scheda informativa e consenso informato

PARTE PRIMA
CASA DI CURA
RISONANZA MAGNETICA
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
da compilarsi a cura del Medico di Medicina Generale (Medico di famiglia)
Cognome ____________________ nome _______________________ peso ______________
Luogo e data di nascita ________________________ regione da esplorare _________________________________
Soffre di claustrofobia
si
no
Ha mai condotto un lavoro come saldatore, tornitore o carrozziere
si
no
Ha mai subito incidenti stradali
si
no
Ha mai subito incidenti da caccia
si
no
E’ stato vittima di traumi da esplosione
si
no
E’ portatore di schegge o altri frammenti metallici
si
no
E’ portatore di clips su vasi sanguigni, aorta, cervello
si
no
E’ portatore di valvole cardiache
si
no
E’ portatore di distrattori della colonna vertebrale
si
no
E’ portatore di pompe ad infusione per insulina o altri farmaci
si
no
E’ portatore di pace-maker cardiaco o altro tipo di catetere cardiaco
si
no
E’ portatore di corpi metallici nelle orecchie o impianti per l’udito
si
no
E’ portatore di neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali
si
no
E’ portatore di derivazione spinale o ventricolare
si
no
si
no
E’ portatore di protesi dentarie fisse o mobili
si
no
E’ portatore di protesi del cristallino
si
no
E’ portatore di dispositivi di contraccezione intrauterini
si
no
E’ affetto da anemia falciforme
si
no
Ha subito interventi chirurgici nei seguenti distretti:
testa
collo
torace
addome
estremità
altri distretti corporei (precisare) ………………………………….
E’ portatore portatore di protesi metalliche per pregresse fratture, interventi correttivi articolari (ad
esempio: chiodi, viti, filo); se sì, precisare la localizzazione
In data ………………….. sono state rivolte le su elencate domande al paziente ……………………………………….……..
e per tanto si ritiene che l’indagine diagnostica con RM

Non possa essere condotta per le seguenti controindicazioni assolute:
…………………………………………………………………………come dalla parte anamnestica sopra compilata.

Possa essere condotta, dopo aver acquisito ulteriori informazioni circa la compatibilità con la RM per le seguenti
controindicazioni che si ritengono non assolute:
È portatore di cerotti medicati
si
no
È portatore di tatuaggi o piercing
si
no
Soffre di gravi cardiopatie
si
no
Soffre di problemi di termoregolazione corporea
si
no
Soffre di allergie
si
no
Si prescrive di condurre l’indagine secondo la modalità sotto descritta
…………………………………………………………………………………………………………………
Possa essere condotta senza alcuna controindicazione.
C.I. rad 01
Il Medico Richiedente
(timbro e firma)
PARTE SECONDA
CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DELL’INDAGINE A
RISONANZA MAGNETICA
da compilarsi a cura del Paziente e della Struttura
Io sottoscritto/a ____________________________________________________
nato/a a _____________________________________ il ____________________________
Sono stato indirizzato dal Medico Prescrivente ___________________________________
All’esecuzione di indagine diagnostica a Risonanza Magnetica.
In data ______________________ presso la struttura _______________________________
Dichiaro quanto segue:
1.
Ho ricevuto, letto e compreso il foglio informativo.
2.
Ho risposto con veridicità alle domande formulatemi dal Medico responsabile della prestazione diagnostica
Dott. …………………………… e contenute nel foglio Anamnestico
3.
Ho presente che all’atto dell’indagine devo rimuovere lenti corneali, apparecchi per l’udito, dentiere, corone
temporanee mobili, cinte sanitarie, fermagli per capelli, mollette, occhiali, orologi, gioielli, schede magnetiche,
coltelli tascabili, ferma soldi, monete, chiavi, ganci, indumenti con bottoni metallici e automatici e con zip, spille,
pinzette metalliche, i punti metallici su indumenti, limette, forbici, e che è inoltre consigliabile asportare trucchi
dal viso.
4.
Qualora paziente di sesso femminile ed in età fertile, attesto di avere ricevuto idonea informazione in
merito alla controindicazione all’esame nei primi tre mesi della gravidanza.
Brebbia, ………………………
Firma del paziente …………………………………………………
Il sottoscritto Medico dopo aver illustrato al paziente, di cui si riportano le generalità, ……………………………………. Il
foglio informativo, preso atto delle dichiarazioni contenute in questo foglio di consenso e verificato con l’utente stesso le
eventuali controindicazioni assolute e relative attraverso il controllo del questionario anamnestico, chiede al paziente se
abbia la necessità di altri chiarimenti: la risposta è:
□
SI
□
NO
Brebbia, …………………………..
Firma del Medico ………………………………………………….
MEZZO DI CONTRASTO
A volte, per effettuare l’esame, occorre l’iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto paramagnetico (Gadolinio). Il
suo uso è sufficientemente sicuro, tuttavia, come per tutti i farmaci, può esservi qualche rischio di reazione allergica; il
personale è addestrato a rispondere a qualunque situazione di emergenza possa accadere.
RICORDA QUALCHE INCIDENTE ALLERGICO DOPO ASSUNZIONE DI FARMACI?
SI
NO
Pertanto acconsento a sottopormi alla eventuale iniezione di mezzo di contrasto.
Firma del paziente …………………………………………………