Scarico Responsabilità

BE COOL AND JOIN UNIOEC
Assunzione di Responsabilità Minori
Dichiarazione dei genitori o di chi ne fa le veci
(formulario da compilare e firmare e portare all’UFFICIO REGISTRAZIONE di UNIOEC a Mondovì)
Io (nome e cognome), nato a (città e Paese), il (data), residente in (Città e Paese),
acconsento alla partecipazione di mio figlio/mia figlia:
Nome:
Cognome:
Data di nascita:
alle gare e alle attività previste durante tutta la durata di UNIOEC 2015 – Mondovì. Per
quanto riguarda le gare egli/ella è previsto che partecipi a (elencare gare)
1.
2.
3.
………
Sono consapevole dei rischi di questo sport.
I sorveglianti e l’Ente Organizzatore M Al Cubo non assumono alcuna responsabilità per
danni a persone e cose relative ai partecipanti.
Il sottoscritto assume ogni responsabilità per tutto quanto mio figlio/mia figlia farà durante
UNIOEC 2015 e per gli eventuali danni che egli/ella potrebbe causare.
Ho letto lo scarico di responsabilità qui sopra descritto e lo accetto.
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Sono raggiungibile in ogni momento ai seguenti numeri:
Cellulare:
Telefono fisso:
Luogo e data
Firma del sottoscritto:
Informativa privacy ex art. 13 D. Lgs. 196/2003 M Al Cubo, ai sensi ed in conformità con l’art. 13 del
d.lgs. 196/2003, informa che: i dati raccolti con la presente scheda sono finalizzati all’utilizzo sopra indicato e saranno
trattati con strumenti informatici e cartacei. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto comporterà
l’impossibilità di utilizzare le attrezzature. Il Titolale del trattamento è M Al Cubo in persona del legale rappresentante pro
tempore. Il Responsabile del trattamento è the President of M Al Cubo, C. Di Marco.