Press Accreditation Form - Maratona dles Dolomites

PRESS ACCREDITATION - ACCREDITO STAMPA
31. MARATONA DLES DOLOMITES - ENEL
July 02nd 2017 – 02 luglio 2017
PERSONAL DETAILS (ALL FIELDS MUST BE FILLED IN)
DATI PERSONALI (TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI)
Family Name
Cognome
Given Name
Nome
Date of birth (dd/mm/yyyy)
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
City of birth
Luogo di nascita
Country of birth
Nazione di nascita
Nationality
Nazionalità
Gender
Sesso
M
Function / Funzione

Journalist
Giornalista

Photographer
Fotografo

Other
Altro: ……………….
National press card number
Numero tessera stampa nazionale
Fax number
Numero di fax
E-mail address
Indirizzo posta elettronica
Phone number
Numero di telefono
Mobile phone
cellulare
MEDIA ORGANIZATION DETAILS / DATI ORGANIZZAZIONE STAMPA

Press Agency
Agenzia di stampa

Photo Agency
Agenzia Fotografica

Daily newspaper
Quotidiano

Magazine
Periodico

TV
Televisione

Radio
Radio

Website
Internet

Freelance
Freelance
Media Organization name
Nome dell’Organizzazione Stampa - Radiotelevisiva
Postal Address of the Organization
Indirizzo e numero civico dell’Organizzazione
Postcode and City
Codice Postale e città
Country
Nazione
Website address
Indirizzo web
Fax number
Numero di fax
Contact person (Family and Given name) in the Organization
Cognome e nome di un rappresentante dell’Organizzazione
Phone number
Numero di telefono
E-mail address
Indirizzo e-mail
Mobile phone
cellulare
F
MEDIA RELEASE / RASSEGNA STAMPA 2016
Have you been accredited to the Maratona dles Dolomites – Enel last year (03.07.2016):
Si è accreditato alla Maratona dles Dolomites – Enel l’anno scorso (03.07.2016)
Yes/Si

No/ No

If YES, we kindly ask you to send to [email protected] your media release related to the Maratona 2016 in order that your
press accreditation request for 2017 can be evaluated by the organization.
Se SÌ, Le chiediamo gentilmente di inviare ad [email protected] il Suo articolo/servizio che è uscito relativo alla Maratona
2016 affinché la Sua richiesta d’accredito per il 2017 possa essere valutata dall’organizzazione.
RACE INSCRIPTION / PARTECIPAZIONE ALLA GARA
th
For the race participation we kindly ask to fill out the race registration form and send it back within June 13 2017.
International participants must be in possession of a private accident insurance, general third party liability insurance, a
medical certificate (a copy of the medical certificate must be handed over at the pick up of the starting number) of
physical eligibility according to the Italian D.M.V. 18/02/1982 and being in the psycho-physical conditions to take part in long
distance cycling races or being in possession of a cycling license 2017 released from the national cycling federation
recognized by the UCI. Italian participants must be in possession of a cycling licence 2017.
Per la partecipazione alla gara preghiamo di compilare l’apposito modulo d’iscrizione e di rispedircelo entro il 13.06.2017.
Ricordiamo che per l’ammissione alla gara è necessario essere tesserati per il 2017 presso una società ciclistica affiliata alla
FCI o Enti di Promozione Sportiva che hanno sottoscritto la convenzione con la FCI.
PRESS CONFERENCE / CONFERENZA STAMPA
st
The press conference will take place on Saturday 01 of July 2017. Further information will follow in June.
La conferenza stampa avrà luogo sabato, 01 luglio 2017. Maggiori informazioni seguiranno a giugno.
I confirm my presence:
Confermo la mia presenza:
Yes/Si

No/No

Family name and Given name of the partner
Cognome e nome dell’eventuale accompagnatore _________________________________________________________
PRESS RELEASE / MATERIALE STAMPA


I would like to receive photos and press releases (USB flash drive available as from 3 p.m.).
Information and photos also available on the Internet www.maratona.it
Desidero ricevere foto e comunicati stampa (chiavetta USB con foto dalle ore 15.00)
Informazioni e foto saranno presenti sulle pagine Internet www.maratona.it

