Scarica - Liceo Classico Romagnosi

COMUNE DI PARMA
RICHIESTA ACCOMPAGNAMENTO SCOLASTICO ANNO 2014/2015
2015 16 (PARTICOLARI ESIGENZE)
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________________
nato a______________________________________________________ il _________________________________
residente a ___________________________________ in via_____________________________________________
n __________ tel _______________________________________________________________________________
in qualità di
genitore
persona di fiducia
dipendente/collaboratore
dell’alunna/o________________________________________________________________iscritta/o e frequentante:
Istituto Scolastico:_________________________,via____________________n°____________________________
(Specificare nome e indirizzo dell’Istituto)
Conducente del veicolo ____________________________________________Targato____________________________________________
Vista l’ordinanza Sindacale P.G. 63496/2015.II/1.2 Rep.40 del 15/04/2015,avente oggetto: VIALE MARIA LUIGIA –
ISTITUZIONE DIVIETO DI TRANSITO DALLE ORE 07:40 ALLE ORE 08:10 NEI GIORNI SCOLASTICI, DAL 20/04/2015
AL 06/06/2015, che esclude dalle limitazioni della circolazione “I VEICOLI MUNITI DI APPOSITO PERMESSO PER
PARTICOLARI ESIGENZE”.
RICHIEDE
Autorizzazione al transito in deroga, per accompagnare l’alunna/o all’istituto sopra indicato, dal giorno _____________al giorno____________,
per la seguente motivazione : __________________________________________________________________________________________
(Allegare certificazione medica)
In fede
Data _________________________________
________________________________________
Verrà rilasciato apposito permesso temporaneo unicamente per comprovati motivi di salute che comportino temporanea
inabilità dello studente o dipendente/collaboratore che impediscano di raggiungere pedonalmente la sede
dell’Istituto,ovvero per motivi di comprovata necessità.
ATTESTAZIONE DELLA SCUOLA
Si attesta che _____________________________________è regolarmente iscritta/o e frequentante per l’a.s. 2014/2015
2015 2016 l’istituzione
scolastica indicata nella soprariportata dichiarazione dell’accompagnatore.
LA SCUOLA
( Timbro e firma)
Si precisa inoltre che la presente richiesta deve essere trasmessa in copia dalla Segreteria di Presidenza dell’Istituto alla S.O. Trasporti e Viabilità
del Settore Ambiente e Mobilità del Comune di Parma all’indirizzo di posta elettronica [email protected] ai fini del rilascio
dell’autorizzazione.
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