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A PIEDI PER BIBIONE 01 MAGGIO 2017 cell. 338 1600953 fax 0431 439824 MODULO ISCRIZIONE GRUPPI E SINGOLI PER MAIL MAIL: [email protected] (tesserati e non tesserati) SOCIETA' ………………….……………… CITTA '………………...………… RESPONSABILE ………………………………………….. (in stampatello) (in stampatello) INDIRIZZO …….……...………………..…………………………………..……………………………………………………………… (in stampatello) MAIL …………………………………………………………………………………………TELEFONO ………………………………… (in stampatello) N° COGNOME E NOME N. TESSERA N° BIGLIETTO CONSEGNATO a cura del G. M. BIBIONE DATA DI NASCITA per i non tesserati 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Biglietti Tesserati € 2,50 X Biglietti non tesserati € 3,00 X TOTALE N° N° =€ =€ TOT € Dichiaro di aver preso visione e accetto le norme ed il regolamento organico delle manifestazioni F.I.A.S.P e IVV presente sui luoghi delle manifestazioni. N:B: firma …………………………………………………. La data di nascita è obbligatoria per i non tesserati fiasp è compito del responsabile del gruppo controllare che ogni iscritto compili il proprio cartellino N.B. Lo spazio turchese va compilato dai gruppi