Displasia del gomito nel cane

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Displasia del gomito nel cane:
a che punto siamo?
Kurt Schulz
DVM, MS Dipl ACVS, Davis, California, USA
L’osteoartrite (OA) del gomito è il terzo problema ortopedico in ordine di frequenza fra quelli che colpiscono i cani
sportivi, dopo le affezioni dell’anca e del ginocchio. Il nostro
riconoscimento di questa condizione e la nostra conoscenza
delle sue variazioni sono aumentati grazie all’ampio uso dell’artroscopia; tuttavia, la nostra comprensione delle sue cause e dei relativi trattamenti è ancora limitata.
Caso 1
la congruenza sulle radiografie del gomito, andando alla
ricerca di difetti radioulnari a scalino e di incongruenza omero-ulnare. Wind ha descritto in un piccolo numero di cani
questa incongruenza radiografica correlata ad una radioulnare (RUI – radio-ulnar incongruence) macroscopica di circa 2
mm; tuttavia, uno studio più recente ha dimostrato un’elevata mancanza di precisione nell’identificazione della RUI inferiore a 2,5 mm. Pool ha recentemente commentato in una
ricerca non pubblicata l’identificazione macroscopica della
RUI nei cani immaturi, che si è risolta al momento della
maturità scheletrica. Per determinare la congruenza del gomito, ed in particolare la RUI, può essere utile la TC. Recenti
studi hanno sviluppato metodi per la determinazione dell’incongruenza radioulnare e sono attualmente nella fase delle
prove cliniche. Lo sviluppo di questa tecnica può contribuire
a stabilire quando siano indicate le osteotomie correttive.
“Jake” è un Labrador di 8 mesi che da 4 settimane presenta
una zoppia bilaterale degli arti anteriori. Si osserva una lieve
tumefazione ed un moderato dolore alla manipolazione delle
articolazioni del gomito. Le radiografie evidenziano sclerosi dell’incisura ulnare distale e smussamento della regione coronoidea. Gli aspetti controversi di questo caso
sono i seguenti: È possibile giudicare l’incongruenza sulle radiografie? Esiste un’indicazione per la TC? L’incongruenza può
essere giudicata mediante TC? L’artroscopia è giustificata ed è superiore all’artrotomia? La sola rimozione del frammento ha
un qualsiasi valore? È possibile giudicare
l’incongruenza mediante artroscopia? Esiste un’indicazione per l’osteotomia radiale
o ulnare? Come possiamo formulare una
prognosi per il proprietario?
Gli enti che effettuano le registrazioni
dei dati ortopedici e molti radiologici e
TC di una lieve displasia del gomito.
chirurghi ortopedici cercano di giudicare
Radiografia di una lieve displasia del gomito.
Lieve FCP.
Incongruenza e FCP.
Moderata OA del gomito.
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L’artroscopia sta progressivamente rimpiazzando l’artrotomia come metodo d’elezione per la valutazione del
gomito del cane. Questa tecnica è basata su una presunta
minore invasività, un miglioramento della visualizzazione
e della manipolazione e la domanda da parte del pubblico.
Dal momento che il principale indicatore prognostico è
probabilmente l’OA, dovranno essere condotti nuovi studi
che considerino la gravità di quest’ultima nella valutazione
della revisione chirurgica dell’articolazione del gomito.
L’artroscopia può anche venire utilizzata per valutare la
RUI, benché nessuno studio abbia preso in esame questo
metodo.
Nei casi di frammentazione del processo coronoideo
(FCP), sono state raccomandate le osteotomie radiali ed
ulnari in sostituzione o in aggiunta alla revisione chirurgica
dell’articolazione. Come giustificazione, sono state indicate:
una sospetta causa di RUI, una RUI diagnosticata radiograficamente, le ipotesi secondo le quali l’osteotomia ulnare
permette la rotazione del processo coronoideo in modo da
diminuire il carico, le ipotesi per cui l’osteotomia ulnare
consente l’abbassamento ulnare per diminuire il carico. L’uso dell’allungamento radiale o dell’accorciamento ulnare
sarebbe indicato se la RUI potesse essere diagnosticata definitivamente, ma queste tecniche possono in realtà aumentare il carico coronoideo in altre situazioni.
Formulare dei pronostici per i proprietari di cani con affezioni del gomito
resta difficile. Le radiografie sono state a
lungo utilizzate per valutare la malattia
ed emettere la prognosi, ma recenti esperienze con l’artroscopia hanno dimostrato
che può esistere una grave OA in presenza di lievi alterazioni radiografiche e gravi alterazioni radiografiche possono venire identificate in casi caratterizzati soltanto da frammentazione e lievi anomalie
della cartilagine. È uno di quei classici
casi in cui più sapete e meno capite.
Le controversie relative a questo caso sono: possiamo
determinare preventivamente l’entità della OA sulla base
delle radiografie? La terapia medica può riportare questo
cane alla piena funzionalità? Se la OA è significativa, l’artroscopia ha qualche valore aggiuntivo? Presumendo che la
OA sia significativa, esiste un qualsiasi valore per la TC?
Presumendo che la OA sia significativa, esiste un qualsiasi
valore per le osteotomie radiali o ulnari? Presumendo che
la OA sia significativa, esiste un qualsiasi valore per l’osteotomia omerale? Quali sono gli aspetti meccanici di
questo stadio della malattia? Quando è indicata la sostituzione del gomito?
Come è indicato più sopra, recenti esperienze e pubblicazioni sostengono l’opinione secondo la quale le radiografie sono relativamente scadenti come metodo per prevedere
la gravità dell’osteoartrite del gomito del cane. Il clinico può
farsi un’idea generale della gravità basandosi sui riscontri
alla palpazione associati ai quadri radiografici, ma è ancora
difficile formulare delle previsioni. L’efficacia del trattamento medico in questi casi è variabile e dipende dagli scopi che il cliente si prefigge e dal carattere del cane.
La funzione dell’artroscopia in questi casi è principalmente diagnostica. I trattamenti terapeutici comprendono
la rimozione del frammento e la terapia topica dell’OA.
Entrambi questi interventi sono caratterizzati da un’invasi-
Collasso articolare con OA del comparto mediale.
Caso 2
Lea è un rottweiler di 3 anni in buono stato di forma con un’anamnesi che
riferisce una zoppia dell’arto anteriore
destro che dura da parecchi mesi. Sono
presenti un moderato ispessimento dell’articolazione del gomito destro, una
lieve riduzione dell’escursione del
movimento ed un’atrofia muscolare. Il
cane ha iniziato a manifestare la zoppia
dopo un breve periodo di lavoro ed è stato temporaneamente ritirato dall’attività.
Le radiografie dimostrano una moderata
OA del gomito destro con significativo
smussamento del processo coronoideo. I
riscontri artroscopici sono rappresentati
da perdita di cartilagine a tutto spessore
nel comparto mediale dell’articolazione
del gomito, come illustrato nella figura.
Sostituzione totale del gomito.
Osteotomia omerale per la OA monocompartimentale.
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vità minima per il cane e sono probabilmente da attuare,
ma i dati attuali suggeriscono che è improbabile che abbiano un effetto imponente sull’esito clinico e sul trattamento
dell’OA. La rimozione del frammento può essere di qualche utilità per ridurre l’ulteriore consumo della cartilagine
e per eliminare una fonte di dolore, anche se è probabile
che le sensazioni algiche derivanti da una grave OA siano
superiori a quelle dovute alla sola presenza del frammento.
I trattamenti topici dell’OA, come la microfrattura e l’artroplastica per abrasione, possono contribuire al reclutamento di cellule staminali pluripotenti dal midollo osseo e
possono, in associazione con l’integrazione nutrizionale
(glucosamina/ condroitina) e con la fisioterapia, spingere il
tessuto in via di guarigione verso la formazione di una cartilagine di tipo ialino piuttosto che in direzione della fibrocartilagine o del tessuto fibroso; tuttavia, è logico presumere che l’ambiente meccanico ostile della displasia del
gomito inibisca qualsiasi ragionevole guarigione di queste
lesioni; in altre parole, al fine di ottenere una guarigione
favorevole delle gravi lesioni cartilaginee nelle affezioni
displasiche come la displasia del gomito del cane, è necessario controllare le forze meccaniche che attraversano l’articolazione. Tenendo presente questo fatto, la microfrattura
può essere superiore all’artroplastica per abrasione in
quanto non contribuirebbe ad un’ulteriore collasso del
comparto mediale del gomito.
La TC non risulta di grande valore in questi casi, in particolare se si prevede il ricorso all’artroscopia. Questa tecnica di diagnostica per immagini non può dimostrare la condizione della cartilagine articolare; la MRI potrebbe farlo,
ma lo spessore della cartilagine del cane la rende abbastanza poco pratica. La TC può venire utilizzata per valutare la
congruenza articolare al fine di stabilire le osteotomie correttive come descritto più sopra; tuttavia, le alterazioni degenerative dell’osso dovute ad una grave OA possono rendere
molto difficile l’interpretazione. Anche in questo caso, se è
possibile dimostrare l’incongruenza sottostante può risultare indicata la correzione mediante osteotomia radiale o ulnare. Nella grave OA, tuttavia, ci sono probabilmente delle
alterazioni biomeccaniche aggiuntive quali il potenziale collasso del comparto mediale associato alla perdita di cartilagine in questo comparto. Può darsi che si riesca a dimostrare questo collasso con le radiografie standard o quelle riprese in posizione forzata dell’articolazione del gomito come si
fa per il ginocchio dell’uomo. Se il gomito del cane è simile al ginocchio umano, la OA monocompartimentale e la
perdita di cartilagine conducono al varismo ed aumentano
ulteriormente i carichi distruttivi su questa porzione dell’articolazione. In questa situazione, le procedure chirurgiche
come le osteotomie ulnari o radiali possono effettivamente
determinare un ulteriore aumento delle forze del comparto
mediale. Al contrario, le osteotomie omerali sono state studiate per la loro potenziale capacità di ridurre i carichi nel
comparto mediale e diminuire il dolore della OA. Questa
procedura si basa sul fatto che il paziente abbia un comparto laterale relativamente sano nell’articolazione del gomito.
Nei casi di grave affezione cartilaginea bicompartimentale
possono essere indicate altre procedure come la sostituzione
dell’articolazione o l’artrodesi.
Indirizzo per la corrispondenza:
Kurt Schulz - University of California, Davis
E-mail: [email protected]
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee