Attività circense e spettacolo viaggiante

RICHIESTA INSTALLAZIONE TEMPORANEA DI
GIOSTRE SINGOLE E PICCOLI COMPLESSI DI ATTRAZIONI
[] GIOSTRE SINGOLE
MARCA
DA
BOLLO €
16,00
[] PICCOLI COMPLESSI DI ATTRAZIONI
All’ Ufficio Sport
del Comune di S. Casciano V.P.
SEDE
Il/La sottoscritto................................................................................................................................................................
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito
dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art.75 del medesimo D.P.R.445/2000
nato/a...................................................................................(prov................/Nazione...........................)il..........…………
cittadinanza.............................................................residente
in..............................................................................
Via/P.zza.................................................................................n..........................C.F..........................................................
P.IVA..............................................tel....................FAX ...................................
CHIEDE
di poter
esercitare l’attività di
operatore dello spettacolo viaggiante nella seguente località
………………………………………… per il periodo dal……………………………..................….….al….............……...……………………………
*********************************************
SOLO PER GIOSTRE SINGOLE
con la seguente attrazione e con l’ingombro di fianco indicato:
ATTRAZIONE ................................................................................MISURE DI INGOMBRO ……………………………………………
(indicare l’esatta denominazione ministeriale ( comprensive di pedane, sporgenze ecc.)e la specificazione del gioco
richiesto)
1)….………………………………………………………………………………………………………………………………
*********************************************
ATTRAZIONI E TITOLARE________________________________________MISURE DI INGOMBRO
indicare l’esatta denominazione ministeriale ( comprensive di pedane, sporgenze ecc.) e la specificazione del gioco
richiesto)
1)….………………………………………………………………………………………….
TITOLARE………………………………….
NATO A…………………………………….
IL…………………………………………….
RESIDENTE A……………………………..
VIA………………………………………….
LICENZA DEL COMUNE DI……………………………………………………………………….
2)….………………………………………………………………………………………….
TITOLARE…………………………………
NATO A……………………………………
IL…………………………………………...
RESIDENTE A…………………………….
VIA…………………………………………
LICENZA DEL COMUNE DI……………………………………………………………………….
DICHIARA
di essere in possesso della licenza annuale di spettacolo viaggiante
n……………..rilasciata dal Comune
di…………………………………….in data…………………. in corso di validità codice identificati n……………………..del
……………………………….che il proprio recapito postale è il seguente:
via…………………………………………………………….………………….n…………………città…………………………………………..cap…………………
………….presso……………………………………………………………………………..
ALLEGA
[] A) Planimetria della zona con la collocazione delle strutture richieste
[] B) Copia documento d’identità del sottoscrittore (non necessaria se l’istanza è sottoscritta in presenza
dell’impiegato)
[] C) Copia licenza relativa all’attrazione in corso di validità (del richiedente in caso di giostra singola)
[] D) disponibilità dell’area (solo se trattasi di area privata)
[] E) collaudo annuale delle attrezzature
[] F) Polizza assicurativa, e relativo contrassegno attestante il rinnovo, delle attrazioni concesse;
[] H) collaudo di un tecnico attestante il perfetto montaggio dell’ attrazioni concesse
[] I) Collaudo dell’impianto elettrico delle attrazioni concesse a firma di un tecnico abilitato (1)
............................,li.......................
IN FEDE
___________________
(firma da apporre in presenza dell’impiegato, a meno che non si alleghi copia del documento di identità del richiedente)
RICHIESTA DI SUOLO PUBBLICO PER INSTALLARE GIOSTRE TAPPETI, GONFIABILI O CIRCO
AL COMUNE DI SAN CASCIANO IN VAL DI PESA
bollo da
Ufficio Tributi
€. 16,00
Il sottoscritto ____________________________________________________, nato a ______________ il _________
e
residente
in
___________________Via__________________________________
codice
fiscale
____________________________, telefono per comunicazioni urgenti ___________________________
in qualità di
proprietario dell’immobile posto in _____________________________________________________
legale rappresentante della Ditta ____________________________________________ C.F. / P. IVA
____________________ con sede in ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(altro – specificare)
CHIEDE
l’autorizzazione per
(indicare solo uno dei casi):
LP
ottenere la concessione di passo carrabile sulla via _______________________________ all’altezza del n.c.
