un documento
d’identità)
UNDER 18 (il modulo deve essere compilato da un genitore con i dati del minore o
esercente patria potestà, allegando un documento d’identità)
compilare questa parte se solo se partecipante alla categoria double, barrare scelta dei pali solo nel caso dei double
o PALI ENTRAMBI IN SPIN
o PALO SX STATICO
Dati del/dei Partecipante/i:(i singoli devono compilare un solo campo, i partecipanti al doppio devono compilare entrambi i campi)
Nome……………………………………………….………….Cognome…………………………………….………………………………….……..
Sesso……………………. C.F……………………………..……………… Luogo e data di nascita………………………………………………..
Residente a……………………………………..in via……………..…………….………………….C.A.P………………Stato……………..………
Cell:………………………………………………….…………mail:…………………………….…..………….……………………………………….
Possiedo la tessera C.S.E.N.
Tessera C.S.E.N. n. ………………………………scade il …………………..
Non possiedo la tessera C.S.E.N. chiedo di emetterla e allego moduli di ammissione a socio compilati oltre al versamento di
€ 15,00 per affiliazione e tesseramento a C.S.E.N.
Brano scelto…………………………………………………….…………………………….
Dati del genitore o esercente patria potestà…………………………………………………………………………………………
SECONDO PARTECIPANTE CATEGORIA DOUBLE AMATORI E PROFESSIONAL
Nome……………………………………………….………….Cognome…………………………………….………………………………….……..
Sesso……………………. C.F……………………………..……………… Luogo e data di nascita………………………………………………..
Residente a……………………………………..in via……………..…………….………………….C.A.P………………Stato……………..………
Cell:………………………………………………….…………mail:…………………………….…..………….……………………………………….
Possiedo la tessera C.S.E.N.
Tessera C.S.E.N. n. ………………………………scade il …………………..
Non possiedo la tessera C.S.E.N. chiedo di emetterla e allego moduli di ammissione a socio compilati oltre al versamento di
€ 15,00 per affiliazione e tesseramento a C.S.E.N.
Brano scelto…………………………………………………….…………………………….
Dati del genitore o esercente patria potestà…………………………………………………………………………………………
DATA E FIRMA DELL’ATLETA MAGGIORENNE
per i minorenni il genitore o esercente patria potestà
(firma leggibile)
………………..……………………………………
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LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE PROPRIE IMMAGINI - FOTOGRAFIE O VIDEO - VIDEO STREAMING
Il/La sottoscritto/a ……………………………………………….. e ………………………………………………………… con la presente AUTORIZZA
la pubblicazione delle proprie immagini riprese da Female Arts Studio A.S.D. e A.p.S. Affiliata CSEN,i giorni 15,16,17 Aprile 2017 per tutta la durata
dell’Italian Pole Dance Contest che si terrà nella località di Modena presso la Polisportiva Gino Nasi.
barrare le opzioni per cui si rilascia il diritto all’utilizzo dell’immagine
Autorizzo la trasmissione in streaming della performance in gara Autorizzo il caricamento della performance in gara sul canale you tube di Pole Ranking gestore della trasmissione in streaming
Autorizzo l’utilizzo dell’immagine e della performance per il montaggio di video promozionali dell’evento e marketing legato
all’organizzazione del contest 2018
(è possibile barrare solo le finalità preferite)
Negando l’autorizzazione l’organizzazione non assicura di poter fornire il video nel post gara in quanto l’azienda che gestisce le riprese e la
trasmissione in streaming è esterna e non fornisce supporti multimediali all’organizzazione di Italian Pole Dance Contest.
Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
DATA E FIRMA DELL’ATLETA MAGGIORENNE
per i minorenni il genitore o esercente patria potestà
(firma leggibile)
………………………….…..……………………………………… DICHIARAZIONE DI ORIGINALITA DELLA PERFORMANCE A UTILIZZO DELLA S.I.A.E.
LUOGO …………………………
DATA…………………………….
Il sottoscritto/a ............................................................nato a ........................il........................
partecipante in qualità di atleta all’Italian Pole Dance Contest edizione 2016 che si terrà a Modena il 15,16,17 APRILE 2017 e
organizzato dall’A.S.D. e A.P.S. Female Arts studio
DICHIARA
di essere autore della coreografia eseguita durante l’Italian Pole Dance Contest 2017 presso la sede in cui si svolgerà il
contest.
