delega uscita scuola - Istituto Canossiano Villafranca

SCUOLA PRIMARIA PARITARIA D.M. 16.02.2001
“ISTITUTO CANOSSIANO”
Via Messedaglia, 146 – Villafranca
Tel. 045 6337121 - Fax. 045/7975113
e-mail: [email protected] [email protected]
Sito: www.canossianevilla.it
Da consegnare entro il 16/09/2013 in segreteria anche per e-mail
DELEGA DEI GENITORI PER ACCOMPAGNATORI USCITA ALUNNI DALLA SCUOLA
(non serve allegare documento del delegato)
Io sottoscritto …………………………………………………………………………
genitore di…………………………………………………....Classe…………………
DELEGO al ritiro di mio figlio/a
Il/la signor/a……………………………………………………………………………
nato/a …………………………il………… e residente in……………………………
via………………………………….n°………………………………………….
o Parente (indicare il grado di parentela nonno/a, zio/a ecc.)…………………………….
o Non parente (indicare baby-sitter, amico/a ecc)
*****
Il/la signor/a……………………………………………………………………………
nato/a …………………………il………… e residente in……………………………
via………………………………….n°………………………………………….
o Parente (indicare il grado di parentela nonno/a, zio/a ecc.)……………………………
o Non parente (indicare baby-sitter, amico/a ecc)
*****
Il/la signor/a……………………………………………………………………………
nato/a …………………………il………… e residente in……………………………
via………………………………….n°………………………………………….
o Parente (indicare il grado di parentela nonno/a, zio/a ecc.)……………………………
o Non parente (indicare baby-sitter, amico/a ecc)
*****
Il/la signor/a……………………………………………………………………………
nato/a …………………………il………… e residente in……………………………
via………………………………….n°………………………………………….
o Parente (indicare il grado di parentela nonno/a, zio/a ecc.)……………………………
o Non parente (indicare baby-sitter, amico/a ecc)
*****
Data………………………
Il genitore……………………………………