1
_________
PM
alterare il suolo pubblico della via _______________________________ all’altezza del n.c. _________, per il
seguente motivo (allegare copia pagamento cauzione):
2
allacciamento alla fognatura stradale
posa di impianto a servizio pubblico (ENEL/TELECOM/FIORENTINAGAS)
allacciamento a impianto di servizio pubblico (ENEL/TELECOM/FIORENTINAGAS)
riparazione impianto di servizio pubblico (ENEL/TELECOM/FIORENTINAGAS)
________________________________________________________________________
LP
PM
(altro – specificare)
utilizzare il suolo pubblico della via ________________________________ all’altezza del n.c. _________, con
strutture commerciali o di arredo, in particolare:
installazione di tavolini, sedie ed altre attrezzature ad uso di esercizio commerciale, quali stendardi,
3
striscioni, luminarie, ed in particolare (specificare):
LP
EP
_________________________________________________________________________
installazione di ____________________________________________________________
PM
utilizzare il suolo pubblico della via ________________________________ all’altezza del n.c. _________, a fini
di manutenzione e precisamente per il seguente motivo:
installazione ponteggio per rifacimento facciate / strutture mobili/ uso cantiere
LP
4
trasloco
PM
____________________
a seguito della quale richiesta occuperà il suolo pubblico per mq. __________ (ml. ________ x ml. __________) in
modo
permanente
provvisorio dal ________ al ________ (massimo 60 giorni) oppure dalle ore _______ alle ore ______
dell'unico giorno _____________
provvisorio dal _________ al _______ (massimo 60 giorni) e quindi permanente per mq.
______________
come meglio indicato nella planimetria allegata e nelle foto allegate (le foto solamente per le occupazioni a fini
commerciali).
Il sottoscritto richiede altresì l’emissione di ordinanza per la regolamentazione della circolazione stradale necessaria
per eseguire i lavori, come segue:
(specificare il tipo di provvedimento richiesto; esempio: divieto di sosta con rimozione forzata, oppure divieto di
transito, ecc.)
____________________________________________________________________________________
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione delle norme tutte contenute nel disciplinare generale depositato presso
il Servizio Polizia Municipale, delle disposizioni della deliberazione della Giunta Comunale n. 308 in data 9 novembre
1998, e che nell’esecuzione dei lavori e della occupazione si atterrà a tali norme, a quelle del Codice della Strada in
materia, alle norme sulla sicurezza, ed alle ulteriori prescrizioni contenute nell’autorizzazione; il sottoscritto si
impegna altresì a mettere in opera le cartellazioni necessarie per il lavoro previste in via generale dal Codice della
Strada e dalle eventuali particolari disposizioni che potranno essere precisate dal Comando Polizia Municipale.
Il sottoscritto dichiara che per le opere relative a quanto sopra:
non è necessaria alcuna concessione edilizia o altro atto autorizzatorio
ha ricevuto
la concessione edilizia n. _____________del _______________
la autorizzazione edilizia n. _____________del _____________
ha presentato denuncia di ______________________________
____________________________________________________
(altro – specificare)
Il sottoscritto si impegna inoltre al rimborso dei danni che potessero essere causati in conseguenza dell’occupazione
medesima, sollevando con la firma in calce alla presente l’Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi
responsabilità in merito.
Il sottoscritto è consapevole che il versamento cauzionale pagato per l’autorizzazione alla alterazione verrà
trattenuto a titolo provvisionale dalla Amministrazione Comunale qualora il ripristino non sia compiuto a regola
d’arte, ma che tale versamento non costituisce corrispettivo per la mancata esecuzione del ripristino a regola d’arte,
che sarà comunque dovuto.
San Casciano in Val di Pesa, _______________
In fede
___________________________
riservato al Comune
Istanza ricevuta il _______________ dal Servizio Polizia Municipale
UFFICIO MANUTENZIONI - PARERE N. _________ del ________________
UFFICIO EDILIZIA PRIVATA - PARERE N. _________ del ________________
UFFICIO SVILUPPO ECONOMICO - PARERE N. _________ del ________________
AUTORIZZAZIONE n. ____ del __________ RILASCIATA DAL SERVIZIO POLIZIA MUNICIPALE e consegnata in
data ___________ prot. _________
CATEGORIA STRADA ____________ TARIFFA GIORNALIERA/ORARIA APPLICATA ____________
DOMANDA SOSPESA in data __________ in quanto:
mancante di ____________________________
priva dei dati
RICHIESTA TEMPORANEA PER INSTALLAZIONE CIRCO EQUESTRE MOSTRE FAUNISTICHE
SU SUOLO PUBBLICO O PRIVATO
[ ] CIRCO EQUESTRE
MARCA DA
BOLLO €
16,00
[ ] MOSTRA FAUNISTICA
COMUNE DI SAN CASCIANO V.P.
