Allegato_1 Scheda per la presa in carico della persona con

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE AUTONOMA FRIULI-VENEZIA GIULIA
AZIENDA PER L’ASSISTENZA SANITARIA N. 4
“FRIULI CENTRALE”
Via Pozzuolo, 330 – 33100 UDINE
Partita IVA e Codice Fiscale 02801610300
ALLEGATO 1
SCHEDA PER LA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA
CON PROBLEMI DI MALNUTRIZIONE
1. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE
Cognome_________________ Nome_______________ data di nascita ____________________
Altezza* m ______________ Peso attuale ______________
Circonferenza Vita: ____________ Circonferenza braccio**_________
IMC*** (kg/m2): ____________
Perdita ponderale negli ultimi …………… mesi: kg …………………… % calo ponderale: …………………………………
Ingesta spontanee
[ ] SI
[ ] NO Diario alimentare degli ultimi 3–7 giorni, consultabile [ ] SI [ ] NO
Stima fabbisogno calorico: …………… Fabbisogno proteico: g ……………… Fabbisogno idrico: ml ………
In alternativa:
Punteggio Test di screening: …………… scheda di valutazione del rischio*** [ ]
MNA*** test [ ]
QUADRO CLINICO E MOTIVAZIONE AL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ultimi
esami
ematochimici
disponibili
…..…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* se non è possibile misurare l’altezza, indicare la lunghezza dell’avanbraccio (ulna)
** Da utilizzare per i pz allettati e quanti non possono essere pesati. In allegato la tabella di riferimento
***L’IMC non è di utilità per valutare lo stato di nutrizione nella magrezza costituzionale o in pazienti obesi che,
pur avendo perduto molti chili, rimangono sovrappeso.
**** esempio per MNA test: se punteggio da 17 a 23,5: rischio di malnutrizione, fornire supporto dietetico
/indicazioni alimentari; se <17 cattivo stato di nutrizione: fornire supporto dietetico /indicazioni alimentari ed
eventuale supporto con ONS
**** esempio per scala di valutazione del rischio: se punteggio da 11 a 18: fornire supporto dietetico /indicazioni
alimentari; se > 19 supporto dietetico /indicazioni alimentari ed eventuale supporto con ONS
INDISPENSABILE IL DIARIO ALIMENTARE
2. PIANO NUTRIZIONALE
data …………………………………
Obiettivo ponderale ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obiettivi nutrizionali ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIETA PRESCRITTA/FORTIFICAZIONE DIETETICA:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Inserimento spuntini: [ ] metà mattino [ ] metà pomeriggio; alimenti indicati per gli spuntini:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[ ] ORIENTARSI SU SUPPLEMENTO NUTRIZIONALE CALORICO-PROTEICO QUANDO INGESTA
SPONTANEE
+ almeno uno dei seguenti criteri:
[ ]**IMC < 18
[ ]calo ponderale > 5% negli ultimi tre mesi o > 10% negli ultimi sei mesi
[ ]*APPORTO CALORICO <75% del fabbisogno calorico proteico calcolato;
[ ]PUNTEGGIO TEST MNA < 17 o SCALA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO > 19
USO DI SUPPLEMENTI NUTRIZIONALI ORALI (ONS) previsto per giorni: ………………………………………
Prodotti individuati e posologia (VEDI PRONTUARIO) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Il supplemento nutrizionale orale copre
………………… Kcal; ……………………… g proteine / die;
[ ] NUTRIZIONE ENTERALE previsto per giorni: ……………………………………………………………………………………………………………..
[ ] s. n. g.
[ ] peg
[ ] digiunostomia ………………………………………………………………………..…………………………………….
posizionato il ……………………………… prodotti nutrizionali individuati:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
La nutrizione enterale copre ………………… Kcal; ……………………… g proteine / die;
Acqua (da somministrare separatamente dalla nutrizione) in boli nel corso della giornata ……………………… ml/ die
Somministrazione della nutrizione enterale attraverso:
[ ] nutripompa:
ml/h ……………………per n° ore/die ……………………
[ ] ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIVALUTAZIONE del Paziente: [ ] a 30 [ ] a 60 [ ] a 90 giorni [ ] altro ………………………………………………………………………
presso ………………………………………………………………..…………con la seguente documentazione di controllo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
La Dietista
Il Medico
**L’IMC non è di utilità per valutare lo stato di nutrizione nella magrezza costituzionale o in pazienti obesi che, pur
avendo perduto molti chili rimangono sovrappeso; *INDISPENSABILE IL DIARIO ALIMENTARE
3. MONITORAGGIO NUTRIZIONALE
