modulo comunicazione dati patente

MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE
Da compilare a cura del conducente anche se proprietario del veicolo
Allegato al verbale n. ____________ del ______________
Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a _______________________
prov. ____ il ______________ residente a __________________________________________
prov. ____ nella _______________________________ n. ______ dopo avere preso visione e piena
conoscenza del verbale di contestazione n. ___________ del __________ elevato dalla Polizia
Municipale di Marsala, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false
attestazioni ( art. 76 DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità,
dichiara
che nella circostanze di tempo e di luogo riportate nel verbale di contestazione si trovava alla guida
del veicolo tipo ______________________ targato ______________ con il quale è stata commessa
la violazione contestata.
Ai fini dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti,
segnalazione o sospensione della patente), comunica di essere titolare di patente di guida cat. ____
n. ________________________ rilasciata da ____________________ di ________________ in
data ____________ e valida fino al ______________.
Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di
guida che, ai sensi dell’art. 38 commi I – III T.U. 445/2000 e della Risoluzione n. 116/Sesa
29/03/2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica è valida a tutti gli effetti di legge come
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla patente.
Marsala _____________
Firma del dichiarante
_____________________
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE
Questo modello deve essere utilizzato solo dalla persona che dichiara di essere l’effettivo responsabile della
violazione. Non deve essere compilato, perciò, dall’obbligato in solido (destinatario della notifica del
verbale).
Alla dichiarazione deve essere allegata la fotocopia della patente di guida (sia nella parte anteriore che
nella parte posteriore) sulla quale deve essere scritta la seguente frase:
“Io sottoscritto/a ……. Nato/a a ……….. il ………. e residente a ………….. in via/c.da ……….
DICHIARO che la fotocopia della patente di guida è conforme all’originale in mio possesso” Firma
La dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o per posta), alla Polizia
Municipale di Marsala in Via Prof. E. Del Giudice 16, entro 60 giorni dalla notifica del verbale.
La mancata comunicazione dei dati richiesti comporta la sanzione di € 250.00 più spese a norma
dell’art. 126/Bis del Codice della Strada.
L’Ufficio Verbali riceve il pubblico nei giorni di Lunedì e Venerdì dalle ore 9.00 alle ore 12.00