Modulo di richiesta di registrazione delle pubbliche amministrazioni

v 1.3
Modulo di richiesta di registrazione delle pubbliche amministrazioni al portale degli
Esperti Nazionali Distaccati
Si precisa che tutti i campi del presente formulario sono obbligatori
Nome*:
Cognome*:
Nato/a a*:
Provincia*:
Nato/a il*:
Genere*:
> Selezionare
> Selezionare
Codice Fiscale*:
(es: 31/12/1980)
Amministrazione
Richiedente*:
Ufficio Richiedente*:
Indirizzo posta
elettronica certificata del
punto di contatto END
dell’Amministrazione*:
Indirizzo posta
elettronica
istituzionale del
dipendente*:
(es. [email protected])
Telefono
Dipendente*:
Cellulare
Dipendente:
La firma digitale che verrà apposta a questo modulo appartiene*:
alla persona indicata come punto di contatto
al suo superiore gerarchico
Modulo da compilare, firmare digitalmente ed inviare tramite l’indirizzo di posta elettronica
certificata dell’Amministrazione sopra comunicato a: [email protected]
N.B.: i dati da inserire, salvo l'indirizzo di P.E.C. (che appartiene all'Amministrazione), devono
riferirsi esclusivamente alla persona che funge da punto di contatto dell'Amministrazione.