Modulo di Adesione Assiyou Assicura 27-02-13

CERTIFICATO DI ASSICURAZIONE (convenzione n° )
cod.ag.
nome agenzia
n° contratto
nome intermediario banca
indirizzo
sostituisce n° contratto
cap
città (prov.)
DATI ADESIONE
DECORRENZA Adesione stipulata per la durata di anni:
SCADENZA PRIMA RATA
SCADENZA COPERTURA
RATE SUCCESSIVE
RATEAZIONE
ADERENTE / ASSICURATO
(Persona Fisica)
cognome e nome
data di nascita
sesso
luogo di nascita
provincia
codice fiscale
indirizzo
(Persona Giuridica)
località
denominazione sociale
professione
cap
provincia
cap
provincia
codice fiscale/partita iva
indirizzo
località
DATI ASSICURATI
N°
Nome e Cognome
Sesso Data di nascita
Professione
Codice Fiscale
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE e PRESTAZIONI ASSICURATE
FORMULA SINGOLA
FORMULA NUCLEO
GARANZIE
OPZIONI
CAPITALE ASSICURATO
Invalidità Permanente da Infortunio
Morte da Infortunio
IP da Malattia
IT da infortunio
Diaria da immobilizzazione
Rimborso Spese Mediche da Infortunio
Indennità da ricovero per Infortunio Malattia ‐ Diaria da convalescenza
PREMIO ALLA FIRMA
GARANZIE
PREMIO IMPONIBILE
Invalidità Permanente da Infortunio
Morte da Infortunio
IP da Malattia
IT da infortunio
Diaria da immobilizzazione
Rimborso Spese Mediche da Infortunio
Indennità da ricovero per Infortunio Malattia ‐ Diaria da convalescenza
PREMIO ALLA FIRMA (MAX 1 ANNO e 2 MESI)
1
IMPOSTE
TOTALE €
PREMIO RATA SUCCESSIVA (un anno)
GARANZIE
PREMIO IMPONIBILE
IMPOSTE
TOTALE €
Invalidità Permanente da Infortunio
Morte da Infortunio
IP da Malattia
IT da infortunio
Diaria da immobilizzazione
Rimborso Spese Mediche da Infortunio
Indennità da ricovero per Infortunio Malattia ‐ Diaria da convalescenza
PREMIO TOTALE RATA SUCCESSIVA
MODALITA' DI PAGAMENTO
Il Sottoscritto autorizza la Banca ad addebitare sul Conto Corrente n°_________________________ acceso presso di Voi, il premio relativo alla prima rata e i premi dovuti alle
successive annualità e relativi alla sottoscrizione dell'adesione alla Convenzione collettiva n° __________________ intestata ad Assicura Agenzia S.r.l.
Il sottoscritto autorizza Assicura Agenzia S.r.l. che ha anche il ruolo di Intermediario iscritto in lettera A del RUI, ad incassare il premio relativo alle coperture assicurative offerte. In relazione a quanto precede i nostri rapporti sono regolati secondo quanto di seguito riportato:
1.
Prendo atto che il Contratto di assicurazione, di cui al presente Modulo di Adesione, è stipulato dalla Contraente Assicura Agenzia S.r.l." nell'esclusivo interesse dei propri
Clienti, restando la medesima esonerata ed estranea da ogni qualsivoglia responsabilità in merito all'esecuzione del Contratto, imputabile ad BCC Assicurazioni SpA; 2.
Prendo atto che il premio annuale di rinnovo relativo alla sottoscrizione della presente Polizza, limitatamente alle garanzie Invalidità totale permanente da malattia e Indennità
da ricovero per Infortunio e Malattia - Diaria da convalescenza, varierà al passaggio di fascia d'età dell'Assicurato secondo quanto indicato nelle tabelle sotto riportate;
3.
Dichiaro di essere a conoscenza che la copertura cessa al raggiungimento del 65esimo anno di età in caso di sottoscrizione delle garanzie Invalidità Permanente da Malattia
o Indennità da ricovero per Infortunio e Malattia - Diaria da Convalescenza; In caso di acquisto delle sole garanzie Infortuni (Invalidità permanente da Infortunio, Morte da
Infortunio, Inabilità temporanea da infortunio e Rimborso spese mediche da infortunioͿ, la copertura cessa al raggiungimento del 75esimo anno di età.
In caso di raggiungimento dell'età di cui sopra durante l'annualità in corso, la copertura assicurativa rimarrà comunque attiva sino alla prima scadenza annuale.
4.
Dichiaro di aderire alle garanzie assicurative di cui al presente Modulo di Adesione e di aver ricevuto tutta la documentazione pre‐contrattuale e contrattuale prevista dalla
normativa vigente;
5. Resta inteso che l'operatività delle prestazioni è subordinata all'effettivo pagamento della quota di adesione, nell'ammontare stabilito e soprariportato;
6. Prendo atto che l'operatività della garanzia decorre dalle ore 24:00 dal giorno indicato nel Modulo di Adesione;
7.