ALL’UFFICIO SPORT
Il/La sottoscritto/a , ................................................................................................................................................,
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come
stabilito dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’art.75 del medesimo D.P.R.445/2000
nato/a..............................................................(prov................/Nazione...........................)il.............cittadinanza.............
..........residente in…………………………………Via/P.zza..........................................................................n..........................
Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
[ ] Titolaredellaimpresaindividuale
[ ] LegalerappresentantedellaSocietà
Denominazione …………………………………………………………………………………………………….
Forma societaria…………………………………………………………………………………………………….
Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (16 caratteri)
Partita Iva …………………………………………………………………………..
Sede: Comune di ………………………………………………..CAP …………………..(Prov. ……………….)
Indirizzo ……………………………………………………………………………….n. ……………………
Tel……………………………………………. cell. ……………………………………Fax ……………………………..
CHIEDE
Di poter esercitare l’attività di operatore dello spettacolo viaggiante con l’attrazione (barrare le caselle interessate):
[] MOSTRA FAUNISTICA
[]
CIRCO EQUESTRE
[] nella seguente località:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
per il periodo dal……………………………………al…………………………………
con le seguenti misure di ingombro ( comprensive di pedane, sporgenze , attrezzature di supporto ecc.):……………….
DICHIARA
[]
di essere in possesso della licenza annuale di spettacolo viaggiante n……………..rilasciata dal Comune
di…………………………………….in data…………………. in corso di validità per l’attrazione/i richiesta/e e del codice
identificativo n………………………………………………
[ ] PER I CIRCHI EQUESTRI
-
che il diametro del tendone è il seguente…………………
che la capienza è di n. …………………………… spettatori
che il numero degli addetti è il seguente…………………….
[ ] di rispettare quanto prescritto dalla normativa concernente la detenzione di animali pericolosi per la salute e
l’incolumità pubblica (leggi 7/2/92 n. 150 e 9/12/98 n. 426).
[ ] che il proprio recapito postale è il seguente:via…………………………………………………………….………………….n…………………
città…………………………………………..cap…………………………….presso……………………………………………………………………………..
ALLEGA
[ ] Copia documento d’identità del sottoscrittore (non necessaria se l’istanza è sottoscritta in presenza dell’impiegato)
[ ] disponibilità dell’area (solo se trattasi di area privata)
[ ] copia richiesta di suolo pubblico
[ ] Copia dell’autorizzazione per l’esercizio dell’attività in Italia o del titolo equipollente (per i soli circhi stranieri)
[ ] Polizza assicurativa, e relativo contrassegno attestante il rinnovo, delle attrazioni concesse ;
[ ] Collaudo annuale delle attrazioni concesse
[ ] Documentazione attestante il rispetto della vigente normativa in materia di detenzione animali
[ ] Autorizzazione alla detenzione degli animali
[ ] Decreto prefettizio per la detenzione degli animali pericolosi
[ ] Documentazione tecnica per la Commissione Provinciale di Vigilanza sui Locali di pubblico Spettacolo, da produrre
secondo l’elenco sotto indicato (solo per i circhi)
.............................,li.......................
IN FEDE
_______ __________________________________
(firma da apporre in presenza dell’impiegato, a meno che non
si alleghi copia del documento di identità del
richiedente)
Allega
A. relazione
che indichi il tipo di attività di spettacolo o di intrattenimento (con riferimento al Decreto del
Ministro dell’Interno 19.8.1996 “Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione,
costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo D.M. 18.3.96 ( capienza del
pubblico , installazione di strutture per lo stazionamento del pubblico ecc.);
B. planimetria dell’area con l'ubicazione del circo e le vie di esodo, ed i servizi igienici con riferimento all'area
prescelta, agli insediamenti ed edifici circostanti e alle attività che vi si svolgono;
C. gli accessi per mezzi di soccorso;
D. relazione degli animali utilizzati il loro stazionamento , alimentazione e modalità di rimozione delle deiezioni;
E. progetto
dell’impianto elettrico e dell’impianto
di
produzione calore
con l’indicazione del
tipo di
combustibile se liquido, solido o gassoso;
F. certificazione di resistenza al fuoco del tendone e delle strutture portanti e dei materiali di arredo;
G. collaudo annuale attrezzatura;
H. corretto montaggio del tecnico abilitato;
I.
indicazione delle caratteristiche , numero e delle postazioni degli estintori;
J.
dichiarazione dell’approvvigionamento dell’acqua.
