consenso informato - Casa di Cura Villa St. Anna

CASA DI CURA _ PRIVATKLINIK VILLA SANT’ANNA – Reparto di radiologia
INFORMATIVA PER L’ESECUZIONE DI INDAGINI RM
La RISONANZA MAGNETICA è una metodica diagnostica che non utilizza radiazioni ionizzanti e sostanze
radioattive, ma campi magnetici e onde elettromagnetiche a radiofrequenza.
A causa della influenza ed interferenza che il campo magnetico esercita su alcuni elementi metallici, è necessario che
il paziente che si sottopone all’indagine:
1. Lasci nello spogliatoio qualunque oggetto metallico (orologio, chiavi, monete, occhiali, forcine per capelli,
spille, gioielli, stampelle, ecc.), apparecchi acustici, tesserini magnetici, carte di credito e telefoni cellulari.
2. Tolga gli indumenti che abbiano sistemi di chiusura metallici (reggiseno, body) o che siano fatti con tessuti che
possano contenere fibre metalliche (pancere, indumenti elastici) o che abbiano etichette che contengano fili
metallici.
3. Rimuova le protesi dentarie, eventuali piercing, anelli od altri oggetti ornamentali assimilabili.
4. E’ inoltre importante che per il giorno dell’indagine non si faccia uso di trucco o cosmetici.
Il paziente, viene posizionato all’interno di un tunnel aperto alle due estremità e su un lato in posizione adeguata allo
specifico esame da espletare.
Durante l’esame, il dispositivo produce di norma un rumore ritmico più o meno intenso; esistono comunque strumenti
con i quali il paziente può mettersi in comunicazione con il personale che esegue l’esame (dispositivo acustico di
allarme).
MEZZO DI CONTRASTO: per alcuni studi di Risonanza (ARTRO RM) è previsto l’utilizzo di un mezzo di
contrasto. Il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nelle cavità articolari (ginocchio, spalla, etc…).
Esistono rare controindicazioni all’uso del mezzo di contrasto.
Nel caso si preveda l’uso di mezzo del contrasto il paziente deve contattare il personale medico/infermieristico
per valutare la necessità del digiuno
TEMPISTICA: la durata dell’esame varia da 20 a 40 minuti in relazione al quesito clinico e al distretto corporeo da
analizzare.
CRITERI DI ESCLUSIONE DALL’ESAME:
Vanno ASSOLUTAMENTE esclusi dalla indagine RM:
1.
a)
b)
c)
d)
I pazienti portatori di:
Pace maker cardiaco
Protesi valvolari cardiache metalliche
Clips metalliche vascolari (aneurismi intracranici)
Schegge metalliche intra-oculari o in adiacenza di strutture vascolari
2. Le pazienti in stato di gravidanza (1° trimestre)
A partire dal 2° trimestre di gravidanza l’esame verrà effettuato solo dopo accordo diretto tra il
Medico Richiedente ed il Medico Radiologo.
CASA DI CURA _ PRIVATKLINIK VILLA SANT’ANNA – Reparto di radiologia
CRITERI DI ESCLUSIONE
Vanno esclusi dall’indagine RM:
I pazienti portatori di:
e) Pace maker cardiaco
f) Protesi valvolari cardiache metalliche
g) Clips metalliche vascolari (aneurismi intracranici)
h) Schegge metalliche intra-oculari o in adiacenza di strutture vascolari
Le pazienti in stato di gravidanza (1° trimestre)
A partire dal 2° trimestre di gravidanza l’esame verrà effettuato solo dopo accordo diretto tra il Medico Richiedente ed
il Medico Radiologo.
QUESTIONARIO
Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________
DICHIARO
- Di non essere portatore di pace maker, clips per esclusione di aneurismi intracranici, schegge o frammenti
metallici, IUD (l’effettuazione dell’esame di Risonanza Magnetica nelle pazienti portatrici di IUD potrebbe
far perdere l’efficacia del dispositivo, per cui è consigliabile un controllo ginecologico dopo l’esame).
-
Di aver subito interventi chirurgici
-
Se Sì, quali? ________________________________________________________________________
Di aver lavorato in ambienti in cui vi potevano essere schegge metalliche
□ SI □ NO
□ SI □ NO
Se Sì, quali? ________________________________________________________________________
-
Se donna, dichiara di non avere gravidanze in atto.
Firma del Paziente o suo tutore/legale rappresentante _________________________________________________
IDONEITA’ ALL’ESPLETAMENTO DELL’INDAGINE RM
□ SI □ NO
Firma del medico radiologo ______________________________
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
Ciò premesso, Io sottoscritto__________________________________________ in qualità di:
Paziente
________________________________________
Dichiaro di essere stata/o invitata/o a leggere con molta attenzione quanto riportato in questo scritto e di averne
compreso pienamente il significato, e quindi consapevolmente
Acconsento Non Acconsento
di essere sottoposto all’esame di Risonanza Magnetica, eventualmente anche con l’infiltrazione di mezzo di contrasto
essendo stato informato dei possibili rischi tra i quali sono da ricomprendersi anche taluni eventi non prevedibili e/o
prevenibili.
Data . . . / . . . / . . . . . .
Firma del Paziente ________________________ Firma del Medico Radiologo
_______________________