Resta inteso che la copertura assicurativa ha durata annuale più eventuale rateo e si intende tacitamente prorogata per un anno alla sua scadenza e così per le scadenze annuali successive, salvo disdetta.
Tabella esplicativa evoluzione premio garanzia invalidità totale permanente da malattia
Invalidità totale permanente da malattia
ETA' ASSICURATO ALLA SCADENZA ANNUALE
Fasce di età Tassi imponibili
da 0 fino a 25 anni
1,600‰
da 26 fino a 35 anni
1,750‰
2,200‰
da 36 fino a 40 anni
da 41 fino a 45 anni
2,400‰
da 46 fino a 50 anni
2,850‰
da 51 fino a 55 anni
3,400‰
da 56 fino a 60 anni
3,900‰
da 61 fino a 65 anni
4,300‰
Il premio viene determinato moltiplicando il tasso relativo alla fascia di età corrispondente dell'Assicurato alla somma assicurata prescelta Tabella esplicativa evoluzione premio garanzia Indennità da ricovero per Infortunio e Malattia Diaria da convalescenza
ETA' ASSICURATO Indennità da ricovero per Infortunio e ALLA SCADENZA ANNUALE
Malattia ‐ Diaria da convalescenza
Fasce di età
Premio in Euro
da 0 fino a 35 anni
da 36 fino a 40 anni
da 41 fino a 45 anni
da 46 fino a 50 anni
da 51 fino a 55 anni
da 56 fino a 60 anni
da 61 fino a 65 anni
1,50
1,60
2,20
2,70
3,10
3,70
4,00
Il premio viene determinato moltiplicando il premio relativo alla fascia di età corrispondente dell'Assicurato alla diaria prescelta
2
DICHIARAZIONE SULLO STATO DI SALUTE
Forma singola
Con riferimento agli articoli 1892, 1893 e 1894 del codice civile, l'Assicurato dichiara che:
1. Non è affetto da alcolismo, tossicodipendenza.
2. Non è affetto da malattie, malformazioni o difetti congeniti.
3. Non ha in corso pensioni o domande per invalidità.
4. Negli ultimi tre anni è stato coinvolto in sinistri relativi ai rischi assicurati.
5. Negli ultimi tre anni non ha avuto polizze annullate per sinistro per gli stessi rischi.
SI
NO
Formula Nucleo
Con riferimento agli articoli 1892, 1893 e 1894 del codice civile, l'Aderente dichiara di essere a conoscenza che gli assicurati:
1. Non sono affetti da alcolismo, tossicodipendenza.
2. Non sono affetti da malattie, malformazioni o difetti congeniti.
3. Non hanno in corso pensioni o domande per invalidità.
SI
4. Negli ultimi tre anni sono stati coinvolti in sinistri relativi ai rischi assicurati.
5. Negli ultimi tre anni non hanno avuto polizze annullate per sinistro per gli stessi rischi.
NO
In caso di acquisto delle garanzie IP da malattia e Indennità da ricovero per Infortuni e Malattia ‐ Diaria da convalescenza, l'Assicurato dichiara altresì:
a. Non ha subito ricoveri negli ultimi 5 anni non dovuti a: parto, appendicectomie, tonsilliti, adenoidi, faringiti, broncopolmoniti, ernie, emorroidi, congiuntiviti,
febbri influenzali, malattie esantematiche (morbillo, varicella, ecc.)
b. Non è titolare di una pensione per invalidità permanente da infortunio o malattia. c. Non ha subito accertamenti diagnostici con esito positivo, trattamenti
curativi, interventi chirurgici o ricoveri in istituti di cura per una o più delle seguenti
malattie
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Vasculopatia cerebrale
Malattie del sistema nervoso centrale o periferico
Asma o enfisema polmonare
Infarto, coronaropatie, valvulopatia, angina pectoris
Ipertensione arteriosa
Steatosi epatica o cirrosi
Epatite virale
Ulcera gastrica
Colite ulcerosa, morbo di Crohn
Nefriti
Diabete e sue complicazioni
Malattie del sistema endocrino
Malattie del sangue (es. emofilia)
Malattie del connettivo (es. periartrite nodosa, lupus erimatoso)
Neoplasie in genere
Artrite reumatoide
Immunodeficenza acquisita (HIV)
L'Assicurato/i è consapevole che, ai fini della corretta esecuzione del contratto, le dichiarazioni rese debbano essere assolutamente
veritiere e complete, ai sensi degli artt. 1892 e 1893 del Cod. Civ., in caso contrario il sinistro non è indennizzabile.
L'Assicurato inoltre:
a) Riconosce che le dichiarazioni richieste sono elementi fondamentali e necessari per l'assunzione del rischio da parte della Società;
b) Si impegna a fornire, a richiesta della Società o di chi per essa, ulteriori notizie e/o documentazioni cliniche e a collaborare al fine di
consentire le indagini necessarie all'accertamento del sinistro, nonché ad autorizzare il proprio medico curante a fornire tutte le informazioni che
si ritengano indispensabili alla gestione del sinistro
Risponde ai requisiti di assicurabilità previsti
SI
3
FIRMA ADERENTE/ASSICURATO