data …………………………………..
Cognome ……………………………………………… Nome ……………………………………… data di nascita ……………………………………………
QUADRO CLINICO E MOTIVAZIONE DEL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ultimi
esami
ematochimici
disponibili
…..…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Peso attuale ______ Variazione ponderale_______
Circonferenza Vita _____________ Circonferenza braccio _____ IMC: _________
Ingesta spontanee
[ ] SI
[ ] NO
Diario alimentare degli ultimi 3 – 7 giorni, consultabile: [ ] SI [ ] NO
Stima fabbisogno calorico: ………… Fabbisogno proteico: g ……… Fabbisogno idrico: ml ……………
In alternativa Punteggio Test di screening: ………(scheda valutazione rischio nutriz. o MNA test)………………………………
Raggiungimento obiettivi …………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adeguamento piano nutrizionale………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
[ ] ORIENTARSI SU SUPPLEMENTO NUTRIZIONALE
SPONTANEE + almeno uno dei seguenti criteri:
CALORICO-PROTEICO
QUANDO
INGESTA
[ ] **IMC < 18
[ ] calo ponderale > 5% ultimi tre mesi o > 10% ultimi sei mesi
[ ] *APPORTO CALORICO < 75% del fabbisogno calorico proteico calcolato;
[ ] PUNTEGGIO TEST MNA < 17 o SCALA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO <19
USO DI SUPPLEMENTI NUTRIZIONALI ORALI (ONS) previsto per giorni: …………………………………
Prodotti individuati (VEDI PRONTUARIO): …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Il supplemento nutrizionale orale copre: …………… Kcal; …………… g proteine /die;
[ ] NUTRIZIONE ENTERALE prevista per giorni: ………………………………………………………………………………………………………………
[ ] s. n. g.
[ ] peg
[ ] digiunostomia ………………………………………………………………………..………………………
posizionato il ……………………………… prodotti nutrizionali individuati: ...............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
La nutrizione enterale copre: …………… Kcal; …………… g proteine /die;
Acqua (da somministrare separatamente alla nutrizione) in boli nel corso della giornata…………………………
Somministrazione della nutrizione enterale attraverso:
[ ] nutripompa:
ml/h ……………………per n° ore/die ……………………
RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE: [ ] a 30 [ ] a 60 [ ] a 90 giorni; [ ] altro………………………………………………
presso ………………………………………………………………..…………con la seguente documentazione di controllo:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
La Dietista
Il Medico
4. SCALA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE1
PAZIENTE …………………………………………………………………….….. età ……………… altezza cm……………… peso kg ………………
Reparto/Domicilio ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diagnosi di base ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
punteggio 1
punteggio 2
punteggio 3
punteggio 4
ETA’
31 – 44 anni
45 – 60 anni
61-70 anni
>70 o < 30
PESO
Peso abituale o stabile
Perdita di peso > 10%
negli ultimi tre mesi
Perdita di peso > 10%
nelle ultime 4 – 6
settimane
APPETITO
Appetito abituale.
Capacità a mangiare
tutto il cibo e le
bevande offerte ai pasti
e tra i pasti
ABILITA’ A
MANGIARE
CONDIZIONE
MEDICA E
Riluttante a bere
Appetito scarso o nullo:
rifiuta i pasti e le
bevande; incapace a
mangiare (es: per stato
soporoso)
Capace di mangiare e
bere normalmente ed
indipendentemente
Richiede aiuto per
tagliare gli alimenti e
portare il cibo alla bocca
Ha difficoltà a masticare
e ha bisogno di una dieta
liquida
Incapace di mangiare e
bere
Condizione medica non
complicata. es: IMA,
aritmie, asma,
Post intervento di
chirurgia minore.
Malattie
gastrointestinali.
Infezioni lievi. Rare
interruzioni
dell’alimentazione per
esami.
Post intervento di
chirurgia maggiore.
Fratture multiple. Lunghi
periodi di interruzione
dell’alimentazione per
esami o interventi.
Ustioni, neoplasie,
fratture multiple,
radio/che mio terapia.
Interruzione totale
dell’alimentazione
Sente nausea
Diarrea/vomito
Profusa diarrea e vomito
o non funzionalità
intestinale
TRATTAMENTO
Non interruzione
dell’alimentazione)
FUNZIONE
Funzione intestinale
normale
INTESTINALE
Appetito ridotto: lascia la Appetito scarso: lascia la
metà della quantità di
maggior parte del cibo ai
cibo offerto ai pasti
pasti.
Estremamente
magro,
emaciato, cachettico
PUNTI TOTALI
Brevi commenti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Il Dietista _______________________
Il Medico _____________________
Assegnazione punteggi

Età: ad esempio, Paziente nato nel 1947 = 57 anni (nel 2004) = punti 2

Peso: fa obbligo registrare il peso attuale del Paziente e verificare con lo stesso o con il caregiver l’eventuale
perdita di peso. Ad esempio: peso attuale kg. 67: tre mesi fa kg. 75
punti 2 (perdita di peso superiore al 10% negli
ultimi tre mesi)

Appetito: osservare il Paziente nelle sue capacità a consumare le razioni alimentari proposte:
o
Per il Paziente in R.S.A., la valutazione potrà essere effettuata mediante compilazione della scheda
dopo 5 – 7 giorni di diario alimentare compilato dagli operatari
o
Per il Paziente in dimissione da un’area di degenza, la valutazione sarà effettuata tenendo conto
delle informazioni derivate dalle osservazioni effettuate durante la degenza stessa;
o
Per il Paziente in A.D.I., la valutazione sarà effettuata mediante le informazioni provenienti dai
familiari;

Abilità a mangiare: osservare il Paziente relativamente al grado di autonomia con il quale assume i
pasti. Vedere le istruzioni precedenti per la voce appetito;

Condizione medica e trattamento:fare riferimento all’anamnesi clinica del Paziente;

Funzione intestinale:
o
Punti 1: per “funzione intestinale normale” si intende la registrazione da un minimo di 2 – 3 scariche
di feci formate a settimana ad un massimo di 2 – 3 al giorno;
o
Punti 2: per “nausea” si intende una sintomatologia presente costantemente durante la giornata, tale
da impedire la regolare assunzione di alimenti. Non deve essere segnalato l’episodio occasionale;
1
Per ulteriori strumenti di valutazione del rischio si rimanda all’allegato 9
o
Punti 3: Punti 3: per “diarrea” si intende l’emissione di feci non formate per più di 2 – 3 volte al
giorno o per un volume superiore a 300 ml al giorno. Per “vomito” si intendono episodi ricorrenti da 2 a più
volte al giorno. Per vomito e diarrea non devono essere segnalati gli episodi occasionali;
o
Punti 4: per “profusa diarrea” si intende l’emissione di feci non formate per più di 3 – 4 volte al
giorno o per un volume superiore a 400 ml. Per “non funzionalità intestinale” si intende un malassorbimento o
una stipsi conclamata.
Rischio minimo (punti 0-10): rivalutare una volta al mese; accertare regolare assunzione alimentare giornaliera; se
peggioramento, prendere provvedimenti successivi
Rischio moderato (punti 11-18): aiuto ai pasti; rivalutare una volta ogni 15 giorni; se peggioramento, prendere provvedimenti
successivi;
Rischio elevato (punti 19-24): informare il Medico Curante per l’eventuale attivazione di supporto dietetico /indicazioni
alimentari ed eventuale supporto con ONS; per la NAD: verificare la corretta assunzione di quanto prescritto