docmodulo - Azienda Ulss 12 veneziana
download 
Reclamo Transcript
modulo - Azienda Ulss 12 veneziana
PROPOSTA DI DONAZIONE DA PARTE DI UN’ENTE/ASSOCIAZIONE All’Azienda Ulss 12 Veneziana U.O.C. Affari Generali, Attività Ispettiva, Comunicazione URP e Segreteria Via Don Tosatto, 147 30174 Venezia Mestre Il nostro Ente/la nostra Associazione desidera donare all’Azienda Ulss 12 Veneziana i beni indicati più sotto, per motivi di generosità, e dichiara che la donazione non prevede nessun obbligo e nessun impegno per l’Azienda Ulss 12 Veneziana, adesso e in futuro. 1. Dati dell’Ente/Associazione che vuole fare la donazione ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………...……….…….. denominazione ufficiale dell’Ente o dell’Associazione (indicate se si tratta di una ONLUS) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…...….. via/piazza e numero civico della sede dell’Ente o dell’Associazione ……………………………………………………………………………………………………………………………… |__|__|__|__|__| città e codice di avviamento postale della sede dell’Ente o dell’Associazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...….…….. numero di telefono, numero di cellulare, numero di telefax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| partita IVA ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………...…….…….. indirizzo e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...….…….. nome e cognome del legale rappresentante dell’Ente o dell’Associazione 2. Struttura della Ulss 12 a cui si vuole fare la donazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. se volete, indicate il Reparto, il Servizio, il Distretto o l’Ospedale a cui volete destinare la donazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. 3. Beni che si vogliono donare la somma di euro …………………..…………..……………………………………………………………………………….…….. indicate l’importo della donazione oppure: i seguenti beni (a fianco di ciascuno è indicato il valore di mercato, senza IVA): ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. indicate la marca. il modello, il tipo e il valore di mercato dei beni che volete donare ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. 4. Motivi della donazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. se volete, spiegate i motivi della donazione (riconoscenza, apprezzamento, ecc.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. Inoltre: • dichiariamo che questa è una donazione “di modico valore” sulla base delle condizioni economiche dell’Ente/dell’Associazione; • dichiariamo di non avere divieti a concludere contratti con le pubbliche amministrazioni; • dichiariamo di sapere che le informazioni sul trattamento e sulla tutela dei nostri dati si possono trovare nella pagina del sito Internet della Ulss 12, rubrica “Amministrazione Trasparente”/“Privacy”; • alleghiamo la fattura dell’acquisto (oppure il preventivo) del bene nuovo donato/dei beni nuovi donati. 5. Firma del legale rappresentante ………………………………………………………....…… ………………………………………………....……….....……………………. luogo e data firma