I would like to receive video clips in HD on a USB flash drive (available as from 4.30 p.m.)
Desidero ricevere video clips in alta definizione su chiavetta USB (dalle ore 16.30)
Signature / Firma _______________________________________________________
Please return the signed form to the Press Office Maratona dles Dolomites - Enel
by fax +39 0471/839915 or e-mail to: [email protected]
Prego spedire i moduli compilati e firmati all’Ufficio Stampa Maratona dles Dolomites - Enel
via fax 0471/839915 oppure e-mail a: [email protected]
31. Maratona dles Dolomites – Enel: 02.07.2017
RACE PARTECIPATION FOR JOURNALISTS - REGISTRATION FORM
PARTECIPAZIONE GARA GIORNALISTI - MODULO D'ISCRIZIONE
The registration to the race is just possible if requested within 13.06.2017.
First starting grid for those who return the registration form within 01.05.2017
for registration forms returned afterwards only the second starting grid is available.
L’iscrizione alla gara é soltanto possibile se richiesta entro il 13.06.2017.
Prima griglia assicurata per coloro che spediscono il modulo d’iscrizione entro il 01.05.2017;
per i moduli d’iscrizioni pervenuti dopo tale data verrà assegnata la seconda griglia.
Name and Surname
Cognome e Nome _________________________________________________________
Address/Indirizzo _________________________________________________________
Zip Code
City
Nation
CAP ____________ Città _____________________________ Naz. _________________
Birth date (dd/mm/yyyy)
Nationality
nato/a il (gg/mm/aaaa _______/_______/_______
Nazionalità ______________________
e-mail ____________________________ Mobile/Cellulare ________________________
Gender/
Sesso

Jersey size men/
Taglia maglia uomo
XS
S
M
L
Gender/
Sesso

Jersey size women/
Taglia maglia donna
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
XXXXL
See size chart at following link/Vedasi tabella taglie al link http://www.maratona.it/en/sizechar
………………………………………………………………………………..………………..
(Only Italian participants):
Società _________________________________________________________________
Nr. Tessera 2017 _____________ Ente ______________ Codice Società _____________
Tipo tessera:
[ ]Ciclosportiva
[ ]Cicloamatore
………………………………………………………………………………….……………..
The participant declares having read and unconditionally accepted the rules of the Maratona dles Dolomites - Enel 2017 published on the
website www.maratona.it and declares being in possession of private accident insurance, general third party liability insurance, a medical
certificate of physical eligibility according to the Italian D.M.V. 18/02/1982 and being in the psycho-physical conditions to take part in long
distance cycling races or being in possession of a cycling license 2017 released from the national cycling federation recognized by the UCI.
For incidents during the race the organising committee will not take upon the liability.
Further the undersigned declares not to have a license as professional or Elite with a Professional or a Continental contract in 2017 or in the
last 4 years (2013 – 2016) (in case of male cyclists). For females the same rule applies but it is limited to 2017 and the last 2 years (2015 –
2016). Cyclists (male and females) with an Elite license without contract in 2017 or in the last 2 years (2015 – 2016) are not admitted to the
race. U23 athletes can participate if they are not in the temporal conditions which do not allow the enrolment as amateurs cyclist: for the 2
years following the last membership in the category; U23 athletes with an only year of membership in the category: for 1 year following the
last membership in the category.
A copy of the medical certificate (or a copy of a cycling license 2017 released from the national cycling federation recognized by the
UCI) must be handed over at the pick up of the starting number. The medical certificate must not be dated more than one year prior to
the date of the event.
Sottoscrivendo il modulo d’iscrizione il concorrente dichiara di aver attentamente preso visione ed incondizionatamente accettato il
regolamento della Maratona dles Dolomites – Enel 2017 pubblicato sul sito www.maratona.it e dichiara di essere in possesso dell’attestato
medico secondo il D.M. del 18/02/82, di essere in possesso di regolare tessera e di un’assicurazione per responsabilità civile verso terzi. Il
partecipante esprime il consenso dell’utilizzo delle sue immagini e dei suoi dati, giusto il disposto della legge sulla Privacy n.196 del 2003.
 Signature/Firma _________________________________________________________
Please return the signed form to the Press Office Maratona dles Dolomites - Enel
by fax +39 0471/839915 or e-mail to: [email protected]
Prego spedire i moduli compilati e firmati all’Ufficio Stampa Maratona dles Dolomites - Enel
via fax 0471/839915 oppure e-mail a: [email protected]