Caso clinico dal NEJM

Caso clinico dal NEJM
Case 6-2009, a cura di Angelo Micozzi
Ricovero
Una donna di 37 anni viene ricoverata
nel dipartimento di emergenza, a causa di
una crisi epilettica.
Quattro mesi prima ha avuto episodi di
vertigini, associate a nausea e vomito, le
quali duravano diverse ore e insorgevano
molte volte, durante la settimana.
In precedenza
Valutata in un altro ospedale, venne prescritta,
a suo tempo, la meclizina (anti-istaminico usato
come anti-emetico), senza grandi risultati, visto
che nei tre mesi successivi tali episodi sono
gradualmente aggravati dalla concomitanza di
altri sintomi:
tinnitus, ipoacusia, sensazione di pienezza
nell’orecchio dx e difficoltà nella
deambulazione.
Evoluzione
Alla visita ORL non è risultato nulla di patologico ed è
stata posta diagnosi di “idrope endolinfatica”, con la
raccomandazione di seguire una dieta povera di sodio.
Dopo tale visita, (siamo a 5 settimane dal ricovero
odierno) una TAC del massiccio facciale rivela un
modesto ispessimento dei seni mascellari, con lievi
segni infiammatori nei seni etmoidali.
Viene prescritto triamterene (diuretico a ritenzione di
potassio) e idroclorotiazide, con un beneficio solo
parziale.
RMN un mese prima del ricovero
A un mese dalla ammissione una RMN
cerebrale segnala un focus iperintenso di 2 mm
nel canale auricolare interno destro,
compatibile con uno schwannoma
intracanalicolare.
Numerosi foci iperintensi nella sostanza bianca
frontale e nella corteccia sub insulare,
bilateralmente, caratteristici di una gliosi
aspecifica.
Infine…
A circa due settimane dal ricovero, la
signora si sveglia una mattina con una
debolezza muscolare nel lato destro del
viso, ripetutosi pochi giorni dopo.
La mattina del ricovero è stata trovata
dalla figlia su una poltrona, senza
coscienza, con scosse alle estremità e bava
alla bocca.
In ospedale
All’arrivo in ospedale, con l’ambulanza, la paziente è
cosciente e ricorda solo un disturbo dell’equilibrio.
Alla visita è agitata, confusa e impaurita. La
temperatura è di 37,1 °C, pressione 114/78 e Fc 122/
minuto, con 22 atti respiratori/minuto e saturazione di
ossigeno 97%. È in grado di eseguire comandi semplici,
ma l’eloquio è alterato.
Si evidenzia una debolezza muscolare del viso, nel lato
destro e una iper-reflessia tendinea, con spasmo e
mioclono evidente, sempre a destra.
Esami diagnostici
Esami ematochimici di primo livello nella norma
(glucosio, elettroliti, fegato e funzione renale).
All’elettrocardiogramma una tachicardia sinusale.
Somministrazione intravenosa di lorazepam e
fenitoina.
TAC cerebrale con mezzo di contrasto: assenza di
emorragia intraparenchimale. Subito dopo la TAC
accusa un dolore all’anca sinistra, per il quale si
somministra morfina solfato.
La madre adottiva
La madre della signora riferisce che la figlia,
recentemente, si lamentava di cefalea, dolore
all’orecchio, dolore all’anca sinistra e appetito molto
scarso.
Ha avuto una storia di convulsioni febbrili, da bambina
(peraltro nativa dell’Alaska e adottata).
Sei anni or sono una frattura traumatica dell’anca
sinistra, per la quale ha dovuto subire una intervento di
protesi tre anni dopo, a causa di osteonecrosi.
E poi…
Altri particolari: tonsillectomia, conizzazione
del collo dell’utero, tagli cesarei, con figli in
salute.
Amenorrea da 18 mesi, vive da sola con le tre
figlie, lavorando nel commercio.
HIV negativa, beve alcool, fuma sigarette e non
usa droghe. Riferisce allergia a codeina e
penicillina. Attualmente assume: meclizina,
triamterene e idroclorotiazide.
Esame obiettivo
Dapprima assonnata, poi agitata, belligerante e non
collaborativa, con alternanza di umore, non orientata
nello spazio e nel tempo.
Scarsa la dentizione, addome modicamente teso,
eloquio fluente, asimmetria dei muscoli facciali, con
debolezza del lato destro, lieve disartria
Iperreflessia di braccia e gambe, postura alterata e
anche la deambulazione (cammina sulle dita, a piccoli
passi).
Arrivati a questo punto…
Fenitoina,
Magnesio,
Acyclovir,
folati, tiamina,
nicotina transdermica,
dalteparina, lorazepam, morfina solfato.
Manca ancora la diagnosi
Al terzo giorno di ricovero la visita uno psichiatra:
assonnata, confusa, non orientata nel tempo e nello spazio,
scarsa memoria, facilmente distratta, eloquio lento, pensiero
tangenziale.
A questo punto compare una proteina C reattiva alterata 23
mg/l (<8), ma con VES nella norma e EEG normale.
Al quarto giorno di ricovero, la paziente migliora
nettamente lo stato mentale, ma permane debolezza dei
muscoli facciali di destra, ipereflessia e ipertono muscolare
alle estremità. Test-tubercolina negativo. L’esame citologico
della puntura lombare evidenzia un aumento dei linfociti,
peraltro maturi.
Radiologia
Alla RMN compaiono lesioni multifocali estese, iperintense,
che coinvolgono le leptomeningi e l’ependima, l’ippocampo,
ambedue i nervi ottici, il chiasma ottico, il peduncolo
ipofisario e il canale uditivo interno destro. Iperintensità
anche nei lobi temporali.
Una nuova RMN, eseguita al settimo giorno di ricovero,
mostra dei noduli iperintensi, che coinvolgono la colonna
cervicale e il cono midollare. La TAC evidenzia una
linfadenopatia ilare e mediastinica, con lieve aumento della
trama bronchiale, linfonodi mesenterici e retro peritoneali
in addome.
Finalmente…
Una biopsia transbronchiale, eseguita al dodicesimo
giorno, rivela una “fibrosi interstiziale aspecifica”, ma la
biopsia dei linfonodi mediastinici mostra numerosi
granulomi, che occupano gran parte del volume delle
ghiandole (A).
Tre granulomi sono circondati da collagene denso (B).
Una grossolana calcificazione concentrica, denominata
corpo di Schaumann, peraltro frequente nella
sarcoidosi, ha completamente sostituito un granuloma
(B, riquadro)
Altro..
Nella norma il risultato della biopsia su
dura madre e tessuto cerebrale corticale.
Gli ANA sono positivi 1/320 con aspetto
punteggiato.
A questo punto si sospendono acyclovir e
dalteparina.
1° ipotesi diagnostica
La donna ha avuto manifest azioni
neurologiche, quali vertigini, nausea, debolezza
muscolare facciale, sindrome piramidale
bilaterale e convulsioni, per circa 4 mesi.
Tali disturbi orienterebbero verso una
patologia multifocale del sistema nervoso, con
una disfunzione endocrina caratterizzata da
amenorrea.
2° ipotesi
Metastasi tumorali, a partenza mammaria,
polmonare o gastrointestinale, oppure da
melanoma o linfoma, tutti in grado di
determinare lesioni secondarie a livello delle
meningi.
Tutto questo è smentito da TAC e RMN, così
come dall’esame del fluido cerebrospinale, per
puntura lombare e dagli esami citologici.
3° ipotesi
Tubercolosi, la quale mostra un notevole tropismo per
le leptomeningi della base cerebrale e per i nervi
craniali.
Anche tale ipotesi è smentita dall’esame del liquor, che
non rivela bacilli tubercolari.
E, comunque, non si evidenziano lesioni attive a livello
polmonare, a conferma della negatività della
tubercolina.
4° ipotesi
Neurosifilide, che potrebbe causare
infiammazione delle leptomeningi e
neuropatie craniali multiple, insieme a
vasculite, convulsioni e idrocefalo.
Tale diagnosi è smentita dalla VDRL,
comunque eseguita.
5° ipotesi
Neuroborreliosi, la quale, analogamente alla
sifilide, potrebbe indurre meningite ed
encefalomielite.
Le manifestazioni neurologiche compaiono nel
15% dei casi di malattia di Lyme, includendo
neuropatie, radicolopatie e meningite
linfocitaria.
Anche in questo caso, risultano negativi gli
anticorpi anti-borrelia e la PCR.
6° ipotesi
Granulomatosi di Wegener, la quale
colpisce le vie aeree e i reni.
Questi organi risultano nella norma,
così come gli anticor pi antineutrofili.
7° ipotesi
Lupus sistemico, confortato dal test ANA positivo con
titolo 1/320.
Il coinvolgimento delle leptomeningi e la mielopatia
possono essere considerate nell’ambito del lupus, le cui
manifestazioni neurologiche, presenti nel 24% dei casi,
includono:
attacco ischemico transitorio, convulsioni, psicosi,
disturbi cognitivi e delirio.
8° ipotesi
Coinvolgimento neurologico, in corso di sarcoidosi,
che potrebbe essere dimostrato dalla linfadenopatia
ilare, la quale, peraltro, si accompagna, di solito, a
lesioni granulomatose cutanee e oculari.
Nella neurosarcoidosi si possono verificare neuropatie
craniali, con lesioni delle meningi e del midollo,
insieme alla evidenza delle lesioni cerebrali in ambito
radiologico (TAC e RMN). Il coinvolgimento della
ipofisi giustifica anche la amenorrea.
Diagnosi
La diagnosi di neurosarcoidosi è
confermata dall’esame microscopico
delle biopsie mediastiniche…
…anche se quelle cerebrali e delle
meningi risultano nella norma.
Discussione omeopatica
Orientandoci verso il passato, troviamo che la
combinazione tra memoria e realtà patologica offre un
indissolubile patrimonio patogenetico, tale da
concentrare il privilegio ideativo nei luoghi del ricordo.
Cosa è stato?
Direbbe Bachelard: nella rêverie che immagina ricordando,
il nostro passato ritrova sostanza…le ore in cui non capitava
nulla ritornano.
la rêverie tubercolinica
Straordinaria sintesi di un modello definito, ossia:
comprendere la malattia attuale, mediante la rêverie.
Che, per noi, significa identificare nel passato il movente
patologico.
Quale passato? Non certo quello indefinito, bensì un
ricordo indelebile, impresso nella memoria radiologica.
Leggere una lastra del torace ha il sapore della rêverie, la cui
circostanza calcifica mette in evidenza il ruolo primigenio
della tubercolosi…da molti omeopati definito come terreno
tubercolinico.
I coniugi Curie
Scrive Henry Bosco, nel Giardino di Giacinto: a fianco
del pesante passato della mia vera esistenza, sottomesso alle
fatalità della materia, mi ero creato un passato in accordo
con i miei destini intimi. Ritornando alla vita, mi orientavo
verso le ingenue delizie di questa memoria irreale.
Non c’è molto da fugare…tutto è scritto o, meglio,
impresso nella storia del nostro passato, rivelata dai
coniugi Curie: calcificazioni ilari e linfoadenopatie.
Niente altro, a testimonianza della non complicata
patogenesi di molte malattie a genesi autoimmune.
Petroleum consapevole
L’obiettivo diagnostico, rivolto alla patogenesi
tubercolare, permette la scelta di un farmaco, che sia il
più possibile omeopatico alla ipotesi autoimmune della
neurosarcoidosi.
Affidare alla storia radiologica delle calcificazioni ilari il
presupposto decisionale farmacologico consente una
scelta consapevole: la sostanza che, a dosi tossiche e
anche in condizioni di sperimentazione pura, è in
grado di produrre granulomi, è il petrolio.
Modello psorico
Il rapporto tra tubercolosi e sarcoidosi è molto stretto e
sembra inversamente proporzionale. La mancata
individuazione dell’agente causale, in contrasto con gli
aspetti immunologici della malattia, ha spesso
allontanato i ricercatori dalla ipotesi infettiva.
D’altra parte, pur con l’uso di strumenti di indagine
molto raffinati, quali ad esempio la PCR (polymerase
chain reaction), l’intenzione di trovare un agente
patogeno non necessariamente coincide con l’ipotesi
autoimmune della malattia.
L’ipotesi autoimmune
Presuppone un modello di studio, in cui l’innesco
infettivo assume il ruolo di un semplice “predatore”.
Né potrebbe essere diversamente, se ammettiamo che la
sarcoidosi, proprio per la presenza di granulomi, è
fortemente condizionata dal mantenimento della
risposta immunitaria.
L’agente infettivo, dunque, rappresenta l’occasione per
promuovere l’attività linfo-monocitaria, da cui dipende
la formazione di granulomi, ma non è più necessario,
quando tale attività si è ormai consolidata.
Mycobacterium spp.
Il ruolo dei mycobatteri nella patogenesi della
sarcoidosi è oggetto di studio da molti anni.
Una meta-analisi recente conferma l’ipotesi di un
innesco infettivo tubercolare.
Sono stati addirittura identificati gli antigeni
tubercolari responsabili della risposta Th1 nella
sarcoidosi.
Uno di questi, denominato 85°, sembra svolgere un
ruolo fondamentale.
E il propionibacterium acnes?
Alcuni autori hanno proposto un altro agente
infettivo nella possibile etio-patogenesi della
sarcoidosi, ossia il propionibacterium acnes.
Questo batterio sembra avere una funzione più
marginale, rispetto al mycobacterium,
risultando un commensale, piuttosto che un
agente causale.
Sintomi della donna
agitazione, confusione, paura;
cefalea, vertigini, disorientamento spazio-temporale;
tinnitus, ipoacusia, sensazione di pienezza orecchio
destro, dolore all’orecchio;
nausea, vomito, inappetenza;
dolore anca sinistra, difficoltà nella deambulazione;
convulsioni, mioclono.
Petrolio in analogia mentale
7
Forte tendenza ad impaurirsi; si scuote violentemente a
causa della paura per ogni piccolezza.
15 È fortemente irritabile; ogni cosa ha un effetto
sgradevole e cupo su di lui; lui non riusciva a tranquillizzarsi
per ciò che prima gli sembrava di poco conto, e con ogni
buona volontà non riusciva a rallegrarsi.
17 Si irrita per tutto, anche per le piccolezze, e si rifiuta di
rispondere.
20 È molto corrucciato e litigioso; si inalbera facilmente.
Vertigini e confusione
27 Per tutto il giorno è in uno stato di semicoscienza,
come se fosse vivo soltanto a metà.
29 È molto smemorato e non incline a pensare.
37 Vertigini quando si piega e quando si alza da una
posizione seduta.
38 Vertigini, che sembrano localizzate nell’occipite,
come se dovesse cadere in avanti, soprattutto quando
gli occhi si muovono dal basso verso l’alto.
Cefalea
44 Progressiva comparsa del mal di
testa, tutte le mattine.
49 Pressione nell’occipite.
68 Dolori afferranti alla testa (dopo 2
giorni).
69 Afferrare nell’occipite.
Orecchio
150 Dolore irrigidente nell’orecchio destro (dopo 16 giorni).
153 Tirare fortemente doloroso, che sembra causato da una slogatura
nei muscoli, dal processo mastoideo fino allo sterno, ad entrambi i
lati del collo, ogni 5 minuti avverte una lacerazione (dopo 11 giorni)
(Foisac.).
163 Riduzione dell’udito (dopo 5 giorni).
164 Perdita dell’udito nell’orecchio destro, nel quale il dolore si
muoveva dolorosamente dall’occhio (dopo 38 giorni).
168 Brusio del vento davanti alle orecchie, che riduce l’udito.
170 Crocchiare nell’orecchio, di quando in quando (dopo 28 giorni).
Nausea
268 Niente fame, nè sete.
305 Nausea e mollezza, per tutto il giorno (dopo 6, 10
giorni).
306 Per tutto il giorno la nausea è talmente intensa,
che a volte le rende difficoltosa la respirazione, senza
vomito.
307 Nausea, per tutto il giorno, con mancanza di
appetito, sapore acidulo in bocca, e lingua asciutta e
biancastra.
Altro
585 Pressione nell’anca, quando è seduto.
586 Dolore tirante e fugace nell’articolazione sinistra
dell’anca sx (dopo 7 giorni).
679 Sussulti, nel sonno pomeridiano e notturno.
680 Sussulti negli arti, di giorno (dopo 7 giorni).
696 Intensa pesantezza delle gambe; lei barcollava
camminando.