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ASSOCIAZIONE CULTURALE PiM Spazio Scenico anno associativo 2014-15 NOME COGNOME DATA DI NASCITA RESIDENZA NUMERO DI TELEFONO INDIRIZZO EMAIL Con il presente modulo richiedo di diventare socio dell’associazione culturale PiM Spazio Scenico, via Selvanesco 75 -20142 Milano. Autorizzo inoltre l’associazione culturale PiM Spazio Scenico al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Testo Unico Privacy (Dlgs 196/03) Data Per presa visione __________________________ __________________________