DICHIARA
di non essere associato alla S.I.A.E. nè di avere conferito specifico mandato di tutela.
solleva , pertanto, integralmente ed espressamente la S.I.A.E. da ogni responsabilità nei confronti di terzi per l’utilizzazione
dell’opera.
Firma e indirizzo
.......................................
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AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI SALUTE
atleti maggiorenni
tutti gli atleti hanno l’obbligo di presentare un certificato medico attestante la buona salute o fotocopia del libretto dello sportivo
in attesa di ricevere il certificato medico per l’attività sportiva non agonisitca possono compilare e inviare la seguente autocertificazione.
In nessun caso sarà ammesso alla gara l’atleta che non presenti copia in corso di validità del certificato medico al momento del
check in.
atleti minorenni
tutti gli atleti hanno l’obbligo di presentare un certificato medico attestante la buona salute o fotocopia del libretto dello sportivo
in attesa di ricevere il certificato medico per l’attività sportiva non agonisitca i genitori possono compilare e inviare la seguente
autocertificazione.
In nessun caso sarà ammesso alla gara l’atleta che non presenti copia in corso di validità del certificato medico al momento del
check in.
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ in data _____________________
residente a _____________________________________________________________ (Prov. ________)
in via ________________________________________________________________ n° ________
Iscritto all’Associazione sportiva dilettantistica Female Arts Studio affiliata C.S.E.N.
Non Iscritto all’Associazione sportiva dilettantistica Female Arts Studio affiliata C.S.E.N.
Dichiara di trovarsi in stato di buona salute e di essere in grado di poter svolgere le attività sportive oggetto della manifestazione Italian
Pole Dance Contest e dall’associazione Female Arts Studio
Dichiara che quanto sopra corrisponde al vero e solleva l'organizzazione da responsabilità derivanti da problematiche di salute
conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo.
Dichiara inoltre di essere a conoscenza del fatto che gli organizzatori non hanno specifiche competenze medico – infermieristiche
Desiderando usufruire delle infrastrutture dello Studio e degli spazi della polisportiva Gino Nasi ospitanti la manifestazione, dichiara:
1. Di essere in possesso di certificato medico attestante l’idoneità alla pratica dello sport
2. Di sollevare la direzione di SSD Female Arts Studio S.r.l. e l’organizzatore Erika Esposito da ogni e qualsiasi responsabilità penale o
civile per tutti i danni eventualmente causati a se stesso/a e/o ad altri, conseguentemente all’uso da parte delle attrezzature dello studio
stesso e della scuola ospitanti l’evento.
Tale dichiarazione ha valore per l’anno in corso dal momento dell’iscrizione
Ai sensi della legge 196/03 si precisa che i suddetti dati personali saranno utilizzati ai soli fini dell’iscrizione alla competizione e degli
adempimenti dovuti, precisati nel piano tecnico approvato dal Ministero delle Finanze.
Data_____________
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Firma__________________________________________
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Il seguente modulo è da compilare solo se si richiede il rilascio di assicurazione sportiva con CSEN e relativa affiliazione a Female Arts Studio S.r.l.
DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO
TESSERA N……………………..(spazio riservato alla segreteria)
Spett.le Consiglio Di Amministrazione di
Female Arts Studio S.r.l. - Società sportiva dilettantistica Affiliata C.S.E.N.
Sede Legale: Via P.Munari 14, 41121 Modena
Sede distaccata di Bologna: Via Zanolini 17
Il/La sottoscritto/a………………………………….…………………………………….…………........... nat…. a ………………………………………..
il
…………………………………………… C.F.………………………………………………………………...................................................
Residente a .......................................................................in Via/Corso/Piazza………………………………………….…………… n°……
CAP………………………………………………. Provincia………………………………………………………………………………………………………………..
Cell……………………………………………………. E-mail……………………………………………………………
Chiede a questo spett.le Consiglio di Amministrazione di essere ammesso quale affiliato alla Società Sportiva.
Il sottoscritto si impegna a rispettare le disposizioni statutarie vigenti e le delibere degli organi sociali validamente costituiti. A tale scopo dichiara di
conoscere e accettare lo statuto sociale e il regolamento generale e il regolamento interno della società sportiva.
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo n.196/2003 consento al loro trattamento nella
misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari. Consento anche che i dati riguardanti l’iscrizione siano comunicati agli enti con cui
l’associazione collabora e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie
Luogo………………………………………….., Data…………………………
Firma dell’affiliato _________________________________________
(Per i minori di 18 anni occorre la firma del genitore o del tutore legale)
CERTIFICAZIONE MEDICA PER L’ATTIVITA’ SPORTIVA DILETTANTISTICA
Il/la sottoscritto/a …………………………….……………………………………………
• Dichiaro di trovarmi in stato di buona salute e di essere in grado di poter svolgere le attività sportive non agonistiche proposte dalla Società
Sportiva dilettantistica Female Arts Studio S.r.l.
• Di essere in possesso di certificato medico attestante l’idoneità alla pratica dello sport e di consegnarlo in copia entro e non oltre 5 gg dalla data
di richiesta di affiliazione alla Società sportiva Dilettantistica : Female Arts Studio S.r.l.
• Dichiaro che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo l'organizzazione da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma
non dichiarate nel presente modulo.
• Dichiaro inoltre di essere a conoscenza del fatto che gli organizzatori non hanno specifiche competenze medico – infermieristiche
• Desiderando usufruire delle infrastrutture dello Studio, dichiara di sollevare la direzione della società da ogni e qualsiasi responsabilità penale o
civile per tutti i danni eventualmente causati a me stesso/a e/o ad altri, conseguentemente all’uso da parte delle attrezzature dello studio stesso.
• Tale dichiarazione ha valore per l’anno in corso dal momento dell’iscrizione. Ai sensi della legge 196/03 si precisa che i suddetti dati personali
saranno utilizzati ai soli fini dell’iscrizione alla società e degli adempimenti dovuti, precisati nel piano tecnico approvato dal Ministero delle
Finanze.
Luogo………………………………………….., Data………………………
Firma dell’affiliato _________________________________________
(Per i minori di 18 anni occorre la firma del genitore o del tutore legale)
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INFORMATIVA PRIVACY PER ATTIVITA’ ISTITUZIONALE DELLA SOCIETA’ SPORTIVA DILETTANTISTICA
Gentile sig./sig.ra ………………………………………………………………………………,
ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003 (di seguito T.U.), ("Codice in materia di protezione dei dati personali"), norma che disciplina la tutela delle persone
e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, trattamento che dovrà essere improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di
tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti, in relazione ai dati personali di cui questa associazione Female Arts Studio S.r.l. entrerà in possesso, La
informiamo di quanto segue:
1. FINALITA’ DEL TRATTAMENTO DEI DATI.
Il trattamento è finalizzato unicamente per la realizzazione delle finalità istituzionali promosse dall’associazione stessa nei limiti delle disposizioni
statutarie previste e in conformità a quanto stabilito dal D.lgs. n. 196/2003.
2. MODALITA’ DEL TRATTAMENTO DEI DATI.
a. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 4 comma 1 lett. a) T.U.: raccolta, registrazione,
organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco,
comunicazione, cancellazione e distribuzione dei dati.
b. Le operazioni possono essere svolte con o senza il supporto di strumenti elettronici o comunque automatizzati.
c. Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento.
3. CONFERIMENTO DEI DATI.
Il conferimento di dati personali è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1.
4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DI DATI.
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3 comporta l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al
punto 1.
5. COMUNICAZIONE DEI DATI.
I dati personali saranno a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 a collaboratori esterni
e, in genere, a tutti quei soggetti cui la comunicazione si riveli necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate nel punto 1.
6. DIFFUSIONE DEI DATI.
I dati personali non sono soggetti a diffusione.
7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL’ESTERO.
I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all’Unione Europea nell’ambito delle finalità di cui al
punto 1.
8. DIRITTI DELL’INTERESSATO.
L’art. 7 T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati
personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle
modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati;
l’interessato ha inoltre diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima
o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l’interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
9. TITOLARE DEL TRATTAMENTO.
Titolare del trattamento è Female Arts Studio S.r.l. con sede in Modena, Via Pico della Mirandola 40/E.
Responsabile del trattamento è la sig.ra Erika Esposito in qualità di Amministratore
Luogo………………………………………….., Data………………………
Firma dell’affiliato _________________________________________
(Per i minori di 18 anni occorre la firma del genitore o del tutore legale)
SCELTA TIPOLOGIA ASSICURATIVA
Io sott. to/a ………………………………………………………
Richiedo l’attivazione di assicurazione sportiva di tipo A (Base) tramite C.S.E.N. € 15,00
(prezzo riservato ai partecipanti a Italian Pole Dance Contest)
o Richiedo l’attivazione di assicurazione sportiva di tipo A+B tramite (Integrativa) C.S.E.N. € 55,00
Sono consapevole che posso scaricare dal sito web dell’ente gli estratti relativi alle polizze al seguente link:
http://www.csen.it/component/phocadownload/category/8-estratti-polizze.html
o
Luogo………………………………………….., Data………………………
Firma dell’affiliato _________________________________________
(Per i minori di 18 anni occorre la firma del genitore o del tutore legale)
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MALLEVA DI RESPONSABILITA’
Modena 15,16,17 Aprile 2016
La sottoscritta/o ………………………………………nata/o a..................................il...............................
SOTTO LA PROPRIA ED ESCLUSIVA RESPONSABILITA’
per me stessa/o
in qualità di genitore esercente la patria potestà genitoriale di…………………………………………………(in caso di atleta
minorenne)
DICHIARA
✓ di essere a conoscenza che la pole dance è una disciplina artistica / acrobatica per la quale è prevista una PREPARAZIONE FISICA
SPECIFICA
✓ di aver frequentato corsi di pole dance e possedere le competenze tecniche per eseguire figure complesse al palo per la durata del
brano scelto
✓ che la propria figlia/o ha frequentato corsi di pole dance e possiede le competenze tecniche per eseguire figure complesse al palo per la
durata del brano scelto (solo minorenni)
✓ di essere a conoscenza che durante le prove e le esibizioni si possono verificare delle cadute e che esse dipendono esclusivamente
dall’erronea esecuzione delle figure
✓ che la propria figlia/o ha provato o cumunque ha avuto la possibilità di provare il palco e i pali utilizzati durante il contest e messi a
disposizione della scuola “Female Arts Studio” nelle giornate di apertura e prova palco di gara. Il palco è visionabile e utilizzabile presso la
sede di SSD Female Arts Studio S.r.l. a Modena in via Pico della Mirandola 40/E, è possibile visionario e prenotare una prova in orario di
apertura della scuola su appuntamento. I pali utilizzati durante la competizione sono del marchio Lupit Pole, tipo professional e sono stati
installati da personale della scuola con fissaggi a soffitto e pavimento. Durante la competizione i pali saranno controllati regolarmente.
✓ che i pali messi a disposizione di “Female Arts Studio“ presso la scuola sono i medesimi utilizzati nel contest
✓ che durante le prove presso la scuola e presso la location del contest non sono stati rinvenuti elementi di pericolo
✓ che il palco dove si eseguirà l’esercizio è stato visionato e testato da me e ritenuto idoneo all’esecuzione
tutto ciò premesso
SI ESCLUDE la totale e parziale responsabilità di SSD Female Arts Studio S.r.l. e di Erika Esposito quale organizzatore dell’evento per
eventuali cadute, infortuni e traumi in genere che possono verificarsi durante l’esecuzione della coreografia e delle relative prove, sia
durante le giornate delle prove, sia durante la giornata della gara.
Dichiaro inoltre di non assumere o aver assunto sostanze stupefacenti o alcolici prima dell’esecuzione della performance e di essere in
condizioni buone fisiche per l’esecuzione della routine di gara come dichiarato nel l’auto certificazione dello stato di buona salute.
Sono consapevole che la mia immagine sarà ripresa e trasmessa in streaming e le riprese saranno utilizzate/pubblicate sui social network
quali instgram, facebook, ecc.
Data e Firma
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(esercente la patria potestà genitoriale per gli atleti minorenni)
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