N.B. La documentazione sopra indicata (in n. 2 copie) dovrà pervenire, unitamente alla richiesta, con congruo
anticipo e comunque almeno 15 giorni prima dell’evento.
RICHIESTA ATTRIBUZIONE DEL CODICEIDENTIFICATIVO
Marca da
bollo
€ 16,00
AL COMUNE DI SAN CASCIANO VAL DI PESA
Il/La sottoscritto/a
cognome
luogo di nascita
codice fiscale
nome
provincia o stato estero
di nascita
data di nascita
cittadinanza
sesso
M
comune di residenza
via, viale, piazza, ecc.
provincia o stato estero di residenza
numero civico
F
C.A.P.
telefono
Per i cittadini extracomunitari:
titolare di carta/permesso di
soggiorno n°
rilasciato dalla Questura di
in data
per i seguenti motivi
valido fino al
oppure: inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data
in qualità di:
legale rappresentante
titolare dell’impresa individuale
Tipo di Impresa (Ditta individuale, Società, Associazione, ONLUS, Circolo, Parrocchia, Club, ecc.)
denominazione sociale
codice fiscale
partita IVA
sede nel comune di
provincia o stato estero
via, viale, piazza, ecc.
iscrizione al
presso la Camera di Commercio I.A.A. di
C.A.P.
numero civico
telefono
numero Registro Imprese
numero REA
Registro Imprese
CHIEDE
La registrazione e l’assegnazione del codice identificativo per l’attività (1).
___________________________________________________________________.
(1) precisare la tipologia dell’attività, specificandone denominazione, caratteristiche e modalità relative.
Localizzazione dell’intervento
L’attività oggetto della presente richiesta è ubicata nel Comune di San Casciano V.P.
in via, viale, piazza, ecc.
numero civico
Per ogni comunicazione contattare il/la Sig./Sig.ra
Cognome
Telefono
Nome
Cellulare
Fax
Indirizzo e-mail
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che:
•
i dati personali raccolti sono necessari per le finalità previste dalla normativa in materia e che il trattamento è
effettuato dal Comune di S.Casciano V.P. , anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento relativo alla presente richiesta;
• il conferimento dei dati ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento non permette l’espletamento
dell’istruttoria;
• i dati saranno oggetto di comunicazione e di diffusione nei limiti previsti dall’art. 19, commi 2 e 3, del D.Lgs.
196/2003;
• in ogni caso il sottoscritto potrà esercitare i diritti riconosciuti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e le altre facoltà
concesse dalla vigente normativa.
Data _____________________________
Firma ________________________________________
Il/La sottoscritto/a dichiara che sono stati compilati anche:
quadro Autocertificazione
Data ……………………………
n° _____ allegati A
Firma ………….……………………………..
Quadro Autocertificazione
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.
76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere
ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto;
Consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che
corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art.
19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni,
DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)
Relativamente ai requisiti soggettivi:
•
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge n.
575/1965” (antimafia);
Relativamente alla specifica attività:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
di essere a conoscenza che:
• ai fini della registrazione il Comune acquisirà il Parere della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo
nei casi e con le modalità di cui all’art. 4 del D.M. 18/05/2007;
• ottenuto il codice identificativo il sottoscritto dovrà a proprie spese, realizzare una targa riportante l’indicazione del
Comune che ha rilasciato la registrazione, la denominazione dell’attrazione, il numero di codice e la data di rilascio ed il
richiamo del D.M. 18/05/2007, art. 4, ed avente le dimensioni esatte così come specificato nel documento di
attribuzione del codice identificativo;
• il sottoscritto dovrà provvedere ad applicare stabilmente sull’attrazione la suddetta targa in posizione visibile al
pubblico;
• in caso di cessione dell’attrazione o di cessione dell’azienda o del ramo d’azienda di spettacolo viaggiante
comprendente l’attrazione medesima, dovrà darne comunicazione a codesto Comune per le annotazioni del caso;
• in caso di dismissione dell’attrazione, a qualunque titolo, il sottoscritto dovrà darne comunicazione al Comune e
consegnare la targa contenente il codice identificativo, ovvero certificarne l’avvenuta distruzione
Allega:
1. Fotocopia di idoneo documento d'identità in corso di validità;
2. Copia del permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari);
3. Autocertificazione antimafia mediante sottoscrizione del presente “Quadro Autocertificazione” da parte del
richiedente e, nei casi sotto indicati, mediante compilazione e sottoscrizione di modello “Allegato A” da:
• tutti i soci, per le società in nome collettivo o società di fatto;
• i soci accomandatari, per le società in accomandita semplice o in accomandita per azioni;
• il legale rappresentante e dagli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione, per le società
cooperative, le società per azioni e le società a responsabilità limitata;
• i membri del consiglio di amministrazione e da ciascuno dei consorziati con una partecipazione superiore al
10 per cento per i consorzi e le società consortili, e dai soci o consorziati per conto dei quali le società
consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione;
• il legale rappresentante e dagli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione, o
dall’amministratore unico (in caso di amministratore unico), per le società di capitali;
• coloro che le rappresentano stabilmente in Italia, per le società estere con sedi secondarie in Italia;
4. Documentazione tecnica illustrativa e certificativa, in duplice copia, in lingua italiana (o corredato da traduzione
ufficiale in italiano) idonea a dimostrare la sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 3 del D.M. 18 maggio
2007, costituita da:
•
disegni e/o schemi tecnici, corredati di foto, delle strutture principali e dei particolari costruttivi;
•
verbali delle prove e dei collaudi effettuati da tecnico abilitato non oltre i sei mesi prima della
presentazione della documentazione afferenti alla idoneità delle strutture portanti, degli apparati
meccanici, degli apparati idraulici e degli impianti elettrici/elettronici;
tale documentazione deve essere atta a dimostrare, fatti salvi gli adempimenti previsti da specifiche regole
tecniche di prevenzione incendi, che l’attività, ai fini della sicurezza, è stata progettata, costruita, collaudata e
verrà utilizzata secondo quanto previsto dalle norme di buona tecnica emanate dagli organismi di
normalizzazione nazionali o europei o, in assenza, da standard di buona tecnica di riconosciuta validità;
5. Manuale di uso e manutenzione dell’attività, in duplice copia, in lingua italiana (o corredato da traduzione
ufficiale in italiano), redatto dal costruttore e contenente tutte le istruzioni, documentazioni, disegni e
informazioni necessarie per un sicuro utilizzo dell'attività, incluse quelle relative al montaggio/smontaggio, al
funzionamento in condizioni ordinarie e di emergenza e alla manutenzione ordinaria e straordinaria;
6. Libretto dell'attività (documento destinato a contenere tutte le informazioni relative alla storia tecnica e
amministrativa della attività a partire dalle fasi di progetto, esecuzione e collaudo ovvero i dati tecnici e le
eventuali limitazioni di esercizio, l'elenco della documentazione tecnica e autorizzativa disponibile, l'esito delle
prove di accettazione iniziali e delle successive verifiche annuali nonché delle manutenzioni ordinarie e
straordinarie e l'annotazione dei guasti-incidenti verificatisi) , in duplice copia e in lingua italiana (o corredato da
traduzione ufficiale in italiano).
Data ……………………………
Firma
………….……………………………..
Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 2 del D.P.R. n.
252/1998
Allegato A
(Ad esclusione di chi ha compilato il Quadro Autocertificazione, devono compilare questo quadro: tutti gli
altri componenti il Consiglio d’Amministrazione in caso di SRL e SPA; tutti gli altri soci in caso di SNC; gli
altri soci accomandatari in caso di SAS) - Nel caso i soci siano più di 2, duplicare il presente Allegato A
Il/La sottoscritto/acognome
luogo di nascita
nome
provincia o stato estero di nascita
codice fiscale
data di nascita
cittadinanza
sesso
M
comune di residenza
provincia o stato estero di residenza
via, viale, piazza, ecc.
F
C.A.P.
numero civico
Per i cittadini extracomunitari:
titolare di carta/permesso di soggiorno n°
rilasciato dalla Questura di
in data
per i seguenti motivi
valido fino al
oppure: inoltrata richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno in data
In qualità di ________________________________________________ della Società (indicare la carica posseduta)
DICHIARAai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000 (Autocertificazione)
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 59/2010
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 Legge n. 575/1965"
(antimafia)
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione
delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti
emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art. 75, del medesimo decreto.
Data _________________ Firma leggibile ____________________________
Allega copia del permesso di
soggiorno (solo per i cittadini
extracomunitari)
Allega copia di valido documento